超声引导下外周静脉置入中心静脉导管在晚期肿瘤患者中的应用

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是从肘部贵要静脉、正中静脉或头静脉穿刺将导管送至上腔静脉的技术。它具有安全性高，留置时间长，使用和维护便利的优点，已成为静脉输液治疗的首选通道之一，被广泛应用于肿瘤化疗、胃肠外营养、抗生素治疗领域[1-4]。对于晚期肿瘤患者，由于长期化疗对静脉的刺激，常有外周静脉血管壁硬化、弹性丧失、管壁狭窄、肘部无可视静脉、不能触及静脉的情况，常规置入PICC导管极其困难甚至失败，不但增加患者的疼痛和经济负担，还影响其治疗。为了提高此类患者的置管成功率，减轻患者的痛苦，保证治疗顺利进行，本科2011年3~10月通过超声引导下PICC置管，成功为20例血管条件差的肿瘤患者置入PICC导管，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011年3~10月需进行PICC置管，且两侧肘部均无可视静脉、不能触及静脉的晚期肿瘤患者20例，其中男5例，女15例，年龄10～72岁，肺癌7例，乳腺癌4例，卵巢癌4例，直肠癌3例，白血病2例。

1.2仪器及材料美国GE-Vivid7彩色多普勒超声诊断仪，M12L电子变频探头，探头频率7.5～12MHz，德国贝朗PICC257导管，BD公司PICC导管，PICC穿刺包。

1.3操作人员准备彩色多普勒超声技术人员（定位者）1人，PICC置管操作者（操作者）1人，助手1人。

1.4患者准备选择肘部无可视静脉，不能较好触及静脉，或经过盲穿失败的患者，征得患者同意并签字确认，查凝血功能，评估患者上臂是否有置管禁忌证（比如乳腺癌患者患侧肢体），讲解术中配合注意事项。

1.5操作方法

1.5.1选择血管患者平卧于操作台上，上臂外展与躯干成90°，扎上压脉带，患者握拳，定位者手持变频探头，探头头端涂少许耦合剂，在患者肘关节至以上约10cm范围内选择合适静脉，即贵要静脉、肘正中静脉或头静脉等，使用多普勒超声确定为静脉后，查看血管走形、管径、距体表距离、是否有血栓等，选择管径较粗、走形较直、无血栓、远离动脉的静脉血管，用记号笔在患者肢体远端靠近探头边沿中间箭头所指皮肤处标记穿刺点，松压脉带，松拳。

1.5.2建立无菌区、准备用物操作者与助手在穿刺处进行常规消毒、铺巾，建立无菌区、准备相关用物，在探头处涂少许耦合剂，外罩无菌塑料套，定位者戴无菌手套。

1.5.3超声引导下PICC穿刺助手扎上压脉带，嘱患者握拳，定位者将探头轻置于标记处上方，避免压扁静脉血管，且探头与患者皮肤垂直，此时超声屏幕上会清晰显示血管走形、管径、距体表距离，操作者用无菌棉签头端轻压记号处，可见静脉被压扁，操作者左手轻绷皮肤，右手持穿刺针与皮肤呈25°～35°角，在标记处与探头纵轴中线平行快速进针至皮下，眼睛注视显示屏，右手缓慢进针，根据穿刺针与血管位置关系，酌情调整穿刺角度，当针尖刺破血管时，右手有明显落空感，此时适当减小穿刺角度，在超声引导下再沿静脉进针少许，抽回血通畅（此时患者松拳，助手松压脉带），移开超声探头，送鞘并拔出穿刺针，缓慢匀速送管，当送管至10～15cm时，嘱患者头偏向穿刺侧且下颌靠近肩部，继续送管至所需长度并用手固定导管，定位者于穿刺侧锁骨上方扫查导管是否移位于颈内静脉，如是则及时将导管退出颈内静脉并重新送管，重新送管后需再次检查是否在颈内静脉。当导管头端位置正确后，再次消毒穿刺点及周围皮肤，用7cm×8cm无菌纱布对折再对折，覆盖于穿刺点上方，再用9cm×10cm静脉导管敷贴固定，弹力绷带包扎穿刺处，处置手术用物。护送患者行X线检查确定导管位置。

1.6评价标准1次成功指穿刺针准确进入拟穿血管内，且顺利送管至预定位置。2次成功指穿刺针第1次未准确进入血管，将穿刺针退至皮下再次穿刺或更换穿刺部位再次穿刺后顺利送管至预定位置。置管后静脉炎的评价标准参照文献[5]。穿刺点出血指PICC置管后24h内，静脉导管敷贴下纱布被血液浸湿1/2以上。

