2013+腹腔镜+肝切除术+专家共识+操作指南
腹腔镜肝脏切除手术的麻醉处理
ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ ｇ ａ ｓ ｗａ Ｓ ｍｏ ｎ ｉ ｔ ｏ ｒ ｅ ｄ ａ ｔ ｔ ｈ ｅ ｔ 。 ｉ ｍｅ ｐ ｏ ｉ ｎ ｔ ｓ ｂ ｅ ｆ ｏ ｒ ｅ Ｃ ０２ ｐ ｎ ｅ ｕ ｍｏ ｐ ｅ ｒ ｉ ｔ ｏ ｎ ｅ ｕ ｍ（ ＴＯ ） ，３ ０ ｍｉ ｎ ｓ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｐ ｎ ｅ ｕ ｍｏ ｐ ｅ ｒ ｉ ｔ ｏ ｎ ｅ ｕ ｍ（ Ｔ１ ）
作者单位 ： ０ ３ ０ ０ １ ２太原 ， 山 西省 人 民 医 院麻 醉 科
山 西 医 药杂 志 ２ ０ １ ４年 １月 第 ４ ３卷 第 １期 Ｓ ｈ ａ ｎ ｘ ｉ Ｍｅ ｄ Ｊ ， Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ４ ， Ｖｏ １ ．４ ３ ， Ｎｏ ． １
气 道压值 。
Ａｎ ｅ ｓ ｔ ｈｅ ｔ ｉ ｃ ｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｌ ａ ｐ ａｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐｉ ｃ ｈ ｅ ｐａ ｔ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍｙ Ｃｈｅ ｎｇ Ｙａｎ， Ｇｕｏ Ｆｕ ｑｕ ａｎ
Ｓｈａ ｎｘｉ Ｐｒ ｏ ｖ ｉ ｎｃ ｉ ａｌ Ｐｅ ｏ ｐｌ ｅ ｓ Ｈｏ ｓ ｐｉ ｔ ａｌ，Ｔａｉ ｙｕ ａｎ ０ ３ ００１ ２，Ｃｈｉ ｎ ａ
腹腔镜肝脏 切除 手术 的麻 醉处理
程 彦 郭 富全
【 摘 要 】 目的 总 结 腹 腔 镜 肝 脏 切 除 手 术 麻 醉 的方 法 和经 验 ， 探讨术 中 Ｃ Ｏ ｚ气 腹 对 呼气 末 二 氧 化 碳 分 压
（ Ｐ Ｅ Ｔ Ｃ Ｏ ） 、 气 道压、 血 气 值 的影 响 以及 术 中 的麻 醉 管 理 方 法 。方 法 １ Ｏ例 择 期 行 腹 腔 镜 肝 脏 切 除 手 术 的 患 者 采
积 累腹腔 镜手 术 与开 腹 肝 脏 切 除 手 术 麻 醉 的 经 验
腹腔镜左外叶切除术步骤
腹腔镜左外叶切除术步骤
左外叶由于独特的解剖结构及解剖部位，使得其手术相比其他肝叶的切除更加简单、易开展，所以腹腔镜左外叶切除术成为很多医院和医师开展解剖性肝叶切除的首选手术。
1手术适应证：
1 局限于左外叶的肝内胆管结石
2 局限于左外叶的原发性肝脏恶性肿瘤
3 肝脏转移瘤，单个或多个位于左外叶内
4 几乎占满左外叶肝脏良性肿瘤，楔形切除不适合
关键手术步骤
1体位及Trocar 选择：
平卧分腿位，操作孔根据主刀习惯而定，观察孔位于脐下，主操作孔位于左肋缘下腹直肌旁，右辅助操作孔位于右肋缘下腹直肌旁，左辅助操作孔位于左肋缘下锁骨中线或腋前线附近。
2解剖第一肝门：
打开肝胃韧带，经winslow 孔预制阻断带，于左侧缘解剖肝圆韧带，解剖II、III 段的门脉分支，夹闭切断II、III 段的门脉分支。
3离断肝组织：
电钩根据缺血线做预切除术、超声刀离断肝组织、裸化扩张的肝内胆管、腹腔镜下直线闭合器切断左外叶肝管。
4处理第二肝门：
离断肝组织显露肝左静脉，腹腔镜下直线闭合器切断肝左静脉。
完整切除左外叶
5取出标本
取物袋装入肝脏，扩大脐下切口取出
6止血、留置腹腔引流管。
腹腔镜肝脏切除手术操作指南
处 于同一 发展水 平 ，但 与 国外发 达 国家 相 比 ，国内开 瘤 、有 症状局 灶性 结节增 生 、腺 瘤 、多发性 肝囊肿 ，病
展腹 腔镜 肝切 除的 中心仍较 少 ，手术 的总体 例数偏 变 局 限于半肝 内 ；② 肝 脏恶性 肿瘤 ：包括 原发性 肝
少 ，地 域 间发展水 平 亦有较 大差别 。
一 致 的学 习 曲线 。麻 醉医师 建议 相对 固定 。 ７ ．麻醉 方式
常采 用气 管 内插 管 全身 麻醉 ，推荐 全 身麻 醉复 合 硬膜 外麻 醉更 为合 适 ，因为硬 膜外 麻 醉可 阻断术 中伤 害性刺 激 的传人 ，降低应 激反 应 的程度 ，病人 术 中呼 吸 、循 环波 动平 稳 ，术后 苏醒 时 间及苏 醒质量 优 于单纯 气管 插 管全麻 。 ８ 手 术设 备 与手 术器械
中、术后 并发症 发生 率 已与开腹 手术无 明显 差异并 瘤 直径 适应证 范 围可 以扩大 到 ５ ｃｍ；③ 用 于肝脏 移
且具 有创 伤小 、术后恢 复快 、对病 人免 疫功能 影 响小 植 的活体 供 肝切 除 ，包括 左 外 叶 、左 半 肝 、右 半肝 供
等特 点 。其在操 作技 术上 的可行性 、安 全性 已逐步 得 肝 。国 内尚未报道 ，属 临床探索 性研 究 的适用范 围 ；
肝脏 切 除 ，小切 口仅 用于取 出标 本 。② 手助腹 腔镜 肝 小 、范 围和位 置 ，明确能 否行腹 腔镜 肝切 除术 以及需
脏切 除术 ：在腹 腔镜 手术操 作过程 中 ，通过腹 壁小 切 要 切 除 的肝脏 范 围 。若 怀疑恶性 肿瘤 ，需 明确有 无远
