房颤电复律

禁忌症
1.慢性房颤病史>5年，心室率缓慢； 2.洋地黄中毒所致的心房颤动； 3.伴风湿活动或SBE(亚急性细菌性心内膜炎)的风心病患者，房颤持 续多年，心脏扩大，心胸比>55%，左心房＞50mm； 4.临床估计电复律后，依靠药物未必能维持窦性心律，或能耐受抗 心律失常药物者。 5.伴有高度或三度AVB及考虑房颤前有SSS； 6.孤立的心房颤动，未发现明确的基础疾病。电复律后尽管应用抗 心律失常药物，仍难以维持窦性心律。 7.外周动脉栓塞病史或怀疑心房内有血栓者，是同步电复律的相对 禁忌证，可在2～4周抗凝治疗后施行心脏电复律。
麻醉
• 目前认为不必用所谓"麻醉"，只适当镇静便 可达到使患者安静、减少电复律带来不适 感的目的。提倡静脉缓慢注射安定10～ 20 mg，若患者仍清醒，可追加10mg，个 别患者用至40mg;同时嘱其报数直至其进入 朦胧状态，睫毛反射消失，即可电击。麻 醉切忌过深，以免引起呼吸抑制.
能量选择
• 对于传统的单相电复律/除颤能量选择，2000年美 国AHA/ACC制定的电击复律操作指南推荐初始电 击参考能量为：房颤为100～200 J；房扑和阵发 性室上速所需能量较低，为50～100J；室速则分 别对待，对形态及频率规则的单型室速，采用 100J；而对形态及频率均不规则的多型室速应与 室颤同等对待，即200 J的能量；室颤和室扑200J。 若初始能量不能转复，可适当加大能量或用相同 能量再次电击，仍不能转复者可第3次电击。一般 每日不宜超过3次，但反复发作的室颤、室扑例外。
房颤电复律后窦性心律的维持
• 1、 抗心律失常药物的应用 复律后选择心律平、奎尼 丁及索他洛尔等传统抗心律失常药物，窦性心律维持率可 达50%左右，应用胺碘酮可使窦性心律维持率达70%左右。 因而，在年青房颤患者，Ic类抗心律失常药物耐性受较好， 特别对无器质性心脏病患者可以首选应用。对于冠心病患 者，索他洛尔具有重要价值，可以选择。 • 2、 钙离子拮抗剂 细胞内钙超载是房颤所致的心房电重 构的重要因素。理论上，电复律后应用钙拮抗剂有助于电 重构的恢复。大多数研究也表明钙拮抗剂有助于电复律后 心房电重构的恢复，降低房颤复发率。但由于电复律后是 否应用钙拮抗剂仍然存在争议，目前房颤治疗指南并未推 荐电复律后常规应用钙拮抗剂以预防房颤复发。但房颤复 律后1-2周内应用钙拮抗剂可能获益。
200J 单相波除颤临床效果
• 可减少对心肌损害
• 双相波除颤在能量≤200J是 安全有效的
房颤电复律中的问题
• 房颤电复律的即刻成功率约在86％-94％之间，药 物复律的成功率低于电复律，对于新近发生的房颤 转复率在70％-80％，对其它病人则低于50％。很 多病人在复律后需要药物维持窦性心律。复律后不 加用药物维持的病人，1年后窦性心律的维持率约 为23％，两年后的窦性心律维持率约为16％；加用 药物维持窦性心律后，1年和 2年的窦性心律维持率 分别为40％和33% 。
房颤复律抗凝治疗
３.房颤持续＜４８小时的患者进行复律时，建议无需抗凝 （２Ｃ级）然而，对无抗凝禁忌证的患者，建议静脉使用肝 素（目标ＰＴＴ为６０秒）（２Ｃ级） 注意：对于有卒中危险因素的病人，确认房颤持续时间 ＜４８小时尤其重要。对于有危险因素的病人，采用食管心 脏超声发现有无心脏血栓是一种合理的替代策略。 ４.紧急复律不能进行食管心脏超声时，建议尽早开始静脉肝 素治疗，目标ＰＴＴ ６０秒，如复律后维持窦性心律，随后 口服ＶＫＡ抗凝４周，如华法林（目标ＩＮＲ为２．５）。 （２Ｃ级） ５.对心房扑动复律患者。建议采用与房颤复律相同的抗凝治 疗（２Ｃ级）
体外电复律/除颤的操作方法
