中医病案 不寐
不寐(失眠症)中医临床路径
不寐（失眠）诊疗方案一、中西医病名（一）中医病名：不寐（二）西医病名：失眠症二、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》（中国中医药出版社，2008年）。
入睡困难，或睡而易醒，醒后不能再睡，重则彻夜难眠，连续4周以上；常伴有多梦、心烦、头昏头痛、心悸健忘、神疲乏力等症状；无妨碍睡眠的其他器质性病变和诱因。
2．西医诊断标准：参照《ICD-10精神与行为障碍分类》（人民卫生出版社，1993年）。
主诉或是入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量差。
（1）这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一个月以上。
（2）日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。
（3）睡眠质和/或量的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。
（二）证候诊断1．肝火扰心证：突发失眠，性情急躁易怒，不易入睡或入睡后多梦惊醒，胸胁胀闷，善太息，口苦咽干，头晕头胀，目赤耳鸣，便秘溲赤，舌质红苔黄，脉弦数。
2．痰热扰心证：失眠时作，恶梦纷纭，易惊易醒，头目昏沉，脘腹痞闷，口苦心烦，饮食少思，口黏痰多，舌质红苔黄腻或滑腻，脉滑数。
3. 胃气失和证：失眠多发生在饮食后，脘腹痞闷，食滞不化，嗳腐酸臭，大便臭秽，纳呆食少，舌质红苔厚腻，脉弦或滑数。
4. 瘀血内阻证：失眠日久，躁扰不宁，胸不任物，胸任重物，夜多惊梦，夜不能睡，夜寐不安，面色青黄，或面部色斑，胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡，或急躁善怒，或入暮潮热，舌质暗红、舌面有瘀点，唇暗或两目暗黑，脉涩或弦紧。
5. 心脾两虚证：不易入睡，睡而不实，多眠易醒，醒后难以复寐，心悸健忘，神疲乏力，四肢倦怠，纳谷不香，面色萎黄，口淡无味，腹胀便溏，舌质淡苔白，脉细弱。
6. 心胆气虚证：心悸胆怯，不易入睡，寐后易惊，遇事善惊，气短倦怠，自汗乏力，舌质淡苔白，脉弦细。
7. 心肾不交证：夜难入寐，甚则彻夜不眠，心中烦乱，头晕耳鸣，潮热盗汗，男子梦遗阳痿，女子月经不调，健忘，口舌生疮，大便干结，舌尖红少苔，脉细。
中医治疗不寐的典型病案
中医治疗不寐的典型病案患者李某，女性，40岁，平时工作繁忙，经常面临压力。
近期出现失眠症状，无法入睡，入睡后易醒，睡眠质量差，白天精神不振，影响了工作和生活。
经过详细询问患者病情和观察舌象，中医医生初步判断为肝郁气滞导致的失眠。
根据中医理论，肝主疏泄，肝气郁结会影响到心脾肾等脏腑的功能，从而导致失眠等症状。
因此，中医治疗不寐的关键是疏肝理气，调节心脾肾功能。
中医医生给予以下中药方剂治疗：1. 柴胡泻肝汤：柴胡、半夏、黄芩、人参、茯苓、生姜、大枣等药物组成，具有疏肝理气、调和胃气的作用，可以缓解肝郁气滞。
2. 安神补心汤：黄连、黄芩、白术、茯苓、远志、酸枣仁等药物组成，具有镇定安神、养心补脾的作用，可以帮助恢复心脾功能。
患者每天服用上述方剂，每日两剂，早晚空腹服用，每剂煎煮30分钟。
同时，医生还建议患者调整作息习惯，保持规律的生活作息，避免过度劳累和精神紧张。
经过一个疗程的治疗，患者的失眠症状明显减轻，入睡时间缩短，睡眠质量有所改善。
继续治疗一个月后，患者的失眠完全消失，精神状态良好，工作效率提高。
通过这个案例，我们可以看到中医治疗不寐的方法是以调节脏腑功能为基础的。
中药方剂的选择是根据患者的病情和体质来确定的，通过疏肝理气、调和心脾肾功能来改善失眠症状。
同时，合理的作息习惯对于治疗不寐也起到了重要的辅助作用。
需要注意的是，中医治疗不寐需要根据个体情况进行辨证施治，不同病因导致的失眠可能需要不同的治疗方法。
因此，在治疗失眠时，建议患者及时就医，寻求专业的中医诊断和治疗。
中医治疗不寐的典型病案是通过疏肝理气、调和心脾肾功能来改善失眠症状。
中药方剂的配伍和合理的作息习惯是治疗失眠的关键。
希望通过这个案例的介绍，能够对大家理解中医治疗不寐的方法和原理有所帮助。
