房颤的复律与复律后的窦律维持(郭莹)
缬沙坦在特发性心房颤动复律后维持窦性心律中的作用
述剂量维持。成功复律为窦性心律者随机分为两 组： 治疗组 ： 原治疗基础上加缬沙坦片（ 商品名 ： 代 文 ， 京 诺 华 制 药有 限公 司生 产 ， 准文 号 ： 药 北 批 国 准字 Ｈ ０４２７号 ）０ ｇｑ ； 照组 ： 治疗 基 础 ２００１ ８ｍ ／ ｄ对 原
上加 安慰 剂 ， 随访 ６个月 。 １３ 观 察指标 ： 有 病人 分 别 于 ３个 月 和 ６个 月 ． 所
作者简介 ： 薛迎生 （ ７－ ， ， １ ０）男 主治医师 ， ９ 从事心 内科工作 。
两组 各 患者均 完 成随访 ， 明显 消化 道 反应 ， 无 未见肝 、 肾和 甲状腺功能损害 ， 未见肺纤维化。观 察期 间出现 症状 患者 及所有 随访 终 点动态 心 电 图 显示 ： 组 １ 发 生 频 发 房 性 早 搏 （ ｔａ ｐｅ 治疗 ９例 Ａｒｌ ｒ— ｉ ｍ ｔｒ， Ｐ） １ ａ ｅ Ａ ，０例 发 生 阵 发 性 房 性 心 动 过 速 ｕ （ａ ｘｓ ａａｉ ｅｙａｄ ；Ｐ Ｔ ， Ｐｒ ｙｍ ｌ ｔａｔ ｈｅｒｉ Ａ ）４例发 生 房 颤。 ｏ ｒ ａ ｌ ａ
性 差异 （ １ 。 表 ）
表 １ 两组患者临床 资料 比较 （－ ） ｘ ±Ｓ
１２ 方法 ： ． 选用胺碘酮 （ 品名 ： 达龙 ， 商 可 民生赛 诺 菲公 司生 产 ， 准文 号 ： 批 国药准 字 １９３５ ） ９９２４号 药物复律。给药方法 ： 胺碘酮片 ０２ ｄ一周后 改 ．ｔ ， ｉ
维普资讯
心脑血管病 防￣ ２ｏ 年 １ 月第 ６ ｏ６ Ｏ 卷 第５ 期
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３３ ・ ０
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诊 治 分析 ・
缬 沙坦在 特发性 心房颤动复律后 维持窦性 心律 中的作用
胺碘酮和缬沙坦联合应用于阵发性心房颤动复律后窦性心律维持的疗效观察
［ 摘
要 ］ 目的 ： 了解缬沙坦联合胺碘 酮对 阵发性心 房颤动 的复律后 窦性心 律维持 的影 响。方 法 ： ５ 选 ２例 ２０ ０ ３年 ６月 至
２０ ０ ７年 ６月本院门诊和住 院的阵发性 心房 颤动患者 ， 且都为 ２ ｈ内发作 ， ４ 并且 都 已经被胺 碘酮转 复为窦 性心律 。分为胺 碘酮 治 疗组和胺碘酮 ＋ 沙坦治疗组 ， 缬 观察 ６个 月和 １ 个 月 ， ２ 两组窦性心律维持效果 。结果 ：５例胺 碘酮组和 ２ ２ ７例胺碘酮 ＋ 沙坦组 ， 缬 随访 １ ２个月 时两组窦性心律维持率 分别 为 ７ ．％ 和 ８ ． ％ （ ０ ０ ） 两 组左 房 内径分别 平均 为 ３ ． ３ ｍ 和 ３ ． ２ ｍ（ ２１ ７ ９ Ｐ＜ ．５ ， ６ １ｍ ３ ０ ｒ Ｐ＜ ａ ００ ） ． ５ 。结论 ： 沙坦联 合胺 碘酮对阵发性心房颤动 的复律后窦性心律维持 优于单用胺碘 酮治疗 ， 缬 可能 于缬沙坦 抑制 肾素 一血 管 紧张素系统 ， 降低心脏负荷 ， 抑制心房结构重构和 电重构有关 。
访 １ ， 次 期间如患者 出现胸闷 、 心慌 、 昏、 头 头晕等 症状 嘱其立 即与 医生 联系 ， 并做心 电图和 动态心 电图检查 ， 了解治疗 后 ６ 个月和 １ 月时心房颤动复律后窦性 心律 维持情况 ， ２个 所有 患
题 。近年研究发 现 ， 阵发性 和持 续性 房颤均 存在 显著 的心房
次／ ， ２周后改为 ２０ ｇ口服 ， ｄ第 ０ｒ ａ ２次／ ， ３周后 口服量减 为 ｄ第
性房颤 一般 可通过 药物 和电复 律转 复为 窦律 ， 而持 续性 和永
抗心律失常药物，该怎么用？
抗心律失常药物，该怎么用？下图是现有Ⅲ类抗心律失常药物的应用现状，接下来小编将简要总结这些房颤复律药物和维持窦律药物的使用方法。
一、房颤复律药物用药原则1. 胺碘酮· 适应证：房颤复律ⅡA类推荐；伴器质性心脏病和心衰时，首选胺碘酮复律；无器质性心脏病，其他药物复律无效或有不良反应时，选用胺碘酮复律。
· 用法：口服：每日0.6-0.8g口服，至总量10g后，每日0.2g，维持；静脉：0.15g超过10min静脉注射完毕，1mg/min维持6h，然后0.5mg/min维持18h或改为口服。
·缺点：起效时间较迟，8-24h转复律35%-90%。
·注意事项：有多器官毒性作用，用药期间需监测心电、甲功、肝功、肺功等；有心脏毒性作用，一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常；心外六大毒性作用，包括甲状腺的甲亢/甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道。
2. 伊布利特· 适应证：房颤复律Ⅰ类推荐；对近期发生的房颤效果较好，对病程较长的持续性房颤效果较差。
·用法：给药方式：静脉注射。
用法用量：剂量1mg，10min静脉注射，继而观察10min，无效可给第2剂，1mg，10min静脉注射。
体重＜60kg者，按0.01mg/kg，10min静脉注射。
· 特点：起效快，平均转复时间＜30min。
但无口服制剂。
·注意事项：主要风险为QT间期延长，导致多形性室速/尖端扭转型室速，发生率3%-4%。
用药后应持续心电监测≥4h，并应准备好心肺复苏设备。
伊布利特应避免用于QT间期延长、明显低钾血症、左心室肥厚、LVEF明显降低（＜0.3）者，以免发生促心律失常作用。
3. 维纳卡兰欧洲房颤指南推荐静脉注射维纳卡兰转复房颤，但目前我国尚无这种药物。
· 药理特点：选择性阻滞心房的钠、钾离子通道，抑制心房组织的复极过程，延长心房肌的有效不应期。
房颤转复和维持窦律，最新指南这样推荐｜3分钟划重点
房颤转复和维持窦律，最新指南这样推荐｜3分钟划重点节律控制是房颤治疗中控制症状的重要措施，恢复和保持窦性心律是房颤管理中不可或缺的一部分。
并非所有的阵发或持续房颤都要考虑节律控制。
