房颤的复律与复律后的窦律维持(郭莹)

证据级别
证据的权重从最高（A）到最低（C）排列如下：
证据级别A：资料来自多中心随机试验； 证据级别B：资料来自单中心随机试验或非随机研究；
证据级别C：只有专家们的共识、病例研究或标准治疗方法。
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5.抗心律失常药物分类—— Williams
类别 作用通道 APD或 和受体 QT间期 Ia 阻滞Ina++ 延长+ Ib 阻滞Ina 缩短+ Ic 阻滞Ina+++ 不变 II 阻滞1 不变 阻滞1 2 不变 III 阻滞IKr 延长+++ 阻滞IKrIto 延长+++ 阻滞Ikr激活Ina-S 延长+++ 阻滞IKrIKs 延长+++ 阻滞IK交感末梢 排空去甲肾 延长+++ IV 阻滞I ca-L 不变 其他 开放IK 缩短++ 阻滞M2 缩短++ 阻滞Na/K泵 缩短++ 常用代表药物
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6.药物转复AF
IIb类推荐 奎尼丁或普酰胺可用于转复AF，但其有用性未能确定(C) III类推荐： (1) 地高辛、sotalol用作AF转复药可能是有害的，不推荐(A) (2)在院外应用奎尼丁、普酰胺、丙吡胺、多非利特转 复AF (B) 一些医生不敢在门诊用胺碘酮转复AF是没有根据的
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AF≦7天复律推荐药物(ACC/AHA/ESC 2006)
较小有效或尚未充分研究的药物 Dispyramide Flecainide procainamide propafenone Quinidine 不应用的药物 Digoxin Sotalol 口服或iv 口服或iv III III B B
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iv 口服 iv 口服或iv 口服
IIb IIb IIb IIb IIb
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冠心病包括MI，维持窦律
(1) BB为一线药物
(2) 二线药物有索他洛尔、多非利特、胺碘酮
(3) 三线药物，奎尼丁、普酰胺、丙吡胺
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高心病维持窦律
(1) 治疗分界线为LVH (2) 伴LVH者，室律失常发生率高 选用AM (3) 无LVH，可选IC类AAD
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9. 维持窦律选择
① 阵发性AF，首选消融 环肺V消融，12个月治愈率达87％ AAD治疗，12个月保持窦律占29％ ② 维持窦律药物疗效(APAF试验) 胺碘酮—年维持窦律50％ 氟尼卡—年维持窦律38％ 索他洛尔—年维持律6％ ③ 多数AAD一年内维持窦律者接近50％ JACC 2006; 47(suppl D): D28-31
不良反应
低血压，心动过缓， QT延长，TdP(少) 胃肠不适，便秘， 静脉炎(iv)等 单纯QT延长是药物起效的标 志，不是停药的指证
胺碘酮
静脉
多非利特
口服
QT延长，TdP 根据肾功能、体表面积 、年龄调整剂量
氟卡尼
依布利特 普罗帕酮
口服 静注
静注 口服
200-300mg 1.5-3.0mg/kg/10-20min
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(2) RAS抑制剂加用胺碘酮对孤立性AF的防治价值 ① 单用胺碘酮一年内AF复发率41％
② Losartan加胺碘酮一年内AF复发率19％(p=0.006)
③ perindopril加胺碘酮一年内AF复发率24％(p=0.04) 低剂量胺碘酮加用ARB、ACEI比单用低剂量胺碘酮 在预防孤立性AF复发上有效得多 (Eur Heart J 2006; 27: 1841-1846)

心律失常的治疗如同打仗一样，要确定战略（是否 要治疗）战术（如何治疗）

在战略上，对威胁生命的心律失常要不惜一切代价 （疗效第一，副作用第二），对只是影响生活质量 的心律失常要权衡利弊（副作用第一，疗效第二）
在战术上，要把是否延长患者的寿命放在第一位， 而把心律失常是否消失放在第二位（CAST试验）
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(3)ACC/AHA/ESC(2006)
AF复律口服用药：住院患者，1.2-1.8g/d分次，到总量10克 200－400mg/d维持 门诊患者 600mg/d分次，到总量10克 200400mg/d 静脉用药： 5-7mg/kg/30-60min，然后1.2-1.8g/d 静滴或分次口服，到总量10克，200-400mg/d 维持 AF控制HR (慢性给药) 800mg/d 1周 9.8克 600mg/d 1周 400mg/d 4-6周
有效药物
Dofetilide 口服 I A