如果您自己或身边的人有类似的问题，建议及时就医，寻求专业的中医治疗。
中医内科学案例教学法-不寐
●3）患者伴有纳食不佳，头晕目眩，四肢倦怠，面色少华，舌淡 苔薄，脉细无力。主要表现为气血两虚之症，涉及脏腑是脾脏。
●4）中医诊断：不寐。辨证分型：心脾两虚。诊断依据：①老年 女性，长期劳心，病程长，起病缓。②主要表现为入睡困难， 睡后多梦易醒。③伴有纳食不佳，头晕目眩，伴有四肢倦怠。 ④查体：面色少华，舌淡苔薄，脉细弱。
【治则治法】
●以补虚泻实，调整阴阳为治则。实证宜清火化痰，消导和中； 虚证宜滋补肝肾或益气养血；虚实夹杂者，先去其实，后补其 虚，或补泻兼顾。
第二部分
案例导读。
【案例分解】
1.案例一 心脾两虚证
●（1）案例导入：刘某，女，48岁。2000年10月18日就诊。主 诉失眠1年，曾经自服“安定”来改善睡眠，效果尚可，但停用 后依然失眠，遂来诊。刻见：入睡困难，睡后多梦易醒，心悸 健忘，头晕目眩，神疲乏力，饮食无味，月经正常。查：面色 少华，舌淡苔薄，脉细弱。
3.案例三 心胆气虚证
●（1）案例导入：马某，女，36岁。因受惊后出现不寐，于 2007年10月11日就诊。刻见：入睡困难，夜寐多梦，易惊醒， 胆怯心悸，触事易惊，伴有气短自汗，倦怠乏力。舌淡，苔薄， 脉弦细。
●处方：党参30g,茯苓30g,茯神30g,远志10g,龙齿15g,石菖蒲 10g,酸枣仁30g,知母10g,夜交藤30g,磁石30g,五味子10g,百合 30g,郁金15g,合欢皮15g。6剂。
●处方：黄连6g,黄芩10g,生地黄30g,白芍15g,阿胶烊化10g,夜 交藤30g,酸枣仁
●30g,知母10g,百合30g,炒槟榔30g,郁金15g,茯神30g,牛膝15g。 6剂。
3不寐医案选析
[辨证论治]
• 一、辨证要点 (二)辨虚实
虚
实
病机 阴血不足,心失所养
邪Hale Waihona Puke 扰心体弱，面色少华，神 心烦易怒，口苦咽干，
证候
疲懒言，心悸健忘
便秘溲赤
[辨证论治]
• 二、治疗原则——补虚泻实，调整脏腑阴阳
气血不足 虚证
阴虚火旺 痰热上扰 实证 肝郁化火
补气养血 滋阴降火 清热化痰 疏肝泄热
在泻实补虚的基础上配合安神定志，如养 血安神，镇惊安神，清心安神。
脾虚血亏，心 神失养，神不 守舍
补益心脾， 养血安神
归脾汤
人参、白术、甘草、当 归、黄芪、远志、酸枣 仁、茯神、龙眼肉、木 香
心烦不寐，入睡困难，心悸多 梦，伴头晕耳鸣，腰膝痠软， 潮热盗汗，五心烦热，咽干少 津，男子遗精，女子月经不调 ，舌红少苔，脉细数
肾水亏虚，不 能上济于心， 心火炽盛，不 能下交于肾
治则 —— 益肾清平 方药 —— 杞菊地黄丸加减
夏枯草18g 干地黄15g 山药12g
山萸肉9g
泽 泻 9g 牡丹皮 9g 茯苓15g 灵磁石30g
枸杞子15g 甘 菊 9g 砂仁3g
7剂，每日l剂，水煎服
二 诊 (9月21日)
头晕耳鸣有所
好转，两颞作
痛。
三 (9月30日) 诊 夜寐趋安，
头晕耳鸣， 颜痛，烦恚 均已渐瘥， 唯感口干。
路志正治不寐医案
路志正治不寐医案
• 胡某，男，5l岁。2008年8月17日初诊。 • 患者于2年前因工作紧张，出现不寐，久治未见好转，
近1周因外感不寐加重，求治中医。诊时症见夜难安寐 ，多梦易醒，晨起咳嗽少痰，肢体疲劳，四肢沉重，头 昏蒙不清，胸脘满闷，大便稀溏，日3～4次，且不爽， 平素喜甜食、冷饮，舌质暗、苔白厚腻，脉沉滑。
症状为不寐古方病案
不寐汪石山治一女，年十五，病心悸，常若有人捕之，欲避而无所，其母抱之于怀，数婢护之于外，犹恐恐然不能安寐。
医者以为病心，用安神丸、镇心丸、四物汤，不效。
汪诊之，脉皆细弱而缓，曰：此胆病也。
用温胆汤，服之而安。
〔附〕许学士治四明董生，卧则魂飞扬，身虽在床而神魂离体，惊悸多魇，通宵不寐。
群皆以为心病，医之无效。
许曰：以脉言之，肝经受邪，游魂为变，非心也。
以肝有邪，魂不得归于肝，是以卧则飞扬若离体也。
肝主怒，必小怒则剧。
用真珠母为君，龙齿佐之，因有龙齿安魂、虎睛定魄之说。
震按：此二条，俱凭兼见之证，辨为肝胆之病，若汪案之脉细弱而缓，何以不认作阳气两虚？许案不载脉象，亦难核辨。
然肝胆之不寐易治，而心之不寐难瘥。
盖心藏神，肾藏精与志。
寐虽由心，心赖肾之上交。
精以合神，阴能包阳，水火既济，自然熟寐。