口将手 伸入腹腔进行辅助操作完成肝脏切除手术 。 处转 移 、肝 门部侵 犯 以及 门静 脉癌栓 。③ 纠正 贫血 、
腹腔镜肝脏切除术课件
术前准备
• 患者一般状况的评估：
- 无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌症； - 肝功能Child分级在B级以上； - 吲哚氰绿排泄试验（ICG）评估肝脏储备功能在相对正常范围。
腹腔镜肝脏切除术
术前准备
• 局部病灶的评估：
- 分析影像学（主要是B超、CT和MRI）资料； - 了解局部病灶是否适于行腹腔镜肝脏切除； - 对于恶性肿瘤，还需明确有无门静脉癌栓及肝外转移。
腹腔镜肝脏切除术
腹腔镜肝切除术手术适应症
• 良性疾病
• 有症状或直径超过10cm的海绵状血管瘤。 • 有症状的局灶性结节增生、腺瘤。 • 有症状或直径超过10cm的肝囊肿。 • 肝内胆管结石等。
• 肝脏恶性肿瘤
• 原发性肝癌，肿瘤体积不超过5cm，肿瘤位于Ⅱ-Ⅵ段效果最佳。 • 转移性肝癌，以结直肠癌肝转移为主。 • 其他少见的肝脏恶性肿瘤
腹腔镜肝脏切除术
麻醉方式
• 气管内插管全身麻醉（最常采用）； • 推荐全身麻醉复合硬膜外麻醉，因为硬膜外麻醉可阻断术中伤害性刺
激的传入， 降低应激反应的程度， 病人术中呼吸、 循环波动平稳， 术后苏醒质量优于单纯气管插管全麻。
腹腔镜肝脏切除术
手术设备与器械
• 设备： - 高清晰度摄像与显示系统； - 全自动高流量气腹机； - 冲洗吸引装置； - 录像和图像储存设备； - 超声设备及腹腔镜可调节超声探头。
肝实质分离和创面处理
• 各断肝工具均可用于分离肝实质， 对于 肝硬化肝脏，建议联合使用多种器械断 肝。
• 使用内镜下切割闭合器切肝必须保证切 割组织内的大血管完整离断。
• 细小血管、胆管用电凝即可封闭；如管 道直径>3mm，需用钛夹处理。
腹腔镜肝切除_图文
腹腔镜右半肝切除（手辅助）
Trocar位置及蓝蝶
腹腔镜右半肝切除（手辅助）
胆囊切除
解剖第一肝门
游离夹断右肝动脉 游离夹断右肝管/门静脉右支
腹腔镜右半肝切除（手辅助）
游离肝周韧带
显露下腔静脉
超声刀切肝
腹腔镜右半肝切除（手辅助）
腹腔镜局部肿瘤挖除
病例五
影像学结果：
患者，男，54岁，因“查体发 现肝脏肿瘤1天”入院，行腹 腔镜下局部肿瘤挖除。
腹腔镜肝囊肿开窗引流
病例一 患者，男，59岁，因“查体发现肝囊肿1月”入院，行腹
腔镜囊肿开窗术。
CT提示肝囊肿； 腹部B超提示肝多发囊肿图像表现。
腹腔镜肝囊肿开窗引流
超声刀切开囊壁 靠近肝缘切除，尽可能多 地切除囊壁
囊壁窗口尽量大，以防止术 后复发
腹腔镜左外叶切除
病例二
患者，男，54岁，因“右上腹不适2年，发现肝占位 5天”入院，行腹腔镜下左外叶切除术，切除左外叶 肿瘤。 强化CT示
左外叶47例(包括左外叶切除及左外叶部分切除） 扩大左外叶1例 左内叶 4例 手助（左内叶、左外叶）肿瘤切除2例
肝右叶：43例
右叶（包括第V/VI/VII/VIII段的肿瘤） 39例 其中包括第VIII的切除5例
手助右肝（血管瘤）4例
仪器设备及手术站位
仪器设备位于病人头侧、手术台两侧 ，手术器械位于病人足侧。
腹腔镜扩大性左外叶切除
基本同左外叶切除，断肝位置距肝镰状韧带 右侧约1cm
腹腔镜扩大性左外叶切除
腹腔镜左半肝切除（解剖过程）
切除胆囊
游离左肝动脉
游离门静脉左支
预切线(肝缺血分界线)
腹腔镜右半肝切除（手辅助）
肝切除术围手术期管理专家共识解读(2)_150
1.1 全身状况评估—术前营养风险筛查
• 肝切除术病人大多存在不同程度的营养风险，营养不 良与疾病转归和预后不良相关。
• 欧洲肠内外营养学会2002年推荐NRS-2002营养风险 筛查推表荐，2：简对便拟、行实肝用切（除12的8个病R人C，T临特床别试是验明证显明虚）弱。者，建议行术前营养风险筛查 NRS2002≥3分表明病人存在营养风（险Ⅰ，b需、要A在）围。手术 期进行营养支持（注意与营养不良相区别）
• 肝胆管结石病主要集中在中国等国家 • 肝脏良性肿瘤需要外科手术也为数不少
每年中国需要行肝切除术的数量非常庞大
论术与论道
• 肝脏解剖认识的加深、血流控制技术的完善、新型器械设备的应用。。。 • 肝局部切除、半肝切除、离体肝切除、腹腔镜肝切除、肝移植、活体肝移植。。。 • 肝切除围术期死亡率 远低于5%；但并发症高达15%以上(文献报道最高可达50%）
IV证据源于Biblioteka 家委员会报告或权威专家的临床经验报道
U.S. Preventive Services Task Force. Grade Definitions and Suggestions for Practice. 2012.
推荐意见：5个级别
证据等级
描述
A
良好科学证据提示该医疗行为带来明确获益；建议医师对病人实施该医疗行为。强烈推荐
• 较为常用的除计方式算及肝范实围质的切合除理率选的择方有重法要：意肝义切。除（术IIa前、测B算）。患者标准肝体积， 通过预留肝体积与标准肝体积的比值及肝脏功能、手术类型确定安全合 理的切肝量。
Clavien PA, et,al. N Engl J Med. 2007 Apr 12;356(15):1545-59 董家鸿, 等. 中华消化外科杂志, 2011,10(1):20-25.