新近发布的《房颤基层诊疗指南（2019年）》推荐，有以下情况，若有转复并维持窦性心律的可能，可考虑节律控制：（1）血液动力学不可耐受的房颤发作，包括合并低血压、休克、心力衰竭、缺血性胸痛和晕厥。
（2）预激综合征合并房颤。
（3）房颤发作时有Ⅱb级及以上症状。
（4）首次发作，患者转复意愿强烈。
01复律治疗复律方式有药物复律、电复律及导管消融。
对于血液动力学稳定患者，优先选用药物复律。
药物复律方法简单，患者易接受，但应注意某些抗心律失常药物如胺碘酮和华法林的相互作用。
所有复律方式均存在血栓栓塞风险，择期复律需给予'前三后四'的充分抗凝治疗，即房颤复律前至少抗凝3周，复律后继续抗凝4周。
复律前后应根据情况行持续心电监护。
但若病情需要，可在食管超声确定无血栓的情况下紧急复律，在复律前后给予肝素、低分子量肝素抗凝。
（1）药物复律复律常用的药物有Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药物。
Ⅰc类药物通过减慢传导速度以终止折返激动，使房颤转复为窦性心律，我国常用药物为普罗帕酮和莫雷西嗪（乙吗噻嗪）。
Ⅲ类药物通过延长有效不应期以终止折返激动达到房颤复律，常用的有胺碘酮、伊布利特。
应根据是否有基础疾病、药物作用特点和安全性选择不同的药物。
•对于无器质性心脏病患者，可静脉应用普罗帕酮、伊布利特复律。
•伴有严重器质性心脏病、心力衰竭患者以及缺血性心脏病患者应选静脉胺碘酮。
普罗帕酮对新近发生的房颤转复有效，对持续房颤、房扑疗效较差。
作用较快，口服后2~6 h起效，静脉注射后0.5~2.0 h起效，转复成功率41%~91%。
静脉使用的剂量为1.0~1.5 mg/kg（或70 mg）稀释后10 min静脉注射，无效可在10~15 min后重复，最大剂量不超过210 mg。
房颤复律原则和时机、维持窦性心律和节律控制药物规范及特殊人群房颤处理事项
房颤复律原则和时机、维持窦性心律和节律控制药物规范及特殊人群房颤处理事项节律控制是心房颤动综合管理的重要部分，能有效降低房颤负荷、减轻患者症状，在早期房颤中有改善预后的证据。
抗心律失常药物是节律控制策略的一线推荐。
房颤患者转复窦性心律1、房颤复律原则及时机血流动力学不稳定者（有意识障碍、休克、低血压、合并心衰、急性冠状动脉综合征或预激综合征等）首选电复律；血流动力学稳定者可先尝试药物复律。
血流动力学稳定但药物转复无效或仍有不可耐受症状的患者，推荐电复律。
大多数阵发性房颤急性发作可在1-2 d内自行转复，房颤持续时间越长，转复成功率越低且血栓形成的风险越大。
复律时机应根据患者症状的严重程度、是否已服抗凝剂、房颤持续时间、既往栓塞病史及CHA2DS2-VASc评分等决定2、房颤复律中AADs的选择可用于房颤复律的AADs有Ⅰc类和Ⅲ类。
射血分数下降的心衰只能选择胺碘酮；对于有瓣膜病、冠状动脉疾病、射血分数保留的心衰或射血分数轻度降低的心衰及左心室肥厚房颤患者应用决奈达隆复律；对于无器质性心脏病的房颤患者应用氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮及维纳卡兰复律。
3、“口袋药”复律对于有症状的阵发性房颤患者，症状发作不频繁，并已在医院通过监测确认药物的安全性和有效性，患者可在家中自行服用单剂量Ⅰc类AADs转复窦性心律，此类方案称为“口袋药”复律策略。
➤适应证：房颤发作≥2 h，频率<1次/月；房颤发作期间无晕厥、严重胸痛或呼吸困难等严重症状。
➤禁忌证：严重的结构性心脏病，如左室射血分数（LVEF）<50%，缺血性心脏病或严重的左室肥厚；异常的心电传导；收缩压<100 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。
➤用法用量：顿服，氟卡尼200-300 mg或普罗帕酮450-600 mg。
部分患者可能发生心动过速，提前30min口服β受体阻断剂。
➤出现的不良反应：严重心动过缓、低血压、传导阻滞。
心房颤动治疗指南
【2006年ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南】房颤治疗的目的在于消除或改善症状，预防血栓栓塞事件，避免心动过速性心肌病，提高病人生活质量，改善预后。
房颤治疗的三大措施是控制心率、转复及维持窦性心律和预防血栓栓塞事件。
大多数房颤患者应首先考虑纠正紊乱的节律，恢复窦性心律，达到人体自然生理状态；对于不能恢复窦性心律的患者考虑控制心室率的同时预防血栓栓塞事件的发生。
【转复、维持窦性心律】1.什么情况下需要恢复窦律：房颤患者进行节律控制还是节律控制，应遵循个体化原则，没有一个适合所有情况的原则。
鉴于窦性节律的恢复及维持有助于缓解症状、预防栓塞并减少心动过速性心肌病的发生。
故对于孤立性房颤患者必须复律，对于年轻的房颤患者、速率控制良好仍有症状者、丧失心房对心排血量的贡献影响血流动力学的患者（如左室舒张功能减低）、快速房颤出现心绞痛加重或心力衰竭的患者，处理应尽可能地转复并维持窦性心律。
2.复律的条件或要求：⑴超声心动图检测心房内无血栓，左房内径＜50mm。
⑵心功能Ⅰ～Ⅱ级，如因房颤发生、心功能恶化应予复律，但应在控制心室率、心功能好转后进行。
⑶无风湿活动，无感染。
⑷复律当日无低血钾、无酸中毒等。
⑸持续性房颤少于1年。
⑹产妇生产后半年以上。
⑺急性左心衰竭好转后3个月以上。
⑻二尖瓣外科换瓣或成形术或经皮导管球囊扩张术后3个月以上。
⑼对新近发生栓塞并发症者，不宜复律。
⑽洋地黄中毒为复律禁忌证。
3.怎么复律⑴药物复律：2006新指南推荐的药物复律较2001年的指南相比，增加了一个类别—在房颤的药物复律上可能有害、而不建议使用的药物，即地高辛和索他洛尔。
***持续7d内的房颤的复律药物推荐***持续7d以上的房颤的复律药物推荐*** 房颤转复所用药物的剂量和用法***房颤转复方面药物治疗效果⑵直流电复律：略⑶导管消融：略⑷外科手术：略4.复律后需要注意些什么⑴窦性节律维持：复律后要维持窦律，需用药物一段时间。
(整理)医学百科房颤.