《内经》谓阳气满则阳跷盛，不得入于阴，阴虚故目不瞑。
又云：阴跷阳跷，阴阳相交。
阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。
此是不寐要旨，非肝胆病之不寐也。
如人并无外邪侵扰，亦无心事牵挂，而常彻夜不寐者，其神与精必两伤，大病将至，殊非永年之兆。
虽投补心补肾之药，取效甚难。
即《内经》秫米半夏汤，亦有效有不效，或初效继不效，而病者辗转床褥，必求其寐，愈不肯寐，更生烦恼，去寐益远。
慈山先生《老老恒言》云：寐有操纵二法。
操者如贯想头顶，默数鼻息，返观丹田之类，使心有所着，乃不纷驰，庶可获寐。
纵者任其心游思于杳渺无朕之区，亦可渐入朦胧之境。
此诚慧心妙悟，可补轩岐所不逮。
杨曰：二法最妙，确实可行，非悬揣之谈。
中医院不寐诊疗方案
不寐(失眠)诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准：照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》(中国中医药出版社，2008年)。
入睡困难，或睡而易醒，醒后不能再睡，重则彻夜难眠，连续4周以上；常伴有多梦、心烦、头昏头痛、心悸健忘、神疲乏力等症状；无妨碍睡眠的其他器质性病变和诱因。
2.西医诊断标准：参照《ICD-10精神与行为障碍分类》(人民卫生出版社，1993年)。
主诉或是入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量差。
(1)这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一个月以上。
(2)日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。
(3)睡眠质和/或量的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。
(二)证候诊断(1)肝郁气滞证：不寐多梦，胸胁胀满，善太息，平时性情急躁易怒，舌淡苔白，脉弦。
(2)痰热内扰：胸闷心烦不寐，头重目眩，厌食呕恶，暧气吞酸，苔黄腻，脉滑数。
(3)阴虚火旺证：心烦，入睡困难，甚则彻夜难眠，多梦，心悸不安，腰膝疲软，伴头晕耳鸣，健忘遗精，口干津少，五心烦热，舌红少苔，脉细而数。
(4)心脾两虚：多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，面色无华，饮食无味，肢倦神疲，舌质淡，脉细弱。
(5)心胆气虚：多梦易于惊醒，胆怯心悸，气短倦怠，小便清长，舌淡，脉弦细。
二、治疗方案(一)中医治疗1＞辨证治疗(1)肝郁气滞证症状：不寐多梦，胸胁胀满，善太息，平时性情急躁易怒，舌淡苔白，脉弦。
治法：疏肝解郁，养心安神方药：可选用柴胡疏肝散、柴胡加龙骨牡蛎汤、越鞠丸加减。
方药举例：柴胡15〜25g,半夏10g,夏枯草20g,黄苓10g,夜交藤30g,炒枣仁50g,生龙骨20g（先煎），生牡蛎20g（先煎），茯神20g等。
若肝郁化火，目赤耳鸣，口干而苦，舌红，苔白，脉弦数，可加龙胆草10g,桅子10g,泽泻10g,车前草10g；若头晕目眩,头痛欲裂，不寐欲狂，大便秘结者，可加天麻10g、钩藤20g、大黄（后下）15g、芒硝5g（冲服）。
王振涛教授辨治不寐病典型案例分享（一百五十九）
王振涛教授辨治不寐病典型案例分享（一百五十九）一般情况：患者张某，女，70岁，河南郑州人，否认过敏史。
2019年04月16日初诊。
主诉：夜眠不宁10余年，加重20天。
现病史：患者入睡困难, 多大于1小时, 夜间易醒,伴头晕疲乏无力, 心慌, 20天受寒后出现咳嗽、胸闷再发加重，纳可，二便正常。
BP:140mmHg/78mmHg，舌质红，苔薄白，脉沉细弦。
中医诊断：不寐病证型：心肾不交证治法：交通心肾初诊方药：按语：不寐通常指入睡困难或维持睡眠障碍(易醒、早醒和再入睡困难),导致睡眠时间减少或质量下降,能满足个体生理需要,明显影响日间社会功能或生活质量的一类疾病。
中医将不寐又称之为“不得眠”、“不得卧”等, 多可因饮食不节、情志失常、劳逸失调、病后体虚以致心神被扰所导致,病因较多,但其病理变化,总属阳盛阴衰,阴阳失交。