腹腔镜肝切除术专家共识(2013版)
虽多 ， 但大多局限于肝脏楔形切除或小病灶 的局
部 切 除 。为推 进腹 腔镜 肝 切 除 的开展 ， ２ ０ １ ２ 年１ ２ 月， 中华 医学 会外 科 学分 会 肝脏 学 组组 织 全 国 ６ ０ 位 肝 脏
第 二 或 第 三肝 门 ， 影 响暴 露 和分 离 者 ； 肝 门被 侵犯 或 病 变本 身需 要 大范 围的肝 门淋 巴结 清扫 者 。 ４ 术 前准 备 与麻 醉方 式
进 行 腹 腔镜 肝 脏 手术 的外科 医生 有 一定 的指 导 作用
和参考价值 。
１ 腹腔 镜 肝切 除术 的类 型
外科专家齐聚武汉 ， 结合 ２ ０ ０ ８ 年Ｌ ｏ ｕ ｉ ｓ ｖ ｉ ｌ ｌ ｅ 宣言ｎ 和
国 内的 经验 ， 共 同讨论 形 成 “ 腹 腔 镜 肝 切 除术 专 家
共识 ” 。希 望 此 “ 共识 ” 能对 目前 正在 开 展 或 有 志 于
括： 不能耐受气腹 者 ； 邻第一 、
恶性肿瘤 ， 肝 切 除 范 围亦 由局 部 切 除 、 楔 形切 除逐 步 扩 大 至半 肝 切 除 ， 甚 至 有 中 心报 道 用 腹 腔 镜 来 进 行 供 肝 的切 取 ］ 。 目前 ， 我 国开 展 腹腔 镜肝 切 除 的 中心
有症状或直径超过 ｌ Ｏ ｃ ｍ的肝囊肿 ， 肝 内胆管结石等 ； 肝脏 恶性肿瘤包括原发性肝癌 、 继发性肝癌及其他
状 叶切 除 、 左三叶切除 、 右 三 叶切 除 、 肝 中叶 切 除 （ ４ 、 ５ 、 ８ 段） 以及 供肝 切 取 ， 由于 手术 操 作难 度 较 大 ， 目前 尚难 以推 广应 用 。 ３ 腹 腔 镜肝 切 除术 手术 适应 症和 禁 忌症 适应症 ： 良性 疾 病 包 括 有 症 状 或 直 径 超 过 ｌ Ｏ ｃ ｍ 的海 绵 状 血 管 瘤 ， 有 症 状 的 局 灶性 结 节 增 生 、 腺瘤 ，
腹腔镜肝切除术操作指南
腹腔镜肝切除术操作指南概述腹腔镜肝切除术是一种常见的肝脏手术，用于治疗肝脏疾病，如肝癌、肝囊肿等。
相比传统的开腹手术，腹腔镜肝切除术具有创伤小、恢复快等优势。
本文将为您介绍腹腔镜肝切除术的详细操作指南。
术前准备1. 患者评估：在决定进行腹腔镜肝切除术之前，需要对患者进行全面的评估，包括肝功能、病灶位置和大小、病理类型等。
2. 术前准备：患者需进行术前准备，包括禁食禁水、清洁肠道、预防感染等。
操作步骤1. 麻醉：将患者置于全身麻醉状态下，监测血压、心率等生命体征。
2. 手术准备：使用无菌操作，团队成员穿戴手术衣、手套等，台上助手配置腹腔镜设备和各种手术器械。
3. 体位和切口：将患者置于仰卧位，使用腹腔镜将腹腔气体充盈，制造腹腔工作空间。
通过脐部或腹壁其他位置进行切口，插入工作通道和腹腔镜。
4. 探查和分离：探查腹腔内各器官、分离粘连组织，找到肝脏和血管解剖结构。
5. 血管控制：使用电凝、吻合器等工具对肝门、肝上下腔静脉等进行处理和控制。
6. 肝脏切除：根据病变位置和大小，选择适当的切除方式，如楔形切除、叶切除等，使用器械进行切除和缝合。
7. 出血控制和封闭：对切除后的血管和切口处进行凝血、缝合和封闭，以防止出血和感染。
8. 引流和修复：在肝床上放置引流管，减少术后积液。
检查肝脏缝合处，进行修复和调整。
9. 腹腔内清理和缝合：清理腹腔内的溢血、胆汁等物质，对腹腔内器官和组织进行检查和修复，检查缝合处有无渗漏。
10. 结束手术：将腹腔镜和工作通道取出，缝合切口，结束手术。
术后护理1. 监测：术后将患者转入恢复室，密切监测生命体征和术后病情。
2. 通气管理：保持患者呼吸道通畅，辅助通气或给氧，以防止术后呼吸道并发症。
3. 疼痛管理：根据患者的疼痛程度，给予适量的镇痛药物和措施。
4. 引流管理：术后的引流管需密切观察和记录引流液量、颜色、性质等。
5. 液体管理：监测患者的液体平衡，根据需要给予静脉输液或补液。
腔镜下肝左外叶切除手术配合
腔镜下面缘肝切除、肝左叶外叶切除术一、物件准备：1、仪器：腹腔镜设施（电视腹腔镜监督系统、CO2人工气腹装置、摄像变换器）, 放于病人头部左侧、超声刀设施、电刀、吸引装置。
2、器材：腔镜包、套碗、干缸、入口外科腔镜器o械（ 10mm 30 腹腔镜头）、超声刀、氩气刀、腔镜直线型切割符合器。
3、敷料及一次性物件：衣服包、敷料包、大孔单、无菌手套、纱布、可汲取钛夹 4 包、一般钛夹 1 包、腔镜直线型切割符合器钉仓、 3-0 薇乔、吸引器皮条、负极板、电镜套、 11#刀片、 10*28 三角针、1#线、 6*6 美敷、 8*7 美敷、乳胶管（或负吸球）、导尿管、引流袋、各种止血用物（如止血纱布、康派特医用胶腔镜型）。
二、体位：患者取平卧位、两腿分开，头高脚低15o，右边抬高 30o；三、麻醉方式：气管插管全麻。
四、手术步骤及配合 :1、消毒铺巾：惯例消毒皮肤，铺无菌单；2、连结收路：巡回护士辅助安装好吸引器、冷光源导线、气腹管、电凝线、内窥镜镜头、超声刀、氩气刀；3、成立气腹：术者在脐双侧用巾钳提起腹壁，用7#刀柄、 11#刀片沿脐窝下缘作弧形切口长 10mm 达皮下，用 10mmTrocar 经脐部切口垂直旋转穿入腹腔，拔出针芯，将CO2气体导管与该鞘管侧孔连结，腹内 CO2气体连续保持在 12～14mmHg。
将腹腔镜头经鞘管插入腹腔，直视下于剑突下置入 10mmTrocar，再分别于左锁骨中线肋缘下、右锁骨中线肋缘下方穿刺，置入 5mmTrocar和操作钳，辅助探查腹腔，认识有无腹腔内转移及肿块切除的可能性。