1拼音xīn fáng chàn dòng[返回]2英文参考auricular fibrillation[返回]3疾病别名房颤[返回]4疾病代码[返回]5疾病分类[返回]6疾病概述心房颤动(atrial fibrillation，Af)简称房颤，是最常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。
它几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病也可发生。
年龄在16～50 岁的健康男性中房颤发生率为0.02%～0.004%，包括任何年龄、任何性别的成人房颤患病率为0.3%～0.4%。
65 岁以上老人房颤的发生率为3%～5%。
60 岁后每10 年发病率增加一倍，80 岁后发病率可达8%～10%。
[返回]7疾病描述心房颤动(atrial fibrillation，Af)简称房颤，是最常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。
它几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病也可发生。
引起严重的并发症，如心力衰竭和动脉栓塞，严重威胁人民健康。
临床上根据房颤的发作特点，将房颤分为阵发性心房颤动(心房颤动发生时间小于7h，常小于24h,可自行转复为窦性心律)、持续性心房颤动(心房颤动发生时间大于2 天，多需电转复或药物转复)，永久性心房颤动(不可能转为窦性心律)。
[返回]8症状体征(2)心律不规则：第1 心音强弱不均、间隔不一。
未经治疗的心房颤动心室率一般在80～150 次/min，很少超过170 次/min。
心率＞100 次/min，称快速性心房颤动；＞180 次/min 称极速性心房颤动。
有脉短拙。
(3)可诱发心力衰竭或使原有心力衰竭或基础心脏病加重，特别是当心室率超过150 次/min 时,可加重心肌缺血症状或诱发心绞痛。
(4)血栓形成易感性增强，因而易发生栓塞并发症。
心房颤动持续3 天以上者,心房内即可有血栓形成。
年龄大、有器质性心脏病、左心房内径增大、血浆纤维蛋白增加均是发生血栓栓塞并发症的危险因素。
ARB在特发性心房颤动复律后维持窦性心律中的作用
［ ］ 陈月英 ， 民．５ １ 剖宫产 原因分析中 国妇幼保健 ，０４ ３ 柏学 ５７ 例 ２０ ，
１ （ ）９ － ． ９ １ ：５９ ６
［ ］ 郑大有 ， ４ 杨秀兰． ８ ９５例剖宫产后再 孕的处理． 中国实用妇科 与 产科杂志 ， ９ ，（４ ： ７— ６ ． １ ８ ３ １ ） １ １８ ９ ６
率较对 照组 明显降低 （ ００ ） Ｐ＜ ．５ 。结论 缬沙坦可降低特发性房颤患者复律后的复发率 。 【 关键词 】 血管 紧张素受体拮抗剂 ； 心房颤动 ； 复律 ； 心房重构 心房颤动（Ａ ） Ｆ 是常见 的心律失 常之一 。目前 尚没有根
治Ａ Ｆ的有效方法 ， 主要 原因是复 律后极易复 发。本研究通 疗组 Ａ Ｆ的发 生率 明显低 于对 照 （４ 和 ４ ％ ， １％ ７ Ｐ＜０ ０ ） ．５ ，
心房颤 动 、 功复律患 者 ４ 成 ６例 ， 均年龄 （ ９７４１． ） ， 平 ４ ． －２ ８ 岁
男 ２ 例 ， ２ 例 。随机分成两组 ， ５ 女 １ 每组 ２ 。 ３例 １ ２ 方法 ． 选用胺碘 酮 （ 品名 ： 商 可达 龙 ， 民生赛诺 菲公 司
生产 ， 批准文号 ： 国药准 字 １９ ３５ ９ ９ ２４号 ） 物复律 。给药方 药 法： 胺碘酮片 ０ ２ｍ ， ． ｇ ３次／ ， ｄ 一周后改为 ０ ２ｍ ， ． ｇ２次／ ， ｄ 二 周后改 为 ０２ ｍ ， ． ｇ １次／ ｄ维 持 ， 复律 者继 续 上述剂 量 维持。 复律为窦性心律者 随机分 为两组 ： 治疗 组 ： 原治疗基 础上加
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１２・ ０
虫圄理 药 应旦 ０ ０９年 １ 月第 ３ 卷第 ２ 期
Ｃ ｉＪ ｏ ｒｇ ｐｌＪ ０ ，０ ３ Ｎ ． ｈ Ｍ ｄＤｕ ｐ， ｎ ０９Ｖ１ ．０２ ｎ Ａ ａ２ ．
厄贝沙坦和胺碘酮联用在心房颤动复律后维持窦性心律的作用
注 ： 对 照 组 比 较 ， Ｐ＜ ．５ 与 ００
中国现代 药物应用 ２ １ ２月第 ４ ００年 卷第 ３ 期
Ｃ ｉ Ｊ ０ ｍｇ ｐ １ ｅ １ ． ０ ４ Ｎ ． ｈ Ｍ ｄＤ ｐ． ｂ ０ ０ ｖ １ ． 坦 和 胺 碘 酮 联 用 在 心 房 颤 动 复 律 后 维 持 窦 性 心 律 的作 用
３ ９例， ７ 余 ９例完成了整个试验， 治疗后两组窦性维持率的比
较： 治疗后第 ３６ 、 个月治疗组 窦性心律 的维持率分别 为 ８％ ６ 和 ７％， ９ 对照组分别 为 ８ ％和 ７ ％ ， ３ ０ 两组间 比较差异无 统计 学 意义 （ ０ ０ ） 治疗 １ Ｐ＞ ．５ ； ２个月后 ， 治疗组 和对照 组 的窦性 心 律维持率分别为 ７ ％ 、 ％ ， 组 比较 差异 有统计 学 意义 ６ ５ ７ 两
茹祥 伟 丁 丽丽
观察厄贝沙坦和胺碘酮在心房颤动 （ 房颤 ） 复律后 维持窦性 心律 的作 用及 对左房大
【 要】 目的 摘
小 的影 响。方法 果
将８ ３例房颤 的患者分 为治疗组 和对 照组 ， 均给与胺碘酮 治疗 ， 治疗组加厄 贝沙坦 ， 疗