祖国医学认为心居上阳, 在五行属火;肾居下属阴,在五行属水。
心火须下降于肾,使肾水不寒;肾水须上济于心,使心火不亢。
如此心与肾水火升降互济,上下交通,则为“心肾相交”。
若这种动态平衡失调,则为“心肾不交”,临床可见水不济火,肾阴虚于下而心火亢于上的阴虚火旺证。
交泰丸以黄连为君,其大苦大寒,主入心经, 生用且用量独重, 意在清心降火除烦, 肉桂辛甘大热,主入肾经, 引火归元,化气升津,既制约黄连苦寒伤阳之性,又无助火之弊,为佐使之用,二药相伍, 使心肾相交,水火既济,则心神得安,不寐自除。
临床运用时可辨证施治加减使用。
如合并有肝气郁结者,可加柴胡、郁金、合欢花;郁而化火者加炒山栀、牡丹皮、黄芩等;心脾两虚者,加党参、茯神、当归、龙眼肉等;血虚热扰者,加酸枣仁、生地、知母等;痰火扰心者加石菖蒲、竹茹、陈皮、法半夏等;而针对顽固性失眠,可遵循“久病入络”思想,适当佐加活血通络之品。
古方治不寐临证验案5 则
养差,发育迟缓,坐起站立,言语等明显迟于正常同期年龄小儿,舌质淡,脉细弱,治法补养肝肾,辨证:肝肾不足。
治疗六味地黄丸4.5g一日二次,用温开水化开后口服。
用药后1月来诊,见患儿精神及坐起站立行走及言语均较前明显改善,能自行独立行走,汗出减少。
照上法再继服药,半年后逢家人告知,声音言语清晰流畅,能自行小跑。
按:本例患儿,治疗上着眼于滋补肝肾,肝主筋,肾主骨,肝肾同源,如精血不足,不能营于筋骨,则筋骨不健出现行走迟缓等;脑髓未充,神窍不利,则言语不清,故治疗上选用钱乙六味地黄丸。
临床每遇缺钙患儿,则用六味地黄丸调理,获效满意。
2 肝硬化腹水 卢某,男,49岁。
2001年10月5日初诊。
近期经B型超声探查,诊断为肝硬化,肝腹水。
曾求治于西医1月无效。
主证:形体消瘦,腹部膨胀,乏力,小便偏少,心烦,夜寝不安,口干,舌红少苔,脉沉细数。
此乃肝肾阴虚之候,治宜滋补肝肾,健脾化瘀。
方用六味地黄加减。
处方当归、山萸肉各12g,杭芍、熟地、茯苓、太子参各15g,炒山药30g,茯苓皮、猪苓、生黄芪各45g,丹参20g,三七粉1g,甘草3g。
上方连用10剂腹水大减,饮食有味,尿量增加,入寝安。
复诊:上方加车前子(包煎)20g,路路通30g。
嘱其连服10剂,腹水基本消失。
按:本例为长期饮酒,肝失条达,肝体失养,肝肾阴虚,脾失键运,肝脾肾功能相互失调,终致气滞,血瘀,水停腹中,故用归芍地黄丸以滋养肝肾,另加黄芪、太子参、茯苓皮、猪苓健脾补气,丹参、三七粉、车前子化瘀行水,诸药合用,切中病机获效满意。
3 遗尿 李某,女,5岁。
2001年4月6日初诊。
遗尿3年余,曾多次治于中西医未见疗效。
患儿发育正常,大便偏干,夜间梦语,平时性急,舌红少苔,脉弦滑。
辨证为肾阴亏虚。
治宜滋养肾阴,疏肝涩尿,予六味地黄加减:处方钩藤、白芍、益智仁、炒山药、山萸肉、熟地、茯苓各10g,丹皮5g,僵虫3g,日一剂,水煎服,嘱其睡前尽量少饮水,1周后复诊,夜间梦语减少,服药期间仅遗尿3次,上方再进15剂,诸症除,遗尿偶尔复发,后投六味地黄丸以资巩固,随访至今,未见复发。
近现代名医验案---不寐
近现代名医验案---不寐不寐例一田XX，男，成年，初诊日期：1958年4月17日。
水火不济，引动肝阳上亢，失眠多梦，头痛偏左，法当滋水济火，平肝潜阳。
大生地12克天麦冬各9克细石斛9克珍珠母18克(先煎)煅龙齿12克(先煎)辰茯神9克炒枣仁9克夜交藤12克夜合花6克炒杭菊9克嫩钩藤9克(后下)炒丹皮4．5克(胡建华等整理：程门雪院长学术渊源与成就，《中医杂志》10：19，1979)例二徐X，女性。
大病之后，孕经数月，血分自当不敷，肝家荣养较差，气痞愈后，仍存余蒂，脉象弦滑而细数，姑予滋柔和化以畅生机。
生牡蛎(包先煎)12克旋覆花(包煎)9克淡苁蓉9克桑上寄生15克生赭石9克大麻仁9克生鳖甲(先煎)9克清半夏4．5克炒枳壳实各2．4克芡实米(盐水炒)9克盐知柏各9克莲心(朱拌)6克首乌藤18克乌药6克藕30克据来函云“服15剂，头晕减，心下悸、失眠俱转轻”，是以改拟膏方调理。
处方按原方量，加两倍，增入焦枣仁6克，炒远志18克、血琥珀15克，浓煎炼蜜收膏，每早晚各服一匙，约9克许，白开水化服。
(孔嗣伯整理：孔伯华医案，《中医杂志》8：547，1956)例三沈X，女，56岁，初诊日期：1965年7月18日。