4、肝外控制左外叶的Glisson 管道（由门静脉、肝动脉、肝胆管三种脉管构成）：用超声刀切断肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带、左三角韧带，翻开肝胃韧带；抬起左叶和方叶脏面，分别出进入肝左外叶的左肝动脉分支和左外叶的门静脉支；用可汲取钛夹夹闭左肝动脉左外叶支近端，远端距可汲取钛夹约 2～3mm处用一般钛夹夹紧，于可汲取夹与一般夹之间用剪刀离断动脉；同法办理左外叶的门静脉支。
腹腔镜解剖性右半肝切除术(附视频)
手术历时 ２８７ ｍｉｎ，术中出血 ３００ ｍｌ。术后病理学检查为 肝右叶肝 内胆管结石伴慢性胆管炎。患者术后 １ ｄ复查肝功 能指标轻度升高 ，术后第 ５ ｄ完全恢复正常 ，于术后 ９ ｄ顺利 出 院 。
讨 论 １９９１年 Ｒｅｉｃｈ等｜１＿在妇科腹腔镜手 术中发现肝脏 边缘 占位病变 ，应用 腹腔镜实 施 了肝肿 瘤切除术 ，完成 了世 界首例腹 腔镜 肝切 除术 。随着腔镜技术在肝脏外科 的应用 ， 其适 应证不仅 适用于肝 脏 良性病变 ，如 血管瘤 、局灶性结 节 增生 、腺瘤 、多发性肝囊 肿 ，也 可用 于肝 恶性肿瘤 ，甚至用 于 肝 移 植 的 活 体 供 肝 切 除 ＿８＿ｍ］。
ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５—３２３２．２０１３．０６．０１５ 基金项 目：军 队临床 高新技术重大项 目（２０１０ｇｘｊｓ０６７）；第 三军医大学西南 医院临床创新基金（ｓｗＨ２０１１００５） 作者单位 ：４０００３８ 重庆 ，第 三军 医大学 西南医院全军肝 胆外科研究所 通讯 作者 ：郑树 国，Ｅｍａｉ１：ｓｈｕｇｕ０ｚｈ＠ｇｍａｉｌ＿ｃｏｒ ｎ
腹腔镜肝切除术PPT课件
药物治疗
根据疼痛评估结果，给予适当的 药物治疗，如非甾体抗炎药、阿 片类药物等，以缓解患者的疼痛 症状。
心理支持
疼痛不仅是一种生理反应，还可 能引发心理压力。因此，对患者 进行心理支持，如安慰、鼓励等 ，有助于缓解疼痛。
康复指导
活动指导
根据患者的恢复情况，指导患者逐渐增加活动量 ，促进术后康复。
饮食指导
特点
具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、 并发症少等优点，同时保留了传统开 腹手术的治疗Biblioteka 果。历史与发展起源
腹腔镜肝切除术最早可追溯到20世纪90年代初，随着腹腔镜技术 的不断发展和完善，该手术逐渐得到广泛应用。
技术进步
随着手术器械和技术的不断改进，腹腔镜肝切除术的适应症不断扩 大，手术难度逐渐降低，成为肝脏外科的重要治疗手段。
腹腔镜肝切除术的术前 准备
患者评估
肝功能评估
对患者的肝功能进行全面评估，了解肝脏的储备功能 和代偿能力。
肿瘤评估
通过影像学检查和病理学检查，确定肿瘤的位置、大 小、数量和性质，为手术切除范围提供依据。
全身状况评估
了解患者的心肺功能、营养状况、免疫状态等全身状 况，评估手术风险。
手术器械准备
01
02
注意观察患者腹部是否有出血、感染等迹象，以 及腹部引流液的颜色、量和性质，以便及时发现 并处理并发症。
肝功能监测
由于手术对肝脏的损伤，术后应定期监测肝功能 指标，如转氨酶、胆红素等，以便及时了解肝脏 功能恢复情况。
疼痛管理
疼痛评估
对患者进行疼痛评估，了解疼痛 的性质、程度和持续时间，以便 采取相应的疼痛控制措施。
气腹针插入
在建立气腹的过程中，医生会将一根气腹针插入腹腔，通过向针内注入 二氧化碳气体，使腹腔内压力升高，从而为手术操作提供足够的空间。
腹腔镜肝切除手术的护理配合
腹腔镜肝切除手术的护理配合目的总结腹腔镜肝切除的手术配合经验。
方法回顾我院2012年1月～2013年8月79例经腹腔镜肝切除手术的配合经验。
结果79例均顺利完成腹腔镜下肝切除，手术时间120～246min，平均136min，肝癌患者术后随访6～12个月无肿瘤复发。
结论腹腔镜肝切除是一种安全可行的微创手术方式，配备相对固定的手术室护士，术中准确、熟练、默契的手术配合，严格的无瘤技术操作，对顺利完成手术具有重要意义。
标签：腹腔镜；肝切除；手术配合随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜肝切除已经成为肝脏手术的重要方法。
黄志强院士认为[1]：”肝脏外科到了”腹腔镜”时代并不算言过其实” 。
腹腔镜肝脏手术与开放手术相比较，具有创伤小，术后恢复快，对患者免疫功能影响小等特点，但肝脏血管丰富，并与胆囊、胰腺等脏器之间关系复杂，因此腹腔镜肝切除手术风险高，对外科医生和手术室护士的要求高。
我院2012年1月～2013年8月共进行79例经腹腔镜肝切除，手术圆满成功，现将手术配合经验总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组79例患者，男49例，女30例，年龄26～67岁，平均49岁。
其中原发性肝癌58例，肝腺瘤3例，肝血管瘤10例，左肝内胆管结石8例。
患者中HBsAg阳性56例，肝功能Child分级A级60例，B级19例。
1.2 方法对患者行全身麻醉。
患者取仰卧位，头高脚低20°，根据手术需要取左倾或右倾30°。
在脐旁穿刺建立CO2气腹，30°腹腔镜探查，根据肝脏病灶部位建立其它穿刺孔，置入trocar。
手术步骤：①用超声刀或电刀游离肝周韧带；②充分显露第一肝门，备腔镜用血管阻断夹，用于臨时阻断肝门血管；③电凝勾画出足够的手术安全切缘；④用超声刀、电刀或超声吸引刀（德国Soring）联合使用逐步切开肝组织，显露肝内管道，用钛夹或hemlock夹闭后离断；⑤解剖第二肝门，分离出左或右肝静脉主干，用腔镜直线切割缝合器切断；⑥冲洗创面，仔细检查有无出血和胆漏，少量渗血用电灼止血，创面覆盖止血纱布或纤丝速即纱；⑦将标本放入标本袋，延长腹部穿刺孔后取出，常规放置腹腔引流管1根。