程均为 １年 。比较两组治疗后第 ３６ １ 、 、２个月窦性心律维持 率和治疗后 第 ６ １ 、２个月 的左 心房 内径。结 治疗后第 ３６个 月治疗组 窦性 心律的维持率分别 为 ８ ％和 ７ ％ ， 于对照组 的 ８ ％和 ７ ％ ， ． ６ ９ 高 ３ ０ 两组 间 比较差异无统计学意义 （ ０ ０ ） 而 治疗 １ 月后 ， Ｐ＞ ． ５ ， ２个 治疗 组 的窦性 心律 维持 率 为 ７ ％ ， 照组 为 ６ 对 ５％， ７ 两组间 比较差异有统计学意义 （ ０ ０ ） Ｐ＜ ． ５ 。治疗组治疗 前 、 治疗后第 ６个 月和第 １ 月 的左 心房 ２个 内径分别为（ ９ ７±１４ ｍ （ ８ ２±１９ ｍ （ ７ ４±１６ ｍ 对 照组 为 （ ８ ６±１７ ｒＴ （ ８ ６± ３． ． ） ｍ、 ３ ． ． ） ｍ、 ３ ． ． ） ｍ； ３． ． ）ｌｌ ３ ． ｌ、 ｌ １７ ｍ （ ９７±１ ５ ｒ 两组治疗 １ ． ） ｍ、３ ． ． ）ａ ｍ， ２个月后左 心房 内径 比较差异 统 计学意义 （ Ｐ＜０ ０ ） ． ５ 。结论 【 关键词 】 厄贝沙坦 ； 胺碘 酮 ； 心房颤动 ； 窦性 心律 ； 左心房 内径 房颤是临床上 最常 见 的心律 失常之 一 ， 由于心 房重 构 ， 无论 阵发性或持续性 房颤 ， 患者 多为较 明显 的 心悸 等症状 ， 月 。所有 患者均于 服药后 ６ １ 月复查 心脏 彩超 ， 、 ２个 由专人 厄 贝沙坦联用胺碘 酮在房颤 复律后维 持窦性 心律较单用胺碘 酮更有效 ， 并可延缓逆转左房扩大的作用。
坎地沙坦酯、阿托伐他汀在房颤复律后维持窦性心律的作用
［ ４ ］ Ｔ ｏ ｗ ｆ ｉ ｇ ｈ ｉ Ａ，Ｍ ａ ｒ ｋ ｏ ｖ ｉ ｃ Ｄ，Ｏ ｖ ｂ ｉ ａ ｇ ｅ ｌ ｅ Ｂ． Ｐ ｒ ｏ ｎ ｏ ｕ ｎ ｃ ｅ ｄ ａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｅ ｌ ｅ ｖ ａ ｔ ｅ ｄ
显降低 ， 其 中叶 酸加 维 生 素 组 的降 低 幅度 更 为 明 显 。 同型半胱 氨 酸主要 通 过损 伤血 管 内皮 细 胞 、 促 进 血 管 平滑 肌细 胞增 殖 、 影 响凝 血 系统 及脂 质代 谢 而导 致心 脑血 管疾 病 。叶 酸和 维生 素 除 了可 以降低 患
［ ５ ］ Ｗａ ｌｄ Ｄ Ｓ ，Ｌ ａ ｗ Ｍ，Ｍ ｏ ｒ ｒ ｉ ｓ Ｊ Ｋ，ｅ ｔ ａ １ ．Ｈ ｏ ｍｃ ｏ ｙ ｓ ｔ ｅ ｉ ｎ ｅ ａ ｎ ｄ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ — ｌ ａ ｒ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ： ｅ ｖ ｉ ｄ ｅ ｎ ｅ ｅ ｏ ｎ ｃ ａ ｕ ｓ ａ ｌ ｉ ｔ ｙ ｒ ｆ ｏ ｍ ａ ｍ ｅ ｔ ａ ， ａ ｎ ｌｙ ａ ｓ ｉ ｓ ［ Ｊ ］ ．Ｂ Ｍ Ｊ ， ２ ０ ０ ２ ， ３ ２ ５
Ｓ ｅ ｌ ｌ ｌ ｎ ｌ ｈ ｏ ｍｏ ｃ ｙ ｓ ｔ ｅ ｉ ｎ ｅ ｗ ｉ ｔ ｈ ｓ ｔ ｒ ｏ ｋ ｅ ｉ ｎ ｓ ｕ ｂ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ｓ ｏ ｆ ｉ ｎ ｄ ｉ ｖ ｉ ｄ ｕ ａ ｌ ｓ ：ａ ｎ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉｄ ｗ ｅ
ｓ ｔ ｕ ｄ ｙ ［ Ｊ ］ ． Ｊ Ｎ ｅ ｕ ｒ ｏ ｌ Ｓ ｃ ｉ ， ２ ０ １ ０ ， ２ ９ ８ （ １ － ２ ） ： １ ５ ３ —１ ５ ７ ．
脑血管病防治） ２ ０ １ ３年 ４月第 ｌ ３卷
胺碘酮联合美卡素对阵发性心房颤动复律及复律后窦性心律维持的临床研究
卡索 （ 替米沙坦 ） 治疗 阵发性房颤和对房颤复律后维持 窦性心律均优于单用胺碘酮治疗。可能 与替米沙坦抑制 了肾素一 血管
紧张素系统 ， 以及抑制心房的电重构和结构重构相关 。 【 关键词】 胺碘 酮 ； 美卡素（ 替米 沙坦 ） ； 阵发 性心房颤 动复律 【 中图分类号】Ｒ ５ ４ １ ． ７ ５ 【 文献标识码】Ａ 【 文章编号】１ ６ ７ ４ — ０ ７ ４ ２ （ ２ ０ １ ３ ） １ ２ （ ａ ） 一 ０ １ ０ ４ — ０ ２
身体 不适如 ： 心 悸心慌 、 胸 闷不适 、 头 晕 目眩等 ， 应 即与医生联 系， 马上 回医院做 相关 检查 ， 检 查项 目包 括 １ ２导联 心 电图 、 测
量血 压和 Ｈ ｏ ｈ ｅ ｒ ，仔 细观察所 有 的人组 患者治疗 持续 半年和持 续 １ 年时 的心房颤动复律后 正常的窦 性心律的维持情 况。在治
初发性房颤之后 的阵发发作 ， 叫做阵发性房颤。目前有两种 方 法来预 防 ： 一种 是使用 药物 ． 最常用 的是 胺碘酮 。 另一种 是房
颤射频消融 。胺碘酮治疗 阵发性房颤 ， 安全 、 方便人不可避免的演变为持续性房颤 。心房肌 电 及结构的重塑 ， 可使阵发性心房颤 动演变为持续性房颤。而这种 重塑和肾素一 血管 紧张素系统 的激活有 关。为探讨研究胺碘酮联 合美卡素治疗阵发性房颤 和对房颤复律后维持窦性 心律 的临床 疗效 ，该 院研 究 ２ ０ ０ ６年 １ 月一２ Ｏ １ ２年 １ ２月期间胺碘酮结合替 米沙坦治疗 阵发性房 颤和正常窦性 心律 的维持情 况 ．希望能 为 临床提供更好的治疗方案 ， 现报道如下 。