向家属说明情况并签知情同意书。 准备除颤仪，安定，心肺复苏药品，吸引器 患者准备：应禁食4-6小时，并复律前排空小便，去除义齿，建 立静脉通道，吸氧。 患者仰卧于硬木板床上，皮肤不接触床上金属部分； 连接除颤器和心电监护仪，选择R波高耸导联进行监护； 患者进入理想的麻醉状态后，将电极板涂上导电糊，标准位或前 后位放置电极板。一切准备好后，主持者调整放电量、充电后进 行电击复律/除颤。放电时工作人员不要与患者接触。
电复律前抗心律失常药物的应用
使血液、心肌组织达到一定药物浓度，预防电复律后心房颤动迅 速复发; 明确患者能否耐受所用药物，以利电复律后维持药物的选择; 提高电复律的成功率和减少所需电能。目前常用的药物是胺碘酮。
不论是房颤复律前的预防用药，还是房颤药物复律， 以及复律后窦律的维持，胺碘酮的有效性都得到了充 分的肯定，其毒性作用相对较小，尤其适用于房颤合 并充血性心力衰竭、冠心病、高血压心脏病左室肥厚 的患者。应强调，维持患者血清钾镁在正常较高水平， 是应用Ⅲ类抗心律失常药的重要安全保障。服用延长 QT间期药物者复律后需观察24～48小时，出现尖端 扭转型室速应及时处理。Ⅰa或Ⅰc类药物会引起室率 加快和室性心律失常。抗心律失常药使用时间尚无循 证医学依据，目前不主张长期（>2年）应用
电极板的安置：
• 体外电复律/除颤时，电极板的放置部位有2种： 前侧位即一个电极板放在心尖部，另一个放在胸 骨右缘第2～3肋间，该部位操作方便多用于急诊； 另一种是前后位，即一个电极板放在患者背部左 肩胛下区，另一个放在胸骨左缘第3～4肋间，此 种部位通过心脏的电流较多，电能量需要减少约 1/2，成功率略高于前者（87%比76%），并发症 亦可减少，这种电极板放置方法是公认的择期复 律患者最佳方式。另外，建议使用大电极 （10cm），小电极（7cm）多用于一岁以内的婴 幼儿（体重<10kg）。指南推荐12kg的电极板压 力为最佳胸壁接触方式。对房颤而言，将前胸电 极板置于左上前位则转复率更高。
房颤电复律流程
王利霞
适应症：
房颤发病前窦房结功能正常者；（证明有病态窦房结综合证者禁用） 1.风湿性心脏瓣膜病，慢性房颤持续<1年，心功能I-II级，心脏扩大不显著，心 胸比例<55%，左心房<45mm； 2.房颤时心室率>120bpm，用洋地黄难以控制，并反复诱发心力衰竭或心绞痛 发作；及心肌梗塞、心率极快、低血压等； 3.症状性心房颤动，药物治疗无显效，预期在转为窦性心律后心力衰竭或心绞 痛可得改善； 4.栓塞）去除病因后仍持 续心房颤动； 5.二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术4～6周后仍有心房颤动者； 6.预激综合征并发心房颤动，经房室旁路下传，因此心室率接近或等于心室颤 动波频率，导致血液动力学急剧恶化者。
电复律/除颤的特殊问题
洋地黄过量引起的心律失常的电复律
电复律对洋地黄中毒者为禁忌。 如系快速心律失常并严重影响血液动 力学而必须考虑电复律时，应选择从低电 能开始，可从5J开始，无效时逐渐加大电 能。必要时于复律前给予利多卡因或苯妥 因钠预防。
房颤电复律流程
1）术前用药，排除血栓抗凝，谈话，签字。 2）心电监测，做心电图以留作对照，吸氧5～15min。开通 静脉输液通道。并使复苏抢救设备处于备用状态。 3）连接好电复律器，再次检查其同步性能是否良好，并充 电到所需能量水平。 4）静脉缓慢注射安定10～20mg，嘱患者报数直至其进睫毛 反射消失。 5）放置电极板。择期复律以前后位为宜。电极板应均匀涂 以导电糊或垫4～6层湿盐水纱布。前侧位时，两电极板之间 至少相距10cm，操作者应将电极板紧贴皮肤，每只电极板 施以12kg的压力。 6）选择同步。同步复律时强调与R波同步，并且放电时同步 的R与其前R波间期至少应>300mS，以便脉冲波落入前一R 波的T波上。这种功能在有些体外复律器上已具备。 7）术后观察，行心电图，抗凝，必要时处理并发症。
