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特殊慢性病门诊就诊审批表

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昆明市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊就诊

审批表

注：1、本表一式一份

2、所选医院：是两特病患者今后门诊就医医院，只能在全市的定点医院中选择

两家医院。

昆明市医疗保险中心制

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