肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识(2014版)

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中国抗癌协会肝癌专业委员会【摘要】随着肝脏外科技术的成熟，围手术期管理的
重要性也日益彰显。大量的研究结果表明：肝切除术后过度炎症反应是导致各种并发症的重要原因，严重时可能危及患者生命。为此，中国抗癌协会肝癌专业委员会多次组织国内肝胆外科、麻醉科和重症医学领域的专家经过广泛和深入地研讨，在综合国内外相关领域的最新研究进展和专家经验的基础上制订了《肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识（２０１４版）》。本共识涵盖了肝切除术围手术期过度炎症反应的发生、危害、评估方法和处理原则等方面内容，供临床医师参考，希望能有助于减少肝切除术后并发症的发生，促进患者康复。ｅｖａｌｕａｔｉｏｎａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｐｒｉｎｃｉｐｌｅｏｆｔｈｅｅｘｃｅｓｓｉｖｅｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅｉｎｔｈｅｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｅｒｉｏｄｏｆｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ，ｗｉｔｈｔｈｅａｉｍｔｏｒｅｄｕｃｅｔｈｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｆｔｅｒｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙａｎｄｐｒｏｍｏｔｅｔｈｅｒｅｃｏｖｅｒｙｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓ．
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３９７５２．２０１４．１０．００１基金项目：国家科技部科技支撑计划项目（２０１２ＢＡＩ０６Ｂ０１）；国家自然科学基金重点项目（８１０３００３８）通信作者：樊嘉，２０００３２上海，复旦大学附属中山医院Байду номын сангаас肿瘤外科，Ｅｍａｉｌ：ｆａｎ．ｊｉａ＠ｚｓ－ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎ；董家鸿，１００８５３北京，解放军总医院肝胆外科医院全军肝胆外科研究所，Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎｇｊｈ３０１＠１６３．ｃｏｍ
前必要的保肝支持措施非常重要。（４）其他：术前准备包括心理疏导，心肺功能锻炼，纠正内环境紊乱、贫血和低蛋白血症，控制及治
１９］疗基础疾病等［。
。（１）肝衰竭：肝切除术后剩
余肝组织量的不足可导致肝功能不全，而过度炎症
９］反应可进一步加重肝损伤［。一旦发生术后肝衰
【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ；Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｅｒｉｏｄ；
Ｅｘｃｅｓｓｉｖｅｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅ；Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ
２．２．２术中管理：（１）麻醉：良好的麻醉管理是术后康复的重要前提和保障。对于术前肝功能指标基本正常，尤其是凝血功能正常（国际标准化比值＜１．２），拟行小范围肝切除且预期出血量＜８００ｍＬ的手术患者，可选择全身麻醉复合连续硬膜外麻醉１０胸椎间隙选择穿刺置入硬膜外导技术，于第７～管；而对于术前存在凝血功能异常或血小板计数＜
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中华消化外科杂志２０１４年１０月第１３卷第１０期ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１４，Ｖｏｌ．１３，Ｎｏ．１０
细胞因子、趋化因子、中性粒细胞和巨噬细胞导致机体处于促炎状态，引起局部和全身炎症反应。围手术期炎症反应损伤血管内皮细胞并造成血管内皮功能紊乱，导致凝血机制失调及局部组织低灌注，加剧微循环障碍，从而引起大循环及微循环低灌注相关的术后并发症，并进一步加重全身炎症反应。这一病理过程如果得不到有效控制，最终可能发生器官衰竭等严重并发症
肝切除术是治疗肝脏良恶性肿瘤、肝胆管结石病、肝寄生虫病和肝外伤等疾病的首选方法，其术后并发症发生率和病死率分别为２３．４％～４０．０％和
１－４］１．６％～７．５％［。有研究结果表明：过度炎症反５］应与多种外科并发症有着密切的相关性［。
肝切除术后的过度炎症反应是指肝切除术后出现的肝脏局部和全身多器官的严重炎症应激性损害，是一种可能诱发肝、肺和肾等多器官功能不全，甚至器官衰竭的炎症状态。通过系统优化肝脏疾病外科治疗的全过程，减轻肝切除手术造成的全身、局部和心理创伤效应，从而有效控制过度炎症反应及其不良后果，实现病灶清除、肝脏保护和损伤控制３个核心外科要素的精确平衡，是现代精准
症反应导致的肝切除术后并发症，中国抗癌协会肝癌专业委员会多次组织国内肝胆外科、麻醉科和重症医学专业的专家在充分研讨的基础上制订了《肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识（２０１４版）》，以下简称共识。本共识具备以下３个特点：（１）仅针对肝切除术后过度炎症反应病理生理过程的调控进行讨论并提出建议。（２）涉及术前评估、手术技术和麻醉管理、术后监护复苏等诸多专业问题，综合了多学科专家意见。（３）因本领域循证医学研究非常缺乏，目前仅能提供经广泛征询的专家意见，进一步的证据等级和推荐等级，将在今后的临床实践和研究中完善。１肝切除术后过度炎症反应与器官功能损害肝切除术的多种损伤因素如手术创伤、输血、麻醉、疼痛、感染和焦虑等可引起促炎因子过度释放，