失眠经久不瘥，已逾五载。
轰热上升，两目干涩，心悸不宁。
脉虚弦，当以半夏秫米、黄连阿胶合温胆汤三方出入之。
仙半夏6克(杵)北秫米12克<包)大生地12克杭白芍6克珍珠母30克(先煎)灵磁石24克(先煎)小川连1．5克藕粉炒阿胶9克朱茯苓12克炒竹茹6克小枳实3克橘皮4。
5克柏子仁12克7月21日(二诊)，阳跷为病，胆失清宁，失眠经久不瘥。
两目干涩，虚烦心悸，遇事惊慌，脉来虚弦。
再以半夏秫米、黄连阿胶合温胆汤三方并治之。
仙半夏6克(杵)北秫米12克(包)大生地12克杭白芍6克灵磁石24克(先煎)小川连1．5克藕粉炒阿胶9克朱茯苓12克炒竹茹6克小枳实3克橘皮4．5克泡远志4．5克炒枣仁12克(研)3剂。
医案1：中医治疗不寐病（失眠）
医案1：中医治疗不寐病（失眠）
医案1：中医治疗不寐病（失眠）
《顾松园医镜》论不寐：不寐之故，属心血不足，有热所致。
故仲淳曰∶治不寐当以养阴血，清心火为要。
然亦有因肝经血虚，气滞而不寐者，则当疏肝养血。
有因胸膈痰壅，气逆而不寐者，则当涤痰降气。
有因病后血少，或劳症阴虚而不寐者，则当滋阴养目。
此尚大略，然虚实不齐，神而明之，存乎其人耳。
加减补心丹：生地、白芍、丹皮、枣仁（养血）、麦冬（同竹叶以清心）、茯神、远志、石斛（安神），加竹叶、桂圆肉调服朱砂末。
有痰加竹沥，心火甚者加犀角、黄连，虚者加人参。
此方养血、清心、安神，宗仲淳法甚效，随症加减治之。
一妇患阴虚火症，彻夜不眠者两月，饮食俱废，形体日消，皆谓不治。
仲淳诊视，许以可救。
盖此病虽属虚，幸脏腑无损，心经虽有火，不至灼肺。
况久病脉调，身不发热，岂有他虞。
多服补阴收敛之剂，自然水升火降而愈。
用生脉散加茯苓、枣仁、远志、当归、生地，大剂投之。
因虚甚气怯，佐以琥珀、辰砂、金、银器之类，约百余剂而瘳。
按：顾松园1718年著此书，正值火燥大环境下，所以用药多是清凉滋润。
八仙玉液汤就是他所创立的名方，自诩为救命仙方。
唯论中此案，服药百余剂，或是茯苓用之不当。
神农中医馆陈伟大夫医案——天王补心丹治疗不寐
神农中医馆陈伟大夫使用天王补心丹治疗不寐一例
患者信息：女 43岁
初诊时：2024年6月26日
主诉:睡眠障碍6个月
现症见睡眠差，经常凌晨2点左右醒来，无法再次入睡，舌中裂纹，大便干结,舌红苔薄，脉细。
诊断:不寐病
证型:心阴不足
治法：
方药：天王补心丹加减
人参片6g茯苓15g玄参10g
丹参10g桔梗10g制远志10g
当归10g五味子10g麦冬15g
天冬10g柏子仁10g地黄15g
龙骨15g茯神15g
7剂水煎服，一日一剂，一日两次
二诊：2024年7月3日
大便干结的情况基本缓解，夜间苏醒时间推迟至凌晨5点左右，醒后能再次入睡，梦多。
效不更方，再予七剂加合欢花，首乌藤
三诊：2024年7月10日
患者偶尔可以睡到6点左右，二便调，白天精神充沛，上方去龙骨，再予14剂。
按语：
此患者工作性质思虑过多，半年的夜间醒来，按六经辨证为少阴症为主，心肾不交水火不济。
患者表示时间在肝经循环之中醒来，可见肝经多有不畅，因此使用天王补心丹滋补心阴。
方中人参，茯苓健脾祛湿，玄参当归地黄滋阴补肾，远志茯神柏子仁丹参养心安神，麦冬天冬滋补肺阴，五味子龙骨收敛潜阳。
中医病例-不寐
医案
– 案一
– 阳不交阴，夜不成寐，饮食日减，脉来弦数，暂用 半夏泻心法。
– 法半夏五钱 川连五分茯神二钱 枣仁三钱麦冬三钱 广皮五钱石决明一两 甘草四分鲜竹茹四分
–
(选自《清代名医何书田医案》)
– 案二
– 一陈姓女，38岁，患顽固失眠二年余，每夜只睡 3～4小时，经常头昏，面色萎黄。缘由气恼，情志不 遂，脘腑不舒，偶有呃逆。试投山西名医刘绍武先生， 自拟“调胃汤”加牡蛎二料而获奇效。刘氏调胃汤， 以小柴胡汤为基础，加陈皮、白芍、川军。
•单 验 方
• (1)酸枣仁15g，炒香，捣为末，每晚临睡前服，温
开水或竹叶煎汤调服。 • (2)炒酸枣仁10g，麦冬6g，远志3g，水煎后，晚上
临睡前顿服。 • (3)酸枣树根(连皮)30g，丹参12g水煎1～2小时，分
2次，在午休及晚上临睡前各服1次，每日1剂。
• 五 转归与预后
• 失眠病证除部分病程短、病情单纯者治疗收效快 外，大多病程较长，病情复杂，治疗难以速效。且 病因不除或治疗失当，又易产生变证和坏证，使病 情更加复杂，治疗更加困难。