2结果

20例患者均置管成功，成功率100%。其中1次成功16例，2

超声引导下外周静脉置入中心静脉导管在晚期肿瘤患者中的应用李生陆（重庆医科大学附属第二医院肿瘤科，重庆400010）

【摘要】目的探讨在超声引导下经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）的临床应

用效果。方法选择20例双侧肘部无可视静脉，不能触及静脉但需要进行PICC置管的晚期肿瘤患者，在超声引导下进

行PICC置管。结果20例患者全部置管成功。结论超声引导下行PICC术，可以提高穿刺成功率，减少并发症，减轻

患者痛苦，提高患者生活质量。

【关键词】肿瘤；导管插入术，中心静脉；超声检查

文章编号：1009-5519（2012）04-0583-02中图法分类号：R73-36文献标识码：B

现代医药卫生2012年2月28日第28卷第4期J Mod Med Health，February28，2012，Vol.28，No.4

脐带脱落、减轻感染、减轻产妇和家属出院后的负担，但也存在潜在危险，且增加了医疗成本，不宜提倡。出生24h后采用暴露疗法，让其自然脱落，更符合WHO提倡的“自然干燥法”的护理指导原则，值得推广。脐带自然脱落过程受多种因素影响，如何缩短脐带脱落时间和减少感染机会有待进一步研究。

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（收稿日期：2011-11-09）

（本文编辑：苏畅）

次成功3例，3次成功1例。静脉炎0例，穿刺点出血0例，导管移位至颈内静脉2例。

3讨论

3.1超声引导下PICC置管术能为血管条件差的晚期肿瘤患者成功置管。对于晚期肿瘤患者，常常经过多次化疗、静脉采血、静脉输液等，其静脉均遭受不同程度的刺激和影响，往往局部无可视静脉，甚至不能触及静脉，很难通过盲穿为患者成功置管，本研究中所选患者即是如此，其中9例曾行PICC盲穿未成功。在Vivid7超声引导下，可以区分动静脉，清楚看到血管的走形、管径、距体表的距离和整个穿刺的动态过程，本研究中20例患者全部置管成功。

3.2超声引导下PICC穿刺成功率取决于操作人员的技术熟练程度和密切配合程度。本研究中，3次成功和2次成功均发生在刚开始进行超声引导下PICC穿刺过程中，可能是因为：（1）不能很好地将超声扫查与PICC穿刺进行配合；（2）手眼不够协调；（3）操作者未掌握超声图像的观察；（4）没掌握好进针角度；（5）穿刺针未与探头轴线在同一平面；（6）探头未与患者皮肤垂直；（7）穿刺点紧挨探头边缘，穿刺时致局部组织被过度挤压，血管被压扁，不能很好显示血管。通过不断熟练操作技术和加强定位者和操作者的相互配合，从第4例开始，全部为1次穿刺成功。本研究结果显示1次穿刺成功率为80%，与国外报道的1次穿刺成功率96.9%[6]有一定的差距，随着各方面能力的不断提高，1次穿刺成功率将会得到提高。

3.3超声引导下PICC置管术可减少机械性静脉炎和穿刺点出血等并发症。超声引导下PICC置管的穿刺点多位于肘关节以上，肘部的活动对PICC导管的影响相对较小，导管不容易随着肘部的运动而在穿刺处向内或向外滑动，减少导管对血管的刺激，减少静脉炎的发生；由于肘上部位的血管在皮下组织的深部，与皮肤的垂直距离为0.8~2cm，穿刺针进入皮肤后，需要在皮下组织中潜行一定距离再进入血管，且穿刺处位于肘关节以上，肘部活动对穿刺点影响小，故穿刺点出血较少。本研究中20例患者均未发生静脉炎和穿刺点出血的情况。3.4超声可以初步判断导管是否移位。当送管到预定长度以后，在保证无菌区域不被污染的情况下，可以用探头在患者同侧锁骨上方扫查导管是否移位入颈内静脉，如是，可以及时将导管退出颈内静脉并再次送至预定位置，避免患者多次接受X线透视，减少感染的概率，减轻患者经济负担。20例患者通过超声扫查确定的导管末端位置与X线透视结果均相符。

3.5贝朗PICC257导管全长45cm，导管头端有时不能到达上腔静脉，当患者身高较高或者从左侧上肢置入的时候更明显，导管头端常位于同侧锁骨下靠近胸骨处，但通过观察，暂未发现因导管头端不在上腔静脉中下段而带来的不良影响。BD公司PICC 导管能根据患者所需长度进行修剪，不存在以上情况。

综上所述，超声引导下经外周置入PICC术成功率高，并发症少，可以减轻患者痛苦，提高生活质量。对于血管条件差的患者尤其适用，值得在临床中推广应用。作为一项新技术，要求护士要掌握一定的影像学知识和血管解剖学知识，准确判断进针的角度和位置，掌握手眼配合技术等。

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（收稿日期：2011-11-09）

（本文编辑：王海英）

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