名： 美卡素 ） ８ ０ ｍ ｇ ／ ｄ 。两组 均用药至 １ 年终 点 。 在此期 间观察 两
房颤的治疗
房颤的治疗心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一。
特点是心房丧失规则有序的电活动，代之以快速无序的颤动波。
心房因失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室极不规则的反应。
目前，脑卒中发病率高和抗凝药物服药率低是中国心房颤动患者的特点。
治疗原则1. 目标心房颤动的治疗目标包括：室率控制、预防血栓栓塞并发症和恢复窦性心律（节律控制）。
三者是相互补充的。
室率控制策略是不尝试恢复或维持窦性心律，通过药物治疗的方法使室率控制在一定的范围内。
节律控制的目的为恢复或维持窦性心律，也需要注意室率控制。
有时根据患者的病情采取的策略不一定成功，需要采取另一种方法。
但无论是室率控制还是节律控制，必须高度关注患者的血栓栓塞风险，应根据脑卒中的风险采用抗凝治疗。
节律控制和室率控制的选择。
应个体化的选择有症状的心房颤动患者的治疗方式。
在选择节律控制和室率控制策略时需要考虑以下因素：（1）心房颤动的类型和持续时间；（2）症状的类型和严重程度：（3）伴随的心血管疾病；（4）年龄；（5）其他疾病；（6）短期和长期的治疗目标（7）药物和非药物治疗的选择。
在选择室率控制作为长期的治疗策略时，需要考虑永久性心房颤动对患者今后有何影响。
心房颤动持续一段时间后，由于电重构和机械重构，恢复窦性心律则比较困难，成为永久性心房颤动。
认识到这一点的意义是在面对具体的心房颤动患者时，不要忽略维持窦性心律的时间窗问题。
合并有心脏疾病的持续性老年心房颤动患者若无症状，无需考虑恢复窦性心律。
而心房颤动的心力衰竭患者的心功能将随时间的延长逐渐恶化。
（1）短期目标和长期目标持续了数周的有症状的心房颤动患者，早期的治疗是抗凝和室率控制，长期的目标是恢复窦性心律。
考虑转复心律时，若心房颤动的持续时间不详或超过48小时，短期的抗凝治疗有益。
若室率控制不能有效缓解症状，建议恢复窦性心律。
若心房颤动导致血液动力学改变，维持窦性心律既是短期目标也是长期目标。
胺碘酮、缬沙坦与波依定合用对高血压合并心房颤动复律后窦律维持的疗效观察
理是心房 内多发性折返 所致 ， 中高 血压是导 致心 房颤动最 其 主要因素之一 ， 高血压与心房颤动均是脑卒 小的高危 因素 ， 两
者 合 并 存 在 更 增 加 了 脑 卒 中 的发 生 。所 以对 于 高 血 压 病 合 并 心 房 颤 动 者 ， 要 控 制 高 血 压 ， 要 预 防 、 制 和转 复 心 房 颤 既 又 控
察组 （ 沙 坦 、 碘 酮 与 波 依 定 合 用 ）８例 ， ３ 缬 胺 ３ 男 ３例 ， ５例 ， 女
３ 讨 论
年龄 （４±９３ 岁， ６ ． ） 病程（ ８ ６± ． ） ， １． ５ ７ ｄ 对照组 （ 倍他乐 克 、 胺 碘酮 与波依定合用 ） ７例 ， ３ 例 ， ６例 ， ３ 男 １ 女 年龄 （ ７± ． ） ６ ７ ４
碘酮合用。
［ 关键词 ］ 缬沙坦 ； 胺碘硐 ； 波依定 ； 合用 ； 高血压 ； 心房颤动 ； 窦律维持
阵 发 性 心 房 颤 动 是 临 床 常 见 的 心 律 失 常 ， 要 的 发 生 机 主
制血压。对照组患者在转复窦性心律后 每天维持应用胺 碘酮 ０２ｇ ． ２个月 ， 持续 应用倍他乐克 ２ ａ， ６—１ 并 ５ｎ ２次／ ， ｇ ｄ 波依定 ５ｍ ， 次／ 来控制血压。 ｇ１ ｄ １３ 统计学方法 ： ． 计数资料运用 检验。
２ 结 果
２ １ 降压效果 ： ． 两组患者的血压均控制平稳。 ２ ２ 抗心房颤动复发效果 ： ． 观察组心房颤动的发生率 明显 降 低（ Ｐ＜００ ） 两组心房 颤动复律后 ６个月窦律维持显示缬沙 ．１ ， 坦＋ 胺碘酮 ＋波依定合用 组高 于倍他乐克 ＋胺碘酮 十波依定
合用 组 ， 月 内差 异无 显 著 性 ， 月后 差 异 有 显 著 性 ， 示 ３个 ３个 提
胺碘酮(amiodarone)是目前最常用的抗心律失常药物之一
胺碘酮（amiodarone）是目前最常用的抗心律失常药物之一，自2004年制定《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》[1]经来，又有不少新的相关指南和新的循证依据公布，且国内应用经验也日益丰富，这此必须对原指南加以修订，以便与当前的共识相一致。
药理与电生理作用机制胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用。
包括：（1）轻度阻断钠通道（Ⅰ类作用），与静息态和失活态钠通道亲和力较大，与激活态钠通道亲和力小，使其从失活态恢复显著延长，通道开放概率减少，表现电压和使用依赖阻滞（在较小负向钳制电压、较快除极频率时阻滞作用加强）[2]，但没有Ⅰ类抗心律失常药物的促心律失常作用。
（2）阻断钾通道（Ⅲ类作用）。
胺碘酮可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（I Ks、I Kr），特别是开放状态的I Ks。