• (二)不寐与西医病名的关系： 西医学的神经官能
症、更年期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉 粥样硬化症等以不寐为主要临床表现时，可参考 本节内容辨证论治。
• (三)源流：
• 1）不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”。
认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所得。 《素问·逆调论》记载有“胃不和则卧不安”。 • 2）汉代张仲景《伤寒论》及《金匮要略》中将其病 因分为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的 论述，至今临床仍有应用价值。 • 3）《景岳全书·不寐》中将不寐病机概括为有邪、无 邪两种类型。“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字 则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不 安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气 不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”在治疗上 则提出：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。”
中医病案不寐
中医病案不寐
不寐
姓名：张某性别：女
年龄：39岁民族：汉
职业：教师现住址：
接诊时间：科别：心内
主诉：失眠1年，加重一周。
现病史：患者１年前开始失眠，每夜入睡困难，多梦易醒，醒后难以再次入睡。
伴心
慌心悸，乏力神疲，饮食无味，面色无华。
无咳嗽咳痰、无腹胀腹痛、无发热畏寒等。
既往史：否认糖尿病史、高血压病史，无外伤史、手术史、输血史，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病史，否认药食过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生本地，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史，无吸烟史，无
酗酒及冶游性病史。
婚育史：25岁结婚，育有1子，配偶及儿子均体健。
家族史：未询及特殊遗传家族史及类似的疾病史。
月经史：14岁初潮，每28—30天一次，持续5-7天。
体格检查：BP：125/85mmHg，HR：85次／分，律齐。
神志清，精神可，慢性病容，半卧位，查体配合。
无阳性体征。
舌色淡，脉细弱。
胸片、心电图、腹部Ｂ超等均无殊。
辅助检查：多导睡眠图
诊断：中医诊断：不寐
心脾两虚证
西医诊断：失眠？
处方：归脾汤加减。
《临证指南医案》不寐
《临证指南医案》不寐倪多痛阳升。
阴液无以上注。
舌涸赤绛。
烦不成寐。
当益肾水以制心火。
（心火）鲜生地元参麦冬绿豆皮银花竹叶心吴少阳郁火。
不寐。
（胆火）丹皮半夏钩藤桑叶茯苓橘红程（氏）上昼气逆填脘。
子夜寤不肯寐。
乃阳气不降。
议用温胆汤。
温胆去枳实加金斛滚痰丸二钱五分。
顾（四四）须鬓已苍。
面色光亮。
操心烦劳。
阳上升动。
痰饮亦得上溢。
灵枢云。
阳气下交入阴。
阳跷脉满。
令人得寐。
今气越外泄。
阳不入阴。
勉饮酒醴。
欲其神昏假寐。
非调病之法程。
凡中年已后。
男子下元先损。
早上宜用八味丸。
晚时用半夏秫米汤。
（阳跷脉虚）某阳不交阴。
夜卧寐躁。
小半夏汤。
赵（氏）呕吐眩晕。
肝胃两经受病。
阳气不交于阴。
阳跷穴空。
寤不肯寐。
灵枢方半夏秫米汤主之。
又接用人参温胆汤。
某（四二）脉涩。
不能充长肌肉。
夜寐不适。
脾营消索。
无以灌溉故耳。
当用归脾汤意温之。
（脾营虚）嫩黄于术茯神远志枣仁当归炙草桂圆新会皮某肝阳不降。
夜无寐。
进酸枣仁法。
（胆液亏阳升虚烦）枣仁知母炙草茯神小麦川芎某不寐六十日。
温胆诸药不效。
呕痰不适。
明系阳升不降。
用金匮酸枣仁汤。
枣仁知母茯苓川芎炙草陈阴精走泄。
复因洞泻。
重亡津液。