房颤电复律后窦性心律的维持
3、 血管紧张素转换酶抑制剂 肾素—血管紧张 素系统在心房肌重构（包括心肌纤维化 过程中起 着重要作用，近年的研究结果也表明ACEI/ARB对 治疗房颤有一定的价值。尽管房颤治疗指南并未推 荐ACEI/ARB作为房颤治疗的一线用药，但对于高 血压、心功能不全及心肌梗塞后患者伴发房颤，可 明确应用ACEI/ARB药物。 • 4、 调脂药物 大量研究表明超氧化物及炎症在 房颤的发生和维持中起着重要作用，理论上调脂 药物（他汀类药物）可能对预防房颤复发有一定 的作用。但是，由于临床试验结果尚存争议，他 汀类药物尚未被指南推荐为治疗房颤的药物。
术前准备
• 确认患者经食道超声排除心房心耳血栓，或经足 够的抗凝时间（INR达标后至少3周），（房颤转 复为窦性心律引发的栓塞率约为1％～5％，栓塞 常发生于复律后的头10天内。一般认为房颤持续 48h即有血栓形成）
房颤复律前抗凝治疗
• １.房颤≥４８小时或持续时间未知的患者择期拟行药物或 电复律，建议复律前３周和成功复律后４周，口服ＶＫＡ 抗凝，如华法林（目标ＩＮＲ为２．５，）（１Ｃ＋ 级） • ２.房颤≥４８小时或持续时间未知的患者拟行药物或电复 律，替代建议１.所述治疗方法为抗凝：立即静脉使用肝 素，抗凝目标ＰＴＴ为６０秒（范围为５０～７０秒）或 至少使用华法林５天，使复律时抗凝目标ＩＮＲ为２．５ （范围２．０～３．０）并行多层食管心脏超声筛查。如 果未发现血栓并且复律成功，建议至少抗凝４周（目标Ｉ ＮＲ为２．５，）。如果食管心脏超声发现血栓，则推迟 复律继续抗凝， 再次试图复律时建议重复食管心脏超声 检查。（１Ｂ级）
关。 缓慢型心律失常：窦缓、窦房阻滞和房室阻滞。 期前收缩：若有频发、Ron T，多源性或成对室早且 难消失者，给予利多卡因，必要时用口服抗心律失常 药物维持。 室性心动过速或心室颤动：可因除颤时同步不良，心 肌本身病变、低血钾、酸中毒、洋地黄过量或放电量 不足引起，应予以静脉注射利多卡因、心律平、溴苄 胺或5%碳酸氢钠，立即再行电复律/除颤。 房扑、房颤：能量较小，仅使房颤节律减慢而转为房 扑；电击发生在心房易损期导致电击后转为房颤。可 再行电复律。
电极的位置
• 保证电极间能有 最大电流通过 • 两电极间不能有 导电 糊
单相波除颤
• 单相波除颤：除颤电
流向一个方向流动
• 单相波除颤时，能量
选择建议360J/次
• 反复除颤后胸壁阻抗
下降，相同的除颤能
量可产生更高的电流
双相波除颤
• 双相波除颤：除颤时电流
向正反两个方向流动
• 150J双相波除颤可以获得
麻醉前吸氧
• 麻醉前吸氧及麻醉方法：目前主张，电复 律麻醉前常规吸入100%纯氧5～15min，其 依据有两点：①呼吸暂停时，患者出现明 显的低氧血症和高碳酸血症，易导致电复 律失败；②耳血分析表明，健康志愿者呼 吸室内空气，从正常呼气末到呼吸暂停后 30～60s内，动脉血氧饱和度下降75%～ 80%，而吸入纯氧后3min亦无氧饱和不足， 因此麻醉前吸氧可增加电复律的安全性。
体外电复律/除颤的操作方法
复律后注意事项：
继续卧床2小时以上并密切观察患者心律、 血压及呼吸，心电监护至患者心律稳定，电 除颤者应观察更长时间。 密切正确处理电复律/除颤可能出现的并发症。 酌情使用抗心律失常的药物以防止快速心律 失常复发。
电复律/除颤的并发症及处理
诱发各种心律失常：常与电能及应用洋地黄制剂有