此外，胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流（I Kur）和内向整流钾电流（I Kl）。
（3）阻滞L型钙通道（Ⅳ类作用），抑制早期后除极和延迟后除极。
（4）非竞争性阻断α和β受体，扩张冠状动脉，增加其血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。
胺碘酮有类似β受体阻滞剂的抗心律失常作用（Ⅱ类作用），但作用较弱，因此可与β受体阻滞剂合用。
就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室性心动过速（室速）。
这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散。
胺碘酮阻滞肥厚心肌细胞I Na、I Ks的敏感性大于正常心肌细胞，阻滞I Ca-L、I to、I Kl的敏感性又低于正常心肌细胞。
胺碘酮对电重构的肥厚心肌细胞急性电生理反应有利于其在抗心律失常中的应用[3]。
静脉注射胺碘酮显示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类的药理作用较快，Ⅲ类药理起效时间较长。
胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房。
房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期。
心血管急症救治(3)快速心房颤动的急诊处理和心室率控制(续2)
心血管急症救治(3)快速心房颤动的急诊处理和心室率控制(续2)张海澄【摘要】心房颤动(房颤)是临床上最常见的持续性快速心律失常,发生率随年龄而增加.新版房颤指南明确规定,对于持续时间不到48 h的阵发性房颤患者,在复律前亦应先进行全身肝素化抗凝治疗;对于持续时间超过48 h的房颤,可以按照既往指南提出的前三后四原则(有效抗凝3周后复律,复律后再有效抗凝4周后停用),也可直接进行经食管心脏超声检查,超声未发现血栓征象则全身肝素化后转复.对于心室功能稳定(左心室射血分数0.40),无/或仅有轻微与心律失常相关症状的持续性房颤患者,建议采用宽松的心室率控制.但对于症状明显或心功能不全的患者,仍应采取严格的心室率控制,否则未控制的心动过速可导致心功能下降(尽管是可逆性的).【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2014(029)001【总页数】3页(P9-11)【关键词】心房颤动;急诊;处理;心室率控制【作者】张海澄【作者单位】100044 北京市,北京大学人民医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541心房颤动(房颤)发生后，由于心房失去了有节律的收缩，心脏排血可减少5%～15%，当心室率明显增快＞120次/分时，心排血量最高可减少40%。
这时，房颤患者脑部供血量减少1/3，快速型房颤患者过速的心室率还可引起心肌耗氧量明显增加与冠状动脉供血减少，使心功能不全或心肌缺血加重，严重影响患者生活质量及其预后[1-4]。
房颤患者的心房，尤其在心耳部，血流缓慢，血流状态也明显异常，加上常常不可避免的内皮损伤，很易形成血栓附着于凹凸不平的梳状肌。
在复律时血栓容易脱落，随血流到达靶器官，形成栓塞。
研究表明，复律前抗凝可以使心房内血栓消失，减少复律后的栓塞事件[5]。
因此，对于快速房颤，急诊处理最关键的原则是一抗栓、二评估、三降率、四转复。
本文围绕快速房颤的抗栓与心室率控制进行讨论。
欧美最新指南一致认为，发现患者房颤之后，在开始临床评估之前，应当首先开始抗栓治疗，防止由血栓带来的脑栓塞等不良预后。
房颤转复律的标准
房颤转复律的标准
房颤转复律的标准包括以下条件：
1. 心房颤动的病史小于一年，既往窦性心率不低于60次每分。
2. 心房颤动后心力衰竭或者心绞痛恶化且不易控制者。
3. 心房颤动伴心室率较快，且药物控制不佳者。
4. 原发病已经得到控制，但心房颤动仍然持续存在者。
例如，甲状腺功能亢进的病人甲亢已得到控制，但仍然存在房颤。
5. 风湿性心脏病瓣膜置换或者修复术后3~6个月以上，先天性心脏病修补术后2~3个月以上，仍然有心房颤动者。
6. 预激综合征伴发的心室率较快的房颤，应该首选进行电复律治疗。
请注意，以上标准仅供参考，具体应以医生的意见为准。
普罗帕酮、胺碘酮……房颤复律药物汇总！
普罗帕酮、胺碘酮……房颤复律药物汇总！心房颤动（房颤）是临床上常见的心律失常之一，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。
目前，房颤的主要药物治疗包括心室率控制、节律控制（复律）及抗凝治疗。
其中，复律是改善心房颤动患者症状的主要治疗措施，主要的药物包括Ic类（如普罗帕酮）、III类抗心律失常药（如胺碘酮、伊布利特、索他洛尔）等。
本文就药物复律进行汇总，跟各位同道进行分享，希望对大家有所帮助。
一、常用房颤复律药物复律常用的药物有Ic类和Ⅲ类抗心律失常药物。
Ic类抗心律失常药物通过减慢传导速度以终止折返激动，使房颤转复为窦性心律。
另外，Ⅲ类抗心律失常药物通过延长有效不应期以终止折返激动达到房颤复律。