致阳暴升。
胃逆。
食入欲呕。
神识不静无寐。
议酸枣仁汤。
枣仁（五钱）炙草（五分）知母（二钱）茯苓（二钱）某（三三）寤不成寐。
食不甘味。
羸。
脉细数涩。
阴液内耗。
厥阳外越。
化火化风。
燔燥煽动。
此属阴损。
最不易治。
姑与仲景酸枣仁汤。
枣仁（炒黑勿研三钱）知母（一钱半）云茯神（三钱）生甘草（五分）川芎（五分）田脏液内耗。
心腹热灼。
阳气不交于阴。
阳跷穴空。
令人寤不成寐。
灵枢有半夏秫米法。
但此病乃损及肝肾。
欲求阳和。
须介属之咸。
佐以酸收甘缓。
庶几近理。
（肝肾阴亏阳浮）龟胶淡菜熟地黄柏茯苓萸肉五味远志又咸苦酸收已效。
下焦液枯。
须填实肝肾。
龟鹿胶熟地苁蓉天冬萸肉五味茯苓羊内肾不寐之故。
虽非一种。
总是阳不交阴所致。
若因外邪而不寐者。
如伤寒疟疾等暴发。
营卫必然窒塞。
升降必然失常。
《邵兰荪医案》—不寐
《邵兰荪医案》—不寐安昌娄阳不交阴，寤不成寐，脉数右劲，舌尖赤，咳嗽气逆，胃馁。
姑宜清肺、安神、化痰。
（三月七号壬寅十九日。
）北沙参（三钱）霍石斛（三钱）炒枣仁（三钱）丹参（二钱）天冬（三钱）光杏仁（三钱）夜交藤（三钱）生米仁（四钱）紫菀（钱半）茯神（四钱，辰砂拌）橘红（一钱，盐水炒）清煎四帖。
介按：胃为六腑之海，其气以下行为顺。
兹以阳明气逆冲肺，以致咳嗽不寐，故治以肃肺养胃而安神。
渔庄沈肝阳未静，夜寐少安，脉右尚弦，左细数，呛咳，舌色如前。
还宜柔肝肾以和阳为妥（杏月初四日。
）生首乌（三钱）紫菀（钱半）炙龟板（四钱）南沙参（三钱）茯神（三钱）参贝陈皮（钱半）光杏仁（三钱）生米仁（四钱）桑椹子（三钱）生牡蛎（四钱）炒杜仲（三钱）清煎四帖。
介按：（肝阴已虚，而阳不潜藏，且肝藏魂而肺藏魄。
今以魂魄不安，则夜不安寐，肝逆乘肺，则为呛咳。
故治以潜阳育阴，柔肝清肺为主。
）黄公某呛咳心悸，夜不安寐，脉虚细，胃钝恶心。
宜温胆和胃，清肺安神。
仙半夏（钱半）枳壳（钱半）紫菀（钱半）栝蒌皮（三钱）陈皮（钱半）炒枣仁（三钱）川贝（三钱）炒谷芽（四钱）茯神（四钱）白前（钱半）蔻壳（钱半）（引）鲜竹肉（一丸）三帖。
介按：罗东逸云：胆为中正之官，清净之腑，喜宁谧，恶烦扰，喜柔和，不喜壅郁。
盖东方之腑，以郁久而不谧也。
痰气上逆者，土家湿热反乘，而木不得遂其条达也。
故是者首当清热及解利三焦。
据是以观，则此症纯系少阳未得温和之气，以致诸证并起。
此方治法，深得罗氏安昌相心惕如悬，夜寐不安，脉虚细，左关细劲。
舌红，偶然语蹙，姑宜补心丹加减治之。
（辛亥十二月念九日。
）丹参（三钱）生地（四钱）柏子仁（钱半）甘菊（二钱）麦冬（二钱，去心）炒枣仁（三钱灯心（七支）四帖。
介按：心血不足，神志不宁，而致心惕如悬，夜不安寐，故治以补益心神为主。
用生地以滋气，酸枣仁以补心，茯神、远志以安心神，钗斛滋液，甘菊养肝。
又用预知子之固肾，灯心以为引导。
此方诚治心虚不寐之专剂。
《陈潮祖医案精解》——不寐（二）
《陈潮祖医案精解》——不寐（二）付某，女，37岁，2004年4月22日初诊。
患者于半年前行胆囊摘除术，手术之后睡眠较差，一直延续至今。
每日入睡困难，直到凌晨两点左右方可入睡，但睡后容易惊醒，至凌晨5点左右则不能再睡。
最近工作忙碌，睡眠更差，每晚只能睡2小时左右，即使晚上服用“舒乐安定”也只能睡4小时左右，整日疲倦烦躁，痛苦不堪，特来就诊。
刻诊：精神较差，心烦不寐，头昏，肢体困重，口干口苦，纳可，二便调，舌淡红，苔薄白水滑，脉弦细。
予柴胡桂枝汤加味，处方如下：柴胡15g 黄芩10g 生晒参10g生姜15g 大枣15g 生甘草10g桂枝15g 泽泻20g 法半夏20g白芍15g 龙骨30g 生牡蛎30g白术20g水煎服，每日1剂，服4剂嘱患者服药期间保持心情愉快，停止服用“舒乐安定”。
4月26日二诊：睡眠好转，每晚未服“舒乐安定”也可睡4小时，但入睡仍困难，头昏及肢体困重明显好转，自诉白天汗出较多，乏力。
苔薄白而润，脉弦细。
上方加五味子10g、川芎20g，3剂，水煎服。
4月29日三诊：患者睡眠改善明显，昨晚已能睡5个多小时，自诉胃口大开，中饭一人竟能吃半只烤鸭，但觉晨起头微痛。
效不易方，上方4剂，水煎服。
秋后因胃痛前来就诊，患者言每日可睡5—6个小时，再无反复。
【侍诊心得】不寐之病因病机较为复杂，一般认为，痰、火、瘀、湿、虚是其病理根源，概其病机，乃由阴阳失调、气血失和所致。