腹腔镜下肝切除术的认识及手术配合
止 血 纱 布 于 肝 断 面处 放 置 引 流 管 ，取 出 标 本 ，放 出 腹 腔 内 多 余 的 二 氧 化 碳 气 体 ，关 闭腹 腔 穿 刺 切 口 。 ３ 术 前 准 备 ３．１ 腹 腔 镜 仪 器及 器械 的 准 备 美 国史 赛 克 公 司 电 视 腹 腔 镜 监视 系 统 ，冷 光 源 与 光 纤 导 线 ，（ （ 人 工 气 腹 装 置 ，摄 像 转 换 器 ；超 声 刀 、０。与 ３Ｏ。镜 、带 电 凝 分 离 钳 、不 带 电 凝 分 离 钳 、 钩 、剪 等 ，５ ｍｍ 及 １０ ｍｍ ｔｒｏｃａｒ各 ２支 ，带 电凝 吸 引 器 头 等 。 腹 腔 镜 下 手术 器 械 使 用 低 温 灭 菌器 灭 菌 ¨３］。 ３．２ 特 殊 物 品 内镜 取 物袋 ，可 吸 收生 物 夹 等 。 ３．３ 手 术 间准 备 术 前 １日将 仪 器 推 至 手 术 问 ．放 在 患 者 头 端 的 左 右 两 侧 ，并 检 查 仪 器 性 能 ，以保 证 正常 使 用 ］。 备 导 尿 用 物 ，体 位 垫 。 ４ 术 中 配 合 ４．１ 巡 回 护 士 配 合 患 者 人 手 术 室 后 立 即 选 择 双 上 肢 建 立
【关键 词 】 腹 腔 镜 பைடு நூலகம் 切 除 术 手 术 配合
肝 脏 外 科 最 快 的领 域 就 是 微 创 的 肝 脏 外 科 。微 创 一直 是 外科 界追 求 的 境 界 ．但 是 一 直 无 法 克 服 小 切 口与 暴 露 不 充 分 的 矛 盾 。腹 腔 镜 和 内镜 技 术 的 引 入 ，使 这 一 概 念 能 够 变 成 现 实 。尤 其 随 着 并 发 症 少 、对 微 创 价 值 的 重视 程 度 的 提 高 ，腔 镜 技 术 越 来 越 多 的应 用 于 肝 鹏 外 科 。 自 ２００８年 ３月 以来 ，参 加 了 我 院 肝 胆 胰 外 科 成 功施 行 的 ２例 腹 腔 镜 肝 切 除 术 ，现 将 手术 配 合 报 道 如下 。 １ 临床 资料
腹腔镜肝切除术操作指南
·指南与共识·腹腔镜肝切除术操作指南中国研究型医院学会微创外科学专业委员会自1991年美国妇产科医师Ｒeich等［1］首次报道腹腔镜肝良性肿瘤切除术以来，腹腔镜技术在肝良、恶性疾病中的应用日渐广泛。
国内自1994年周伟平等［2］完成了我国大陆地区首例腹腔镜肝切除后，不断有文献相继报道，手术切除范围和难度不断增加。
2008年Louisville宣言指出，对于有着丰富肝胆外科手术及腹腔镜手术经验的外科医师来说，腹腔镜肝脏手术是安全、有效的［3］。
腹腔镜肝切除范围亦由局部切除、楔形切除逐步扩大至半肝或半肝以上切除，甚至供肝切取等。
此外，更多创新术式也见诸多报道，如单孔腹腔镜肝切除、后入路腹腔镜肝切除等［4-8］。
目前，全世界有报道的腹腔镜肝切除例数已超过9000例，其中约30%为大范围肝切除和复杂肝切除术［9-10］。
经过20多年的临床实践证明，与传统开腹肝切除术相比，腹腔镜肝切除术具有创伤更小、全身反应更轻、术中出血更少、住院时间更短、发病率更低及美容效果更好等优势［11-13］。
国内有学者提出腹腔镜解剖性肝切除理论体系，报道鞘内解剖法和鞘外解剖法腹腔镜肝切除技术方法，以此为基础形成了一系列的模式化腹腔镜肝切除手术方式［14-18］。
为推进腹腔镜肝切除的广泛开展，中国研究型医院学会微创外科学专业委员会结合国际、国内和专家团队的经验，介绍腹腔镜肝切除术专家共识［19-25］。
一、术前准备与麻醉1．患者一般状况评估：（1）了解患者的病史，进行详细的体格检查。
（2）充分了解疾病的严重程度和既往腹部手术的情况。
（3）心、肺、肾等重要脏器评估。
（4）肝功能评估参照开腹手术。
2．局部病灶评估：（1）CT或MＲI增强扫描，明确病变位置及周围重要管道走行。
（2）恶性肿瘤，还需明确有无癌栓及肝外转移。
（3）半肝切除时术前建议行MＲCP检查，明确有无胆管变异。
3．麻醉方式：常采用气管内插管全身麻醉，也可采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。
腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识(2013版)
中国医师协会外科医师分会微创外科医师专业委员会肝胆管结石病多见于远东和东南亚地区。
目前我国周边地区的发病率已显著下降，但在以我国西南、华南、长江流域和东南沿海为代表的部分区域的发病率仍较高。
统计资料表明：我国肝内外胆管结石病患者占各类胆石症患者的比例高达38%，其中部分肝胆管结石病患者手术后结石残留率和复发率高，需反复多次手术，在病程晚期可继发胆汁性肝硬化、肝实质毁损及肝胆管细胞癌等，严重影响患者的身体健康和生命质量[1]。
相对于我国内地而言，欧美发达国家的肝胆管结石病发病率低，临床经验及相关研究较少，缺乏腹腔镜治疗此类疾病的临床理论和技术规范。
《肝胆管结石病诊断治疗指南》的发表，从根本上改变了因缺乏相应的指南而导致诊断和治疗欠规范的问题，显著提高了我国肝胆管结石病的整体治疗水平[2]。
但由于当时肝胆管结石病的微创治疗尚处于探讨、摸索阶段，远期疗效尚在观察中，故该指南中没有提及有关肝胆管结石病微创治疗的内容。
《腹腔镜肝脏切除手术操作指南》涵盖了腹腔镜肝切除术的适应证、禁忌证、操作步骤、技术要点及并发症防治等内容，使我国腹腔镜肝切除术的实施和开展步入规范化阶段，但该指南中未提及针对肝胆管结石病这一特殊病种的具体确定性指导意见[3]。
20世纪90年代以来，随着人民生活水平和卫生环境的改善以及影像学诊断技术的进步，我国肝胆管结石病的疾病谱已发生了变化。