６－７］肝脏外科的核心理念［。为了有效控制过度炎
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｏｆｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｍａｎａｇｅ
ｍｅｎｔｈａｓｂｅｅｎｒｅｃｏｇｎｉｚｅｄａｓｔｈｅｍａｔｕｒｅｏｆｔｈｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅｏｆｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ．Ｍｏｕｎｔｅｄｒｅｓｕｌｔｓｏｆｒｅｓｅａｒｃｈｅｓｓｈｏｗｔｈａｔｅｘｃｅｓｓｉｖｅｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅａｆｔｅｒｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｉｓａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｆａｃｔｏｒｃａｕｓｉｎｇｄｉｆｆｅｒｅｎｔｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ａｎｄｉｔｅｖｅｎｃａｎｔｈｒｅａｔｅｎｔｈｅｌｉｆｅｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｂａｓｅｄｏｎｔｈｏｒｏｕｇｈｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎｓｏｆｅｘｐｅｒｔｓｆｒｏｍｔｈｅｆｉｅｌｄｓｏｆｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙｓｕｒｇｅｒｙ，ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙａｎｄｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔ，ｔｈｅｕｐｄａｔｅｏｆｔｈｅｌａｔｅｓｔｒｅｓｅａｒｃｈａｎｄｔｈｅｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｔｈｅｅｘｐｅｒｔｓ，ｔｈｅＭｕｌｔｉｐｌｅｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｅｘｃｅｓｓｉｖｅｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅｉｎｔｈｅｐｅｒｉｏｐ（２０１４ｅｄｉｔｉｏｎ）ｗａｓｃｏｍｐｏｓｅｄ．Ｔｈｅｅｒａｔｉｖｅｐｅｒｉｏｄｏｆｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｃｏｎｔｅｎｔｏｆｔｈｅｃｏｎｓｅｎｓｕｓｉｎｃｌｕｄｅｄｔｈｅｃａｕｓｅ，ｄａｍａｇｅ，ｍｅｔｈｏｄｏｆ
［５，８］
２０１１版）》强调肝脏储备功能的综合评定与肝脏切（
１７］除安全限量的个体化评估［。对于合并乙型病毒
性肝炎或肝硬化患者，当ＨＢＶ处于活动状态引发肝功能明显异常时，导致术后肝衰竭发生的风险更
１８］高［。对于存在肝功能损害或潜在风险的患者，术
【关键词】肝切除术；围手术期；过度炎症反应；
共识Ｍｕｌｔｉｐｌｅｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｅｘｃｅｓｓｉｖｅｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅｉｎｔｈｅｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｅｒｉｏｄｏｆ２０１４ｅｄｉｔｉｏｎ）ＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒｏｆｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ（ＣｈｉｎｅｓｅＡｎｔｉＣａｎｃｅｒＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ：ＦａｎＪｉａ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒ，ＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒＺｈｏｎｇｓｈａｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００３２，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｆａｎ．ｊｉａ＠ｚｓ－ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎ；ＤｏｎｇＪｉａｈｏｎｇ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙ，ＲｅｓｅａｒｃｈＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙｏｆＰＬＡ，ｔｈｅＰＬＡＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００８５３，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎｇｊｈ３０１＠１６３．ｃｏｍ
中华消化外科杂志２０１４年１０月第１３卷第１０期ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１４，Ｖｏｌ．１３，Ｎｏ．１０
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·指南与共识·
肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识（２０１４版）