肺血栓栓塞症PPT课件

继发性
• 创伤/骨折 髋部骨折（50-75%） 脊髓损伤（50-100%） • 外科手术后 疝修补术（5%） 腹部大手术（15-30%） 冠脉搭桥术（3-9%） 脑卒中（30-60%） • 肾病综合征 • 中心静脉插管 • 慢性静脉功能不全 • 吸烟
• 妊娠/产褥期 • 血液粘滞度增高 • 血小板异常 • 克隆病 • 充血性心力衰竭（12%） • 急性心肌梗死（5-35%） • 恶性肿瘤 • 肿瘤静脉内化疗 • 肥胖 • 长期制动/长期卧床 • 长途航空或乘车旅行
肺血管和气 道受体
肺动脉高压
血管通透性 升高
临床症状
症状（不同病例有不同的症状组合，均缺乏特异性）
– 呼吸困难及气促
– 胸痛
心绞痛样
胸膜炎状
– 咯血
– 烦躁不安、惊恐甚至濒死感
– 咳嗽 – 晕厥 – 腹痛
临床上出现所谓“肺梗死
三联征”（呼吸困难、胸 痛及咯血）者约20%
特别强调
• “不能解释”的呼吸困难：仔细询问病史，明确呼吸困
– 国外报道本病生前诊断率不到50%
– 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断 者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。
• 为什么容易误诊、漏诊?
症状体征多样化、无特异性 医师的对此病的意识性不强 确诊需要特殊检查技术
流行病学情况
• 临床治疗情况分析
– 不治疗PTE死亡率25％－30％； – 经治疗死亡率可降至2％－8％。
• 急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反 复发生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至 闭塞，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，右 心肥厚、右心衰竭
病理生理-呼吸生理变化
反射性支气管痉挛
生物活性释放
支气管痉挛
肺通气 功能
低氧 血症
Байду номын сангаас
肺泡表面活性物质减少 毛细血管通透性增高
肺萎陷 肺水肿 肺出血
肺血流减少， 肺泡死腔量增大
肺血栓栓塞症
pulmonary thromboembolism
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名词与定义
• 肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各种栓子阻塞肺 动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征。 -肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism, PTE），最 常见，来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉及其分支所 致的疾病 -脂肪栓塞综合征 -羊水栓塞 -空气栓塞
病理
肺梗死（pulmonary infartction）
• 三重供氧：肺动脉、支气管动脉、肺泡内 气体
• 15%的患者出现肺梗死 • 有基础疾病患者
病 理-肺梗死
肺泡出血 肺泡壁坏死 临近组织水肿和不张 血性或浆液性胸腔积 液
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)
• Chronic thromboembolic pulmonary hypretension,CTEPH
• 慢性肺血栓栓塞 反复发生的较小范围的肺栓塞所致，早 期无明显临床表现，经过数月至数年可引起严重肺动脉高 压
深静脉血栓形成与肺血栓栓塞
79%肺栓塞患者 有腿部深静脉血栓形成的证据 50%近端深静脉血栓形成患者发生肺血栓栓塞 肺栓塞与深静脉血栓形成 统属一个疾病谱
流行病学情况
• 发病率 • 肺血栓栓塞症目前已成为重要的医疗疾病 • 欧美国家：其发病率高，病死率高。 USA:心血管病
血流重新分布
通气血流比例失调
肺换气 功能
病理生理-血流动力学变化
机械阻塞 神经体液因素 低氧
肺动脉 收缩
右室扩大 右心功能不全
肺循环阻力 肺动脉高压
右室后负荷
左心输出量 下降
心率加快， 血压下降
体循环低血压 休克、晕厥
病理生理-神经体液介质
腺嘌呤、肾上腺 素、组胺、5-羟 色胺、缓激肽、 前列腺素及FDP
名词与定义
• 造成肺血栓栓塞的原因主要是深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)，血栓通常来自下肢静脉及盆腔 静脉。DVT与PTE是一种疾病在不同部位、不同阶段的表 现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)。
• 如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗 死(pulmonary infarction)。
• ……
血栓来源
下腔静脉径路：最多 见(下肢深静脉:腘静 脉上段→髂静脉,占 50%-90%;盆腔静脉丛) 上腔静脉径路：有增 多(颈内静脉;锁骨下 静脉:穿刺,留置导管, 静脉内化疗) 右心腔
病理
栓塞部位 – 多发多于单发, 双侧多于单侧 – 下肺多于上肺，右侧多于左侧 (根据Morpurgo临床—病理对照研究统计，PE发生部 位分布如下：双肺为26.77%，肺动脉主干12.67%， 多发性占57.4%，单发性占42.5%，单纯右肺占 29.1%，单纯左肺占9.4%。)
516例肺栓塞的治疗转归
生存率
复发率
抗凝治疗组 非抗凝治疗组
92% 42%
16% 55%
危险因素
• PTE的危险因素同VTE • Virchow三要素
血管内皮损伤
• 分为原发性和继发性两类。
原发性
– 抗凝血酶缺乏 – 先天性异常纤维蛋白原血症 – 血栓调节因子（thrombomodulin)异常 – 高同型半胱氨酸血症 – 抗心磷脂抗体综合征 – 纤溶酶激活物抑制因子过量 – 凝血酶原20210A基因变异 –Ⅻ因子缺乏 – ……
难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊为心功 能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时 ，应进一步行血气分析及其他各项检查。 • 胸痛：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼 痛。 • 晕厥：大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥， 晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。一 些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为心源性及血管源 性晕厥，个别病例甚至误诊为癫痫。如果能排除其它因素 引起的晕厥，因该警惕是否存在肺栓塞。 • 咯血
中第三位，每年60万-70万新发；死因中第三位 • 国内
– 国内无确切流行病学数据
– 国内肺血栓栓塞症也绝非少见病，近年来其发现 例数有增加趋势
– 阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占 肺血管病第一位
流行病学情况
• 临床误诊与漏诊情况 – 漏诊率67％ 假阳性率63％ 正确诊断率9％ – 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%