根据全国第二次胆石病调查，肝胆管结石病在我国生活、卫生条件及医疗条件比较好的大、中城市，症状趋于轻型化，范围趋于局限化，病程趋于早期化，此类患者成为腹腔镜手术治疗的理想适应证群体[4]。
由于目前腹腔镜外科发展尚不平衡，不同地区的技术水平差别较大，虽然开展腹腔镜肝胆手术的单位呈逐年增多趋势，但有关腹腔镜手术治疗肝胆管结石病的报道较少，在患者筛选和技术方法等方面尚未形成系统化、规范化的方案[5-7]。
为此，中国医师协会外科医师分会微创外科医师专业委员会组织相关领域的知名专家拟此共识，希望对正在开展或有志于开展肝胆管结石病微创治疗的临床医师起到一定的指导和参考作用。
腹腔镜肝切除术操作指南
腹腔镜肝切除术操作指南引言腹腔镜肝切除术是一种创新的手术技术，逐渐被广泛应用于治疗肝脏疾病。
相比传统的开腹手术，腹腔镜肝切除术具有创伤小、恢复快等优势。
然而，由于手术操作的复杂性，需要医生具备一定的专业知识和技能。
本篇文档将为您介绍腹腔镜肝切除术的操作指南，帮助医生正确地进行手术。
一、手术前准备1. 患者评估在决定进行腹腔镜肝切除术之前，医生必须对患者的身体状况进行全面评估。
这包括患者的年龄、性别、肝脏功能、有无合并症等信息。
评估结果将有助于确定手术的可行性和风险。
2. 术前准备在手术前，患者需要进行一系列的准备工作。
医生应指导患者进行肝脏清洁和排毒，以减少手术操作的风险。
此外，医生还需要安排患者进行必要的实验室检查，包括血液、尿液和肝功能等指标。
二、手术步骤1. 麻醉在手术开始之前，医生会给患者进行全身麻醉，以确保患者在手术过程中不会感到疼痛或不适。
麻醉师会根据患者的具体情况选择合适的麻醉方法和药物。
2. 切口选择腹腔镜肝切除术通常需要进行几个小切口来引入腹腔镜和手术器械。
切口的位置和数量将根据手术的具体要求而定。
一般来说，腹腔镜会通过脐部的一个小切口引入，其他切口则位于患者的腹部。
3. 腹腔镜引入和操作医生会通过腹腔镜引入腹腔，观察肝脏的情况并进行操作。
医生需要熟练掌握腹腔镜的操作技巧，包括操作镜头和控制器的灵活运用，以确保手术的准确性和安全性。
4. 肝脏解剖和切除在确定手术范围后，医生将进行肝脏的解剖，并选择合适的切除方式。
常见的肝切除方式包括片段切除、叶切除和肝全切除等。
医生需要小心地处理肝血管和胆管，以避免损伤。
5. 切口缝合和引流手术结束后，医生会对切口进行逐个缝合，并安置引流管以便排除手术区域积液。
缝合时应注意缝线的牢固性和美观性，引流管的畅通性。
三、术后护理1. 观察和监护患者在手术后需要密切监测，医护人员应对患者进行密切观察，包括呼吸、血压、心率、体温等生命体征的监测。
同时，还需要监测患者的肝功能、血液指标等状况。
腹腔镜肝切除术
高 。由于缺乏理想 的腹腔镜下 切肝 设备 ， 腹腔镜肝 切除术 的
的选择要严格 ， 围型结石尤 以左肝外 叶最合适 。 周 目前认 为， 腹腔镜肝切除术 的适应证 的选择仍 局限于开 腹手术适应证的范围内 ， 一般认为其手术适应证 【 为 ： １ 病灶 位于肝脏 Ｃｕｎ ｕ Ｍ 、Ｉ、Ｖ、 、 Ｉ ｏｉａｄ ＩＩ Ｉ Ｖ Ｖ 段者 、 Ｉ 良性病变病 灶直径 ＜８ｍ、 ｃ 恶性肿瘤病灶直径 ＜ ｃ Ｃ ｉ Ｐ 【 ５ ｍ、 ｈｌ ｄ— ｕｈ分级 Ｂ级 以上 ｓ 者， 是腹腔镜肝 切除术 的手术适应证 。
叶切除 ， 由于暴 露不充分 而 中转开腹手 术。术 中未 使用 １例
ｎ 手 法， １ ｅ 无 例术中输血 。１ 例患者术后第 ３天死于严重 的呼吸窘迫综合征 ， ２例术后 出现 中度 腹水 ， 给予保守治 疗。 术后平均随访 １ 个 月 ， ８ 无局部复发 和戳： Ｈ＇ 转移 ， 为对 ｆ ＇ Ｌｆ 瘤 认 于病灶位于肝 左叶 、 肝右 前叶 、 肿瘤 直径 ＜５ｍ、 ｈｌ ｕｈ ｃ Ｃｉ ｄ—Ｐｓ 分级 Ａ级的肝硬 化原 发性 肝癌的患者 ， 实施 腹腔镜肝切 除术 是安全可行的。Ｂ ｒ ｌｎ ｏｚ ｌ ｏ等 报道对 一组 １ ｅｉ ６例肝脏 良恶性 疾病的患者（ 共计 ｌ 病灶 ） ８个 行腹腔镜 肝切除术的 临床 观察 结果。该组 中肝细胞 癌 ５例 ， 肝血 管瘤 ３例 ， 肝包 虫病 、 肝囊 肿等其它 良性 疾 病 ８例， 灶 直 径 平均 为 ５ ２ｍ（ ｃ 一 病 ． ｃ １ｍ １ｃ 。其中 ｌ ２ ｍ） ２个病灶位于肝左 叶， 个 病灶 位于 Ｖ 段 ， 个 ３ Ｉ １ 病灶位于 Ｖ段， 个病灶位于 Ｉ ， 个病灶位于 ＶＩ段 。除 １ Ｖ段 １ Ｉ Ｉ １ 中转 开腹 手术外 ， 余手术 均获 成功 ， 均手术 时 间为 例 其 平
腹腔镜肝切除术的注意事项
腹腔镜肝切除术是一种常见的外科手术，用于治疗肝脏疾病，如肝癌、肝囊肿等。
相比传统的开腹手术，腹腔镜肝切除术具有创伤小、恢复快等优点。
然而，作为一种复杂的手术，腹腔镜肝切除术在术前、术中和术后都有一些注意事项，以确保手术的成功。
下面就一起来看看吧。
术前准备1.术前检查：在手术前，医生会进行一系列的检查，以评估患者的身体状况和手术风险。
这些检查通常包括血液检查、肝功能检查、心电图等。
血液检查可以评估患者的血红蛋白水平、凝血功能和肝功能等指标，以确保患者的身体状况适合手术。
心电图可以检查患者的心脏功能，以排除心脏疾病对手术的影响。
2.饮食调整：在手术前一天，患者需要遵循医生指导进行特殊的饮食调整，包括清空肠道，以减少手术中的并发症风险。
通常，患者需要清淡饮食，避免食用高脂肪、高纤维和刺激性食物。
此外，患者可能需要在手术前一晚禁食，以确保胃肠道为空，减少手术中的胃内容物反流和误吸风险。
3.停用药物：在手术前，患者需要告知医生正在使用的药物，包括处方药和非处方药。
