两种超声引导方法行深静脉置管的效果比较

两种超声引导方法行深静脉置管的效果比较
目的比较两种超声引导技术引导锁骨下静脉穿刺的优缺点。

方法选取2014年6月～2016年6月本院收治的住院患者400例作为研究对象，将其随机分两组，各200例。

A组采用平面外短轴引导技术进行操作；B组采用平面内长轴显像技术进行操作。

记录操作的首次成功率，操作耗时，操作失败率及并发症发生率。

结果相对于A组，B组平面内技术首次成功率显著增高，差异有统计学意义（P＜0.05），操作耗时及并发症发生率显著降低，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

结论超声技术引导锁骨下静脉穿刺置管，平面内技术优于平面外技术。

标签：长轴引导技术；短轴引导技术；超声锁骨下静脉穿刺
Comparison of the two methods for performing ultrasound-guided subclavian vein cannulation
DONG Nan，ZHANG Bin
（Department of anesthesiology，No.4 hospital of wuxi city，Jiangsu Wuxi 214062，China）
【Abstract】Objective To compare the two methods advantages and disadvantages of for ultrasound-guided subclavian vein puncture.Methods 400 patients were randomly divided into A group and B group，200 cases in each group.Short-Axis out-of-plane guided technique was performed with A group patients，and Long-Axis in-plane guided technique was performed with B group patients.First operation success rate，operation time-consuming，failure rate and complication rate were record.Results Compared with A group，First operation success rate was significantly higher（P＜0.05），operation time-consuming and complications was significantly lower（P 5次仍无法置入导管，均记录为穿刺失败；
④并发症：穿刺相关的血管后壁血肿、血胸、气胸等均记录为并发症。

1.5 统计学方法
采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行处理。

计量资料以“x±s”表示，采用t 检验；计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验。

以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 A组患者出现4例穿刺失败，其中3例是穿刺后置管不顺利，反复置管>5次，1例出现了穿刺后回抽血流不通畅，反复操作导致时间>15 min，但在确认记录为操作失败后，采用结合平面内技术后，均成功置管。

与A组（平面外组）
患者相比较，B组患者采用长轴平面内技术引导穿刺操作所需时间显著缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），穿刺耗时显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者均无气胸和血胸发生，但B组患者后壁血肿发生率显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论
随着疾病谱的变化，总人群中肿瘤患病率逐渐增加。

本院为一家肿瘤专科患者较多的医院，用于手术后营养支持及化疗的深静脉置管需求逐渐增多。

传统的盲穿法因并发症发生率高，已经逐渐不能适应临床需求，近年来超声实时引导下深静脉置管已经变为常规操作。

超声引导下可准确判断血管位置，及发现血管的变异[2]，避免穿刺时无法触及血管，反复穿刺造成的损伤。

即使在穿刺不成功后，已形成的血肿压迫静脉时，超声依然可以及时的发现并纠正，并引导下次穿刺，减少再次损伤[3]等优点。

深静脉置管常用的有颈内静脉、股静脉及锁骨下静脉三种入路。

锁骨下入路由于便于护理及低感染率常被推荐，但由于对穿刺技术要求较高，及血胸、气胸等严重并发症发生率相对较高[1]，在临床实际应用中反而不如颈内静脉及股静脉多。

因此本文选择了此入路进行了观察，以便这种较好的入路能得到临床更多的应用。

结果发现有经验的医师，在超声引导技术实时引导下，首次成功率均分别为92%和97%，无1例失败，且多达400例的操作均无气胸、血胸发生，可以认为是低风险的操作。

为了进一步优化穿刺方法，我们又对常见的2种B超引导技术进行进一步比较。

结果发现平面内技术首次成功率显著高于平面外技术，差异有统计学意义（P＜0.05），提示平面内技术相对更有优势，可能的原因是平面内技术实时引导下，可以全程观察到穿刺针路径，并且在置管时可以观察到引导钢丝从出穿刺针到进入血管的全程[4]，有利于及时调整导引钢丝方向，增加成功率。

但是同时也发现了其缺点是不能看到周围的组织，出现图像上穿刺针进入血管，回抽血液不畅。

V ogel等[5]分析了颈内静脉置管后，也得出了和我们一致的结论，认为平面内技术（长轴）显著优于平面外（短轴）技术。

我们观察了从针尖接触皮肤开始到能成功通畅抽出静脉血的时间，发现均耗时均在3 s左右，非常迅速，尽管组间时间差异很短，没有实际临床意义，但在统计学上平面内组依然耗时显著缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。

穿刺误损伤是临床担心的问题之一，研究中我们发现平面外组患者中出现了4例穿刺失败，其中3例原因是置管不顺利，1例出现了穿刺到静脉后，回抽血流不通畅，反复操作导致时间超过15 min导致，但采用结合平面内技术后，最后均成功置管。

后壁血肿盲穿常见的一种并发症，但是在超声引导时可以看到针尖位置，所以发生率显著下降。

我们的研究结果也显示90%的患者均无后壁血肿发生，其中平面内技术组患者发生率只有3%，显著低于平面外组的10%。

原因是由成像特点决定的，平面内可以观察到针干和针尖整体，针尖进入血管内，操作者可立即停止进针；而平面技术只有针尖一个点状成像，如果患者呼吸导致胸廓起伏较大时，进针过快出现图像中针尖显像丢失，导致进针过深，穿透血管前后壁，在回抽时再次进入血管才置管。

针对不同的入路和患者情况的差异，也有相反的研究结果。

陈丽等[6]对60例颈内静脉入路进行研究后，发现平面外技术穿刺成功率高，并发症发生率显著减少。

可能的原因一是对颈部粗短的患者，B超探头采用纵向放置后，穿刺的空间很小，造成一定的穿刺难度；二是B超探头在旋转寻找纵向图像时，有时误将动脉看成静脉，造成误穿动脉。

如果通过B超Doppler技术看血流信号，则需要助手协助。

而锁骨下位置相对平坦，开阔，B超探头可以随意放置，不影响穿刺空间，平面内技术可以充分显示优势。

综上所述，在本试验条件下，相对于平面外技术组，平面内技术首次穿刺成功率显著增高，穿刺失败率及血肿发生率显著降低。

所以患者均无气胸和血胸出现。

参考文献
[1] Frykholm P，Pikwer A，Hammarskj?ld F，et al.Clinical guidelines on central venous catheterisation.Swedish Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine[J].Acta Anaesthesiol Scand，2014，58（5）：508-524.
[2] Schmidt GA，Maizel J，Slama M.Ultrasound-guided central venous access：what’s new[J].Intensive Care Med. 2015，41（4）：705-7.
[3] Maecken T，Heite L，Wolf B，et al.Ultrasound-guided catheterisation of the subclavian vein：freehand vs needle-guided technique [J].Anaesthesia.，2015，70（11）：1242-1249.
[4] Kim SC，Gr?ff I，Sommer A，et al.Ultrasound-guided supraclavicular central venous catheter tip positioning via the right subclavian vein using a microconvex probe [J].J Vasc Access.2016，17（5）：435-9.
[5] V ogel JA，Haukoos JS，Erickson CL，et al.s long-axis view superior to short-axis view in ultrasound-guided central venous catheterization[J].Crit Care Med，2015，43（4）：832-839.
[6] 陳丽，王力峰，郭锐.B超引导下平面内与平面外颈内静脉穿刺置管术的效果比较[J].广东医学，2014，35（2）：3374-3375.。