本案失眠发生于胆囊摘除术后，其病机为少阳经气不利，气郁津滞，气血不和。
肝胆气郁，郁而化热，胆热循经上扰心神则不寐；三焦不畅，津凝成为湿浊壅滞其间，阳气不能入阴，阴阳失和，也可导致不寐。
治疗应当和解少阳，调和气血，镇静安神，予柴胡桂枝汤加味。
方用小柴胡汤疏少阳枢机，畅三焦水道，清少阳胆热。
人参合桂枝、白芍、大枣、龙骨、牡蛎，益心气，补心血，安心神；合白术、大枣、生姜、半夏、泽泻，益脾胃以助气血生化之源，健脾胃以助水湿之运化。
二诊之时，未服“舒乐安定”已可睡4小时，表明气血阴阳有调和之象，因白天汗出较多且乏力，故加五味子合人参以益气生津、敛阴止汗，合川芎调肝安神。
陈意辨证论治不寐医案三则
陈意辨证论治不寐医案三则随着现代生活节奏的加快、人们工作压力的不断增加，患不寐的病人日益增多。
陈意，主任中医师，浙江省名中医，全国第四批老中医药专家学术经验继承指导老师。
老师从事中医内科临床工作五十余年，用药灵活，源出经典，疗效显著，造诣颇深。
现采摘老师治疗不寐医案三则，以示老师临床辨证思路，以飨读者。
病案一:王某，女，49岁，2010年4月23日初诊。
主诉:夜寐不安半年余。
现夜寐易醒，乱梦纷纭，惊醒不安，伴头昏健忘，身体丰腴，胸中满闷，晨起痰多呕恶，食少纳呆，食则无味，舌苔黄厚腻，脉弦滑数。
诊断不寐，证属肝胃失和，痰浊内扰，心神不安之证，治以清热化痰、疏肝和胃法，黄连温胆汤加味。
处方:黄连6g、制半夏10g、化橘红10g、炙甘草6g、茯苓12g、枳实10g、生姜10g、鸡内金12g、柴胡10g、广郁金15g、炒竹茹10g、生龙骨30g、生牡蛎30g。
7剂后即能安寐，余症减轻。
随症加减继服21剂，诸症皆除。
按:此型不寐多由饮食不节，嗜食油炸烧烤之品，宿食停滞，损伤肠胃，酿生痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气不和，以致不得安寐，即《素问·逆调论》篇说的“胃不和则卧不安。
”《张氏医通·不得卧》又进一步阐明了胃不和则卧不安的原因:“脉数滑有力不眠者，中有宿食痰火，此为胃不和则卧不安也。
”此型不寐的临床表现为夜寐难安，兼见头昏头重、痰多胸闷、厌食嗳气、吞酸恶心、心烦口苦、目眩、苔腻而黄、脉滑数等症。
老师喜用黄连温胆汤治疗此型不寐，方中黄连清心泻火，制半夏、炒陈皮、炒竹茹、枳实理气化痰，白茯苓宁心安神，甘草和中补土、调和诸药，诸药合用则痰化热清，神安胆宁，脾运得健，夜寐得安。
老师临证多加用石菖蒲、炙远志、酸枣仁等，增加化痰安神的功用。
医案二:何某，男，36岁，2010年7月11日初诊。
主诉:反复睡眠不安有一年余，患者素体阴虚火旺，常患失眠头痛。
2月前因饮酒过量，失眠加重，现彻夜难眠，心悸不宁，烦躁易怒，头晕耳鸣，口舌干燥，阳事易举，舌红少苔，脉弦细数。
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不寐
姓名：张某性别：女
年龄：39岁民族：汉
职业：教师现住址：
接诊时间：科别：心内
主诉：失眠1年，加重一周。
现病史：患者１年前开始失眠，每夜入睡困难，多梦易醒，醒后难以再次入睡。
伴心
慌心悸，乏力神疲，饮食无味，面色无华。
无咳嗽咳痰、无腹胀腹痛、无发热畏寒等。
既往史：否认糖尿病史、高血压病史，无外伤史、手术史、输血史，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病史，否认药食过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生本地，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史，无吸烟史，无
酗酒及冶游性病史。
婚育史：25岁结婚，育有1子，配偶及儿子均体健。
家族史：未询及特殊遗传家族史及类似的疾病史。
月经史：14岁初潮，每28—30天一次，持续5-7天。
体格检查：BP：125/85mmHg，HR：85次／分，律齐。
神志清，精神可，慢性病容，半卧位，查体配合。
无阳性体征。
舌色淡，脉细弱。
胸片、心电图、腹部Ｂ超等均无殊。
辅助检查：多导睡眠图
诊断：中医诊断：不寐
心脾两虚证
西医诊断：失眠？
处方：归脾汤加减。