某些药物可能会影响手术的安全性和恢复过程。
因此，医生需要评估患者正在使用的药物，并决定是否需要停药。
特别是抗凝药物和抗血小板药物，可能需要在手术前停用一段时间，以减少手术中和术后出血的风险。
患者应该按照医生的指导停止或调整药物。
术中注意事项1.麻醉：腹腔镜肝切除术通常需要全身麻醉，患者需要在手术前与麻醉师进行详细沟通，了解麻醉的风险和注意事项。
2.体位调整：手术中，患者需要采取特定的体位，以便医生更好地进行手术操作。
患者需要配合医生的指导，保持身体稳定。
3.出血控制：腹腔镜肝切除术可能会导致出血，医生会采取相应的措施进行出血控制。
患者需要保持血压稳定，避免情绪激动，以减少出血风险。
术后护理1.观察伤口：患者需要定期观察手术切口，注意是否有红肿、渗液等异常情况。
如有异常，应及时就医。
2.饮食调整：患者需要遵循医生的指导进行特殊的饮食调整，以促进伤口愈合和恢复。
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后需用生理盐水冲洗，确认无出血和胆漏，或局部再 使用止血材料。一般肝断面下需放置１～２根橡皮
引流管。 二、腹腔镜局部肝切除术操作步骤 １．游离肝脏：先离断肝圆韧带、镰状韧带，然后
下病灶与左右手操作孑Ｌ位置间遵循等腰三角形原
通信作者：陈孝平，Ｅｍａｉｌ：ｗａｉｋｅｔｊ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ
万方数据
史堡处型盘查！！！！生兰旦箜！！鲞筮垒塑￡！也』！！坚：垒四！！！！！：Ｙ！！：ｉ！：堕！：垒
采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。 五、手术设备与器械
难以控制或出现患者难以耐受气腹情况，或因暴露 不佳、病灶较大等情况切除困难时，应立即中转开腹 进行手术。 腹腔镜肝切除手术操作指南
壁，在肝后下腔静脉的前方向左上方分离出右肝
２．解剖第一肝门：解剖出肝动脉、门静脉左侧分
支，可吸收夹或钛夹夹闭肝左动脉和门静脉左支并 剪断，控制入肝血流，可见左半肝呈缺血改变。分离 左肝管后夹闭。
静脉。 肝右静脉的切断：（１）肝外分离与切断：自腔静
脉陷窝向右下方轻柔地分离，于腔静脉前方向左上
方分离，两者结合可分离出右肝静脉主干，穿入牵引
肝切除术。 ２．手助腹腔镜肝脏切除术：将手通过特殊的腹 壁切口伸人腹腔，以辅助腹腔镜手术操作，完成肝切 除术。 ３．腹腔镜辅助肝脏切除术：在腹腔镜或手辅助
三、腹腔镜肝切除术手术适应证和禁忌证
１．适应证：良性疾病包括有症状或最大径超过
１０
ｃｍ的海绵状血管瘤，有症状的局灶性结节增生、
腺瘤，有症状或最大径超过１０ ｃｍ的肝囊肿，肝内胆
标本直接扩大脐部切口取出，大的标本可从肋缘下
察创面，寻找出血点，用缝合、微波凝固、钛夹钳夹等 方式止血；如直径＞２ ｍｍ的管道，需用钛夹妥善夹
闭后处理。 ６．标本取出：切下来肝组织标本用一次性取物
的２个穿刺孔连线作切口或下腹部另作横切口取
出。
三、腹腔镜肝左外叶切除术操作步骤
１．用超声刀依次离断肝圆韧带、镰状韧带、左三 角韧带和左冠状韧带，左三角韧带内有时有较大的
则，且主操作杆要与肝断面呈一定夹角。主操作孔
根据病灶部位游离肝脏。病灶位于肝脏第２段，靠
近左三角韧带和冠状韧带者，需离断上述韧带。病
应尽可能接近病变部位，病变在右肝者取剑突下，病 变在左肝者取左锁骨中线肋缘下，总的原则是利于
手术操作。 七、术中人肝及出肝血流的处理 肝脏血供丰富，肝切除过程中极易出血。除切 除小的肝脏病灶或左外叶切除可不阻断人肝及出肝
腹腔镜下完成肝切除术的部分操作，而肝切除术的 主要操作通过腹壁小于常规的切口完成。
上述３种肝切除术均可在机器人辅助下完成， 机器人外科手术系统进行肝切除手术有较多优势，
பைடு நூலகம்
管结石等；肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、继发性肝 癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤。 ２．禁忌证：除与开腹肝切除禁忌证相同外，还包
括：不能耐受气腹者；腹腔内粘连难以分离暴露病灶
其具有三维立体图像，手术视野放大倍数高，成像清
晰，其包含机械臂和机械腕，可以进行精细操作。但
者；病变紧贴或直接侵犯大血管者；病变紧贴第一、 第二或第三肝门，影响暴露和分离者；肝门被侵犯或 病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。
四、术前准备与麻醉方式
是由于其价格昂贵，性价比不高，目前难以普及，有
条件的医院可以进行。
一、腹腔镜下切肝技术及肝断面处理 腹腔镜下切肝需利用各种断肝器械，每种器械 都有其优缺点，可根据医院实际情况和操作者熟练
程度灵活选用。目前使用最为普遍的断肝器械为超 声刀。首先是确定肝脏的预切线，用电刀沿预切线 切开肝包膜，然后用超声刀等逐步由前向后、由浅人 深离断肝实质。由于距肝表面ｌ ｃｍ范围内肝实质
连线为中线；（２）根据门静脉支配的范围，即观察阻 断或切断右肝蒂后肝脏表面的颜色改变来确定中 线；（３）腹腔镜超声探查确定肝中静脉的走行。 沿肝脏中线右侧１ ｃｍ用多种断肝器械离断肝 实质，遇直径＞３ ｍｍ的管状组织，用钛夹夹闭远近 端后再予超声刀离断。肝静脉主干以及不能完全游
１．设备：高清晰度摄像与显示系统、全自动高流 量气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像储存设备、超 声设备及腹腔镜可调节超声探头。 ２．术中超声：应用术中超声，能发现术前影像学