图：用于药物复律的常用抗心律失常药物二、房颤复律药物的使用1、普罗帕酮普罗帕酮是Ic类抗心律失常药。
用法和用量：用于新近发生的心房颤动转复。
禁用于无起搏器保护的窦房结功能障碍;二或三度房室传导阻滞；双束支传导阻滞患者；心原性休克；肝肾功能障碍患者。
（1）口服。
由于其局部麻醉作用，宜在饭后与饮料或食物同时吞服，不得嚼碎100~200mg/次，3~4次/d。
治疗量，300～900mg/d，分4~6次服用。
维持量300~600mg/d，分2~4次服用。
（2）静脉注射或滴注。
需在严密监护下缓慢静脉注射或静脉滴注，成人常用量1.0~1.5mg/kg或以70mg加5%葡萄糖液稀释，于10分钟内缓慢注射，必要时10~20分钟重复1次，总量不超过210mg。
2、胺碘酮胺碘酮是III类抗心律失常药。
用法和用量：用于心房颤动转律和转律后窦性心律的维持。
禁用于甲状腺功能异常；碘过敏者；二或三度房室传导阻滞；双束支传导阻滞（已安装起搏器者除外）；病态窦房结综合征。
（1）口服。
0.4~0.6g/d，分2~3次服用，服用1～2周后改为0.2~0.4g/d维持。
严重者0.6~1.2g/d，分3次服用，服用1~2周后根据需要改为0.2~0.4 g/d 维持。
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证据级别
证据的权重从最高（A）到最低（C）排列如下：
证据级别A：资料来自多中心随机试验； 证据级别B：资料来自单中心随机试验或非随机研究；
证据级别C：只有专家们的共识、病例研究或标准治疗方法。
7
5.抗心律失常药物分类—— Williams
类别 作用通道 APD或 和受体 QT间期 Ia 阻滞Ina++ 延长+ Ib 阻滞Ina 缩短+ Ic 阻滞Ina+++ 不变 II 阻滞1 不变 阻滞1 2 不变 III 阻滞IKr 延长+++ 阻滞IKrIto 延长+++ 阻滞Ikr激活Ina-S 延长+++ 阻滞IKrIKs 延长+++ 阻滞IK交感末梢 排空去甲肾 延长+++ IV 阻滞I ca-L 不变 其他 开放IK 缩短++ 阻滞M2 缩短++ 阻滞Na/K泵 缩短++ 常用代表药物
24
(2) RAS抑制剂加用胺碘酮对孤立性AF的防治价值 ① 单用胺碘酮一年内AF复发率41％
② Losartan加胺碘酮一年内AF复发率19％(p=0.006)
③ perindopril加胺碘酮一年内AF复发率24％(p=0.04) 低剂量胺碘酮加用ARB、ACEI比单用低剂量胺碘酮 在预防孤立性AF复发上有效得多 (Eur Heart J 2006; 27: 1841-1846)
(1) <40 岁人群年发病率0.1％
(2) 一般人群发病率0.4-1％ (3) 80岁以上发病率8％ (4) 75岁以上女性AF多于男性
3
3. AF的危害
(1)
AF使总死亡率上升，卒中发生率增加，引发HF，
尤其女性
(2) HF引发AF，AF加重HF（互为因果）
(3) AF病人死亡率比窦律者增加1倍
目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者的心律失常是否降低
死亡率
2371例进入开盲筛选阶段，心律失常得到抑制的1913例患
者进行随机双盲安慰剂对照试验
随访：平均9.7个月 心律失常死亡：
氟卡胺、英卡胺：4.5%
总死亡率：
安慰剂：1.2%
氟卡胺、英卡胺：7.7%
安慰剂：3.0%
9
心律失常的治疗策略
27
(2) 美国指南推荐 (2003年)
静脉应用 150mg/10min， 1mg/min 6hr 0.5mg/min 维持，心速再发时添加 150mg/10-30min，剂量>2000mg/24h， 低血压多见，或24h添加不超过6-8×150mg 口服应用为VT治疗：800-1600mg/d 分次，总量10克 200-400mg/d维持 为AF治疗：600-800mg/d分次，总量10克 200mg/d维持
25
11.胺碘酮用法与剂量
(1) 说明
①AM用法与剂量历来没有统一过
②AM现在的用法与剂量都与厂商说明书不一致
③AM应用要有负荷，但负荷方法各不相同
④推荐以下几种方法
26
(1)中国指南推荐(2004)
AM 0.2 tid 7天 0.2 Bid 7天 7克 0.2 QD/d 0.1Qd也用，0.1Q0d认为不是药物的功劳。
房颤复律及窦律维持
湖南省人民医院心内科 郭 莹
1
1. AF分类
(1) 初发型AF (2) 阵发性AF (3) 持续性AF 自限性 (24h~48h能自行终止的房颤) 转复恢复窦律 (持续时间大于7天 )
(4)永久性AF
转复失败或不转复(持续时间大于1年)
孤立性AF 无器质性心脏病，<65岁
2
2. AF发病率
奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺 利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪* 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 纳多洛尔、普柰洛尔、索他洛尔 多非利特、索他洛尔 替地沙米 伊布里特 胺碘酮、azimilide
溴苄胺 维拉帕米、地尔硫卓 腺苷 阿托品 地高辛
8
心律失常抑制试验（CAST）
有效药物
Dofetilide 口服 I A
Flecainide