Flecainide
Ibutilide Propafenone Amiodarone Disopyramide procainamide Quinidine 不应用的药物 Digoxin Sotalol
口服或iv
iv 口服或 iv 口服或 iv iv iv 口服
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10. 非经典AAD治疗AF选择
(1) 有利于减少AF发生率的药物 ① 胰岛素能降低心衰病人新发AF 19％ (JACC 2006:47,Suppl A: 10A) ② ACEI，ARB分别能降低高血压病、MI、复律后、HF病人 AF风险23％、11％、51％、32％ (JACC 2006:47:Suppl A: 9A) ③ 手术前6天口服Atorvastation 40mg/d降低院内AF发生率 (治疗组35％、安慰剂组57％)，服他汀者手术后CRP 峰值较低(ACC 55th Annual meeting)
(1) 凡能阻滞AVN的药物不能应用（异搏定、腺苷、洋地黄） (2) 室率快、血液动力学不稳定，电复律 (3) 血液动力学稳定，IA类普酰胺、III类AM静注
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7.心衰者AF复律重要性
心室功能正常时，心房的25%丧失不影响大局，并不把它放在眼 里。当心室功能衰竭时，心房的25%就显得至关重要了，就有求 于它了。 HF与AF的关系(ESC 2006 会议)
房颤复律及窦律维持
湖南省人民医院心内科 郭 莹
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1. AF分类
(1) 初发型AF (2) 阵发性AF (3) 持续性AF 自限性 (24h~48h能自行终止的房颤) 转复恢复窦律 (持续时间大于7天 )
(4)永久性AF
转复失败或不转复(持续时间大于1年)
孤立性AF 无器质性心脏病，<65岁
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2. AF发病率
B B C B B
复律药物推荐剂量(美国心房颤动治疗指南2006)
药物 给药途径
口服
剂量
住院病人：1.2-1.8克/d分次口服到 总量10克，200-400mg/d维持 门诊病人:600-800mg/d分次口服到 总剂量10g, 200-400mg/d维持 5-7mg/kg/30-60min，然后1.2-1.8 克静滴，或分次口服，直到10克， 然后200-400mg口服维持 Ccr ml/min >60 40-60 20-40 <20 0.5mg Bid 0.25mg Bid 0.125 Bid 禁用
I
I I IIa IIb IIb IIb III III
A
A A A B B B A A
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较小有效或尚未充分研究的药物
口服或 iv 口服或 iv
AF>7天复律推荐药物 (ACC/AHA/ESC 2006)
有效的药物 Dofetilide Amiodarome ibutilide 口服 口服或iv iv I IIa IIa A A A
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(2) 美国指南推荐 (2003年)
静脉应用 150mg/10min， 1mg/min 6hr 0.5mg/min 维持，心速再发时添加 150mg/10-30min，剂量>2000mg/24h， 低血压多见，或24h添加不超过6-8×150mg 口服应用为VT治疗：800-1600mg/d 分次，总量10克 200-400mg/d维持 为AF治疗：600-800mg/d分次，总量10克 200mg/d维持
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维持窦律推荐的药物(ACC/AHA/ESC 2006)
无心脏病 或轻度心脏病 氟卡尼 普罗帕酮 索他洛尔 胺碘酮 多非利特 消融
无LVH 高血压 有LVH → 胺碘酮→消融 维持窦律 多非利特 CHD 索他洛尔 消融 索他洛尔的Tdp发生率要高于胺碘酮 没有必要冒险 消融 多非利特 胺碘酮
胺碘酮 HF
① HF
AF 二者恶性循环
② HF病人维持窦律，CV死亡率↓25％ ③ HF病人伴AF占15－30％，NYHA I级 AF占10％，Ⅳ级
AF占50％
④ HF病人AF死亡率上升1.5-3倍 ⑤ 维持窦律推荐AM或Dofetilide(ACC/AHA/ESC 2006)
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8. 维持窦律
I 类推荐： 治疗可逆性原因 (A)，如高血压、冠心病、紧张、劳累等 IIa类推荐： (1) 药物用于维持窦律和防止心动过速性心肌病 (C) (2) 孤立性AF，可用氟卡尼、心律平 (B) (3) 无心脏病者或心脏微有异常，只要未校正QT<460ms， 血电解质正常，既往无III类药物相关促心律失常，可用 sotalol (C) (4) LA 不大，有症状的再发性AF，可消融 (C) III类推荐： (1) 有明确的促心律失常危险因素 (A) (2) SSS ，AVB者