及术中腹腔镜未能发现的病灶，有助于确定肿瘤的 可切除性。对于无法手术切除的患者，可减少不必 要的剖腹探查术。对于可切除的患者，可明确病灶 的大小、边界及子灶情况，提高手术根治性。另外， 腹腔镜下超声应用还可确定肝内重要管道结构的位
置，有效避免损伤，防止术中大出血及气体栓塞等严 重并发症出现，因此，建议常规使用术中超声。
３．一般器械：气腹针、５～１２ ｍｍ套管穿刺针、分 离钳、无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、剪刀、持针 器、腹腔镜拉钩、一次性施夹钳及钛夹、可吸收夹及 一次性取物袋。常规准备开腹肝切除手术器械。
无大的脉管，离断时可一次断离较多肝实质。而离
八、中转开腹的指征 行腹腔镜或手助腹腔镜肝脏切除术时，如出血
３．肝断面处理：肝断面彻底止血，渗血可氩气刀
或双极电凝止血，活动性出血宜采用３－０～４旬无损
伤缝线缝合止血。肝断面覆盖止血材料，放置腹腔
引流管。 ４．标本的取出：标本装入一次性取物袋中，小的
万方数据
史堡处型苤查！！！！生堡旦筮！！鲞筮堡塑ｇ！也』！！坚：垒四！！Ｑ！！：ｙ！！：§！：盟！：堡
ｍｍＨｇ，１ ｍｍＨｇ＝０．１３３
管可用电凝封闭；经过反复电凝止血后出血仍未停 止，应仔细观察创面，寻找出血点，进行缝扎止血；如
管道直径＞３ ｍｍ，需用钛夹妥善夹闭。断面处理完
ｋＰａ），应避免较
大幅度的气腹压变化。关于患者双下肢是否需要分 开、术者站位可根据自身经验、习惯决定。建议采用 四孔法或五孔法切肝，对于肝边缘较小病灶者也可
灶位于肝脏第６段者，需离断肝肾韧带、右三角韧带
及部分右冠状韧带。 ２．离断肝实质：距病灶边缘１～２ ｅｍ标出肝切 除线，由前向后，由浅人深采用超声刀等断肝器械离 断肝实质，遇直径＞３ ｍｍ的管状组织，钛夹夹闭远 近端后再予超声刀离断，直至完整切除病灶。
血流外，大的病灶切除或行解剖性肝切除，为减少切 肝过程中的出血，常需阻断入肝及出肝血流（参见 腹腔镜肝切除手术操作指南）。
和胆漏后，可喷洒生物胶和覆盖止血纱布，置放引流 管。
五、腹腔镜右半肝切除术操作步骤 １．游离肝脏：右半肝切除需要切断肝圆韧带、镰 状韧带、右三角韧带、右冠状韧带、右肝肾韧带，使整 个右肝完全游离，有时为方便旋转，还需要切断腔静 脉左侧的部分左冠状韧带。离断肝肾韧带时注意勿 损伤粘连的结肠和十二指肠，勿损伤右肾上腺。
胆囊动脉及胆囊管，可将胆囊减压而不做剥离。从
肝外切开Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘，解剖出右肝管夹闭后切断，显
５．将切下来的包括病变的肝组织用一次性取物
袋装好从脐孔拉出，如标本太大可适当延长脐孑Ｌ或
露右门静脉，如果较粗可用直线切割闭合器切断，最
后处理后下方的肝右动脉，以可吸收夹双重夹闭后
经耻骨上小切口取出标本。只有当肝脏病变为良性 时，才可捣碎取物袋中的肝组织后取出。 ６．冲洗断面，确认无明显出血和胆漏后，可喷洒 生物胶和覆盖止血纱布，于肝断面下放置橡胶引流 管一根白原右侧肋缘下腹直肌旁辅助操作孔引出。 四、腹腔镜左半肝切除术操作步骤
１．首先离断肝圆韧带和镰状韧带，切断肝脏周 围韧带，游离肝左叶。
切断。另外，肝门阻断钳及可拆卸肝门阻断钳可用
于肝门的阻断。
３．解剖第二肝门：多采用肝下途径分离下腔静 脉和肝右静脉，完全游离右肝至下腔静脉右侧壁，打 开下腔静脉韧带显露出肝后下腔静脉、肝右静脉右 侧壁，必要时离断部分肝短静脉后显露下腔静脉前
袋装好从延长脐孔切口处取出，良性病灶可在取物
袋中捣碎后取出。大的恶性肿瘤标本需自耻骨上开 小切口取出。
血管，需先于近膈肌侧上钛夹后再离断。 ２．于肝圆韧带及镰状韧带左侧１ ｃｍ处肝缘开
始，用超声刀离断肝实质，由浅人深，由前向后进行。 遇直径＞３ ｍｍ的管状组织，钛夹夹闭远近端后再予 超声刀离断。
７．断面处理完和冲洗后，再次确认无明显出血
闭合器。 肝切除后断面处理的目的是止血、防止胆漏。 渗血可用双极电凝或氩气刀喷凝止血；细小血管、胆
置、Ｌｉｇａｓｕｒｅ、Ｔｉｓｓｕｅｌｉｎｋ、腹腔镜多功能手术解剖器、
微波刀、水刀、氩气刀等。术者可根据医院自身条件 及个人习惯选用其中一种或多种器械。 六、术中患者体位、气腹压力、操作孔选取 一般采取仰卧位和头高足低位。ＣＯ：气腹压力 建议维持在１２～１４ ｍｍＨｇ（若为／ｂ）Ｌ患者，建议维 持在９一１０
腹腔镜肝切除术专家共识 一、腹腔镜肝切除术的类型
血管，再行相应部分肝切除的术式，包括左外叶切 除、左半肝切除、右后叶切除及右半肝切除。对于肝 尾状叶切除、左三叶切除、右三叶切除、肝中叶切除 （４、５、８段）以及供肝切取，由于手术操作难度较大，
目前尚难以推广应用。
１．全腹腔镜肝脏切除术：完全在腹腔镜下完成
二、腹腔镜肝切除术的手术方式 １．非解剖性肝切除术：指肝楔形切除、局部切除 或病灶剜除术，适用于病变位于２、３、４ｂ、５、６段的病
灶，以及部分病变比较表浅的７、８、４ａ段病灶，病变 未侵犯主要肝静脉。 ２．解剖性肝切除术：指预先处理第一、二肝门部
１．患者一般状况的评估：无明显心、肺、肾等重 要脏器功能障碍，无手术禁忌证。肝功能Ｃｈｉｌｄ—
２．解剖第一肝门：先解剖胆囊三角，夹闭、切断
３．分离肝实质接近２、３段Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘时，只需将
其前方及上下肝组织稍加分离后，直接采用血管切 割闭合器夹闭即可。
４．继续向肝实质深部分离，至接近肝左静脉时，
沿肝脏膈面切开肝实质约１～２ ｃｍ，采用血管切割 闭合器离断肝左静脉及肝实质。至此肝左外叶完全 切除。
断至深部后则需小心，一次离断肝实质不宜过多。 对于直径＜３ ｍｍ的脉管可以直接凝固切断；对于＞