Ibutilide Propafenone Amiodarone Disopyramide procainamide Quinidine 不应用的药物 Digoxin Sotalol
口服或iv
iv 口服或 iv 口服或 iv iv iv 口服
I
I I IIa IIb IIb IIb III III
A
A A A B B B A A
13
较小有效或尚未充分研究的药物
口服或 iv 口服或 iv
AF>7天复律推荐药物 (ACC/AHA/ESC 2006)
有效的药物 Dofetilide Amiodarome ibutilide 口服 口服或iv iv I IIa IIa A A A
20
冠心病包括MI，维持窦律
(1) BB为一线药物
(2) 二线药物有索他洛尔、多非利特、胺碘酮
(3) 三线药物，奎尼丁、普酰胺、丙吡胺
21
高心病维持窦律
(1) 治疗分界线为LVH (2) 伴LVH者，室律失常发生率高 选用AM (3) 无LVH，可选IC类AAD
22
9. 维持窦律选择
① 阵发性AF，首选消融 环肺V消融，12个月治愈率达87％ AAD治疗，12个月保持窦律占29％ ② 维持窦律药物疗效(APAF试验) 胺碘酮—年维持窦律50％ 氟尼卡—年维持窦律38％ 索他洛尔—年维持律6％ ③ 多数AAD一年内维持窦律者接近50％ JACC 2006; 47(suppl D): D28-31
28
(3)ACC/AHA/ESC(2006)
AF复律口服用药：住院患者，1.2-1.8g/d分次，到总量10克 200－400mg/d维持 门诊患者 600mg/d分次，到总量10克 200400mg/d 静脉用药： 5-7mg/kg/30-60min，然后1.2-1.8g/d 静滴或分次口服，到总量10克，200-400mg/d 维持 AF控制HR (慢性给药) 800mg/d 1周 9.8克 600mg/d 1周 400mg/d 4-6周
1mg/10min，根据需要重复1mg 600mg 静脉用药不推荐
低血压 ,AFL 1:1传导
QT延长，TdP 低血压，AFL 1:1传导
奎尼丁
静脉 口服
1.5-2.0mg/kg/10-20min 0.75-1.5g/6-12h分次,常与减慢心率药物合 用
QT延长，TdP 胃肠不适，低血压
15
预激合并AF
不良反应
低血压，心动过缓， QT延长，TdP(少) 胃肠不适，便秘， 静脉炎(iv)等 单纯QT延长是药物起效的标 志，不是停药的指证
胺碘酮
静脉
多非利特
口服
QT延长，TdP 根据肾功能、体表面积 、年龄调整剂量
氟卡尼
依布利特 普罗帕酮
口服 静注
静注 口服
200-300mg 1.5-3.0mg/kg/10-20min
(1) 凡能阻滞AVN的药物不能应用（异搏定、腺苷、洋地黄） (2) 室率快、血液动力学不稳定，电复律 (3) 血液动力学稳定，IA类普酰胺、III类AM静注
16
7.心衰者AF复律重要性
心室功能正常时，心房的25%丧失不影响大局，并不把它放在眼 里。当心室功能衰竭时，心房的25%就显得至关重要了，就有求 于它了。 HF与AF的关系(ESC 2006 会议)
11
6.药物转复AF
IIb类推荐 奎尼丁或普酰胺可用于转复AF，但其有用性未能确定(C) III类推荐： (1) 地高辛、sotalol用作AF转复药可能是有害的，不推荐(A) (2)在院外应用奎尼丁、普酰胺、丙吡胺、多非利特转 复AF (B) 一些医生不敢在门诊用胺碘酮转复AF是没有根据的
12
AF≦7天复律推荐药物(ACC/AHA/ESC 2006)
23
10. 非经典AAD治疗AF选择
(1) 有利于减少AF发生率的药物 ① 胰岛素能降低心衰病人新发AF 19％ (JACC 2006:47,Suppl A: 10A) ② ACEI，ARB分别能降低高血压病、MI、复律后、HF病人 AF风险23％、11％、51％、32％ (JACC 2006:47:Suppl A: 9A) ③ 手术前6天口服Atorvastation 40mg/d降低院内AF发生率 (治疗组35％、安慰剂组57％)，服他汀者手术后CRP 峰值较低(ACC 55th Annual meeting)
(4) 非瓣膜AF缺血性卒中5％/年，5－7倍于无AF者
4
房颤的危害：
（1）心房丧失收缩功能（25%）
（2）心室率不规则和/或过快导致心力衰竭
（3）心房丧失收缩功能导致血栓形成
5
4.房颤的治疗策略：
(1)复律、窦律维持 (2)室率控制 (3)抗凝治疗
6
建议类别 证据级别
建议分类
I类：指那些已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗。 II类：只那些有用或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗。 IIa类：有关证据/观点倾向于有用/有效。 Iib类：有关证据/观点不能充分说明有用/有效。 III类：只那些已证实和一致公认没有用/无效并在有些病例可以是有害的 操作或治疗
心律失常的治疗如同打仗一样，要确定战略（是否 要治疗）战术（如何治疗）
在战略上，对威胁生命的心律失常要不惜一切代价 （疗效第一，副作用第二），对只是影响生活质量 的心律失常要权衡利弊（副作用第一，疗效第二）
在战术上，要把是否延长患者的寿命放在第一位， 而把心律失常是否消失放在第二位（CAST试验）