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HF病人维持窦律
心脏是小环境，人体是大环境，大环境的改善有利于小 环境的稳定。 (1) HF者心肌易损性和电解质失衡 对AAD敏感，易产生促心律失常 (2) 维持窦律，AM和Dofetilide较安全，可互用 (3) 持久AF、LVD者，用BB，ACEI/ARB治疗，有助于 HR控制，延长窦律维持的时间。
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6.药物转复AF
I类推荐：
氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、依布利特用于药物转复 (A) IIa类推荐： (1) AM (A) (2)普罗帕酮、氟卡尼单剂口服用于下列院外病人是安全的(C)
△ SNA、AVN正常者
△ 无BBB △ QT间期正常
△ 无Brugada综合症
△ 心脏无结构异常 (3) AM用于阵发性、持续性AF，并不需要快速转律者 (C)
1mg/10min，根据需要重复1mg 600mg 静脉用药不推荐
低血压 ,AFL 1:1传导
QT延长，TdP 低血压，AFL 1:1传导
奎尼丁
静脉 口服
1.5-2.0mg/kg/10-20min 0.75-1.5g/6-12h分次,常与减慢心率药物合 用
QT延长，TdP 胃肠不适，低血压
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预激合并AF
目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者的心律失常是否降低
死亡率
2371例进入开盲筛选阶段，心律失常得到抑制的1913例患
者进行随机双盲安慰剂对照试验
随访：平均9.7个月 心律失常死亡：
氟卡胺、英卡胺：4.5%
总死亡率：
安Leabharlann Baidu剂：1.2%
氟卡胺、英卡胺：7.7%
安慰剂：3.0%
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心律失常的治疗策略
(1) <40 岁人群年发病率0.1％
(2) 一般人群发病率0.4-1％ (3) 80岁以上发病率8％ (4) 75岁以上女性AF多于男性
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3. AF的危害
(1)
AF使总死亡率上升，卒中发生率增加，引发HF，
尤其女性
(2) HF引发AF，AF加重HF（互为因果）
(3) AF病人死亡率比窦律者增加1倍
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11.胺碘酮用法与剂量
(1) 说明
①AM用法与剂量历来没有统一过
②AM现在的用法与剂量都与厂商说明书不一致
③AM应用要有负荷，但负荷方法各不相同
④推荐以下几种方法
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(1)中国指南推荐(2004)
AM 0.2 tid 7天 0.2 Bid 7天 7克 0.2 QD/d 0.1Qd也用，0.1Q0d认为不是药物的功劳。
奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺 利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪* 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 纳多洛尔、普柰洛尔、索他洛尔 多非利特、索他洛尔 替地沙米 伊布里特 胺碘酮、azimilide
溴苄胺 维拉帕米、地尔硫卓 腺苷 阿托品 地高辛
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心律失常抑制试验（CAST）
(4) 非瓣膜AF缺血性卒中5％/年，5－7倍于无AF者
4
房颤的危害：
（1）心房丧失收缩功能（25%）
（2）心室率不规则和/或过快导致心力衰竭
（3）心房丧失收缩功能导致血栓形成
5
4.房颤的治疗策略：
(1)复律、窦律维持 (2)室率控制 (3)抗凝治疗
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建议类别 证据级别
建议分类
I类：指那些已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗。 II类：只那些有用或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗。 IIa类：有关证据/观点倾向于有用/有效。 Iib类：有关证据/观点不能充分说明有用/有效。 III类：只那些已证实和一致公认没有用/无效并在有些病例可以是有害的 操作或治疗