上肢骨关节损伤

上肢骨关节损伤

介绍

锁骨骨折好发于青少年，多为间接暴力引起。常见的受伤机制是侧方摔打，肩部着地，力传导至锁骨，发生斜形骨折，也可因手或肘部着地，暴力经肩部传导至锁住，发生行形或横形骨折，直接暴力常由胸上方撞击锁骨，导致粉碎性骨折，但较少见。锁骨骨折或移位明显，可引起臂丛神经损伤，根据暴力作用的大小，方向等，骨折可发生锁骨外端，可合并肩锁关节脱位，骨折更多发生在锁骨中份，锁骨骨折常因肩部的重力作用，使骨折远端向下移位，近端则向上移位，移位程度较大者，应怀疑椽锁韧带损伤，锁骨中段骨折后，由于胸锁乳突肌的牵拉，近折端可向上、后移位，远折端则由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牵拉，使骨折远折端向前、下移位，并有重叠移位，儿童锁骨骨折多为情枝骨折，成人多为斜形，粉碎性骨折，锁骨发生开放性骨折的机会较少。

锁骨骨折的临床表现和诊断：

锁骨位于皮下、位置表浅，骨折后，出现肿胀，淤斑、肩关节活动使疼痛加重，病人常用健手托住肘部，减少肩部活动引起的骨折端移动而导致的疼痛，头部向患侧偏斜，以减轻因胸锁乳突肌牵拉骨折近端活动而导致疼痛。检查时可扪及骨折端有局限性压痛，有骨摩擦感及根据物理检查和症状，可对锁骨骨折作出正确诊断，在无移位或儿童的青枝骨折时，单靠物理检查有时难以作出正确诊断，上胸部的正位X线拍片是不可缺少的检查方法，锁骨后有臂丛神经及锁骨下血管经过，若暴力作用强骨折移位明显，局部肿胀严重，还应仔细检查上肢的神经功能及血供情况，以便对锁骨骨折合并神经，血管损伤作出正确诊断。

锁骨骨折的治疗：

1、儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢3—6周即可开始活动。

2、有移位的中段骨折，采用手法复位，横形8字绷带固定。

a、复位方法：

病人坐位。骨折部局部麻醉，术者在病人背後，用膝顶住病人背部，两手握住病人的上臂使肩向后、上、外牵拉，病人挺胸即可达到复位。也可在前方，同时由另一术者用拇、食指捏住骨折的近、远端进行复位。

b、固定方法：

复位成功后，术者维持复位姿势，另一助手将棉垫分别放在两侧腋窝，在骨折处放一薄棉垫，经肩-背-肩，用无弹性绷带作横8字固定，然后用胶布条作横8字加强固定。

术后严密观察双侧上肢血循环及感觉运动功能，若出现肢体肿胀，麻木，表示固定过紧，应及时放松固定，术后1周左右，由于骨折区肿胀消失，或因绷带张力降低，常使固定的绷带松驰而导致再移位，因此复位后2周内应经常检查固定是否可靠。及时调整固定的松紧度。

3、在以下情况时，可考虑行切开复位内固定：

a、病人不能忍受8字绷带固定的痛苦。

b、复位后再移位，影响外观。

c、合并神经、血管损伤。

d、开放性骨折。

e、陈旧骨折不愈合。

f、锁骨外端骨折，合并椽锁韧带断裂！切开复位时，应根据骨折部位，骨折类型及移位情况选择钢板、螺钉、或克氏针固定，在选用钢板时，要按锁骨形状进行预弯处理，并应将钢板放在锁骨上方，尽量不放在前方。

肩锁关节脱位十分常见。多见于年轻人的运动创伤。脱位机制有直接暴力与间接暴力所致两种，以直接暴力多见，肩峰上受到打击，使肩峰与肩胛骨下沉，结果使肩锁关节的韧带结构破裂，如果暴力过大，将会使附着于锁骨上的斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂，并延及肩锁关节韧带与半月软骨。过大暴力会使椽锁韧带亦断裂。另有一种间接暴力，于倾跌时肩部与肘部均处于90度屈曲位置，此时肱骨头顶住肩胛盂与肩峰，向后方传导的暴力可以使肩锁韧带和椽锁韧带破裂。分类可分成三型

1、第一型肩锁关节囊与韧带扭伤，并无确切的韧带断裂。

2、第二型肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端“半脱位”。

3、第三型肩锁韧带与椽锁韧带均已破裂，锁骨外侧端“真性脱位”。

肩锁关节脱位的临床表现：

1、第一型者在肩锁关节处有轻度肿胀与压痛，临床检查与X线摄片都不能发现锁骨外侧有“半脱位”或“真性脱位”。第二型者在肩锁关节处有头同样的体征，与对侧相比较，锁骨外侧端比较高，用力按压有弹性感觉，X线片上可看到锁骨外侧端挑起，与对侧比较，至少已有以上已脱位，但不是完全性脱位。

2、第三型者锁骨的外侧端已挑出于肩峰的上方，局部肿胀亦比上述两型重，肩关节活动亦受影响，肩关节任何动作都会加重肩锁关节处的疼痛。

肩锁关节脱位的诊断：

X线检查可以显示出肩锁关节的半脱位或真性脱位，必须与对侧的肩锁关节相比较，必要时可在应力下摄片，病人手握4—6kg重物下摄片，此时锁骨外侧端移位情况更为清楚。

肩锁关节脱位的治疗：

1、第一型不必特殊处理，三角巾悬吊数天。

2、第二型有多种意见。a、按第一型处理，理由是并不是每个第二型病例都会产生慢性疼痛。一旦出现疼痛，再作手术也不迟。b、采用压垫与吊带强迫锁骨外侧端复位，这种方法只使用于儿童。c、电视透视下闭合复位与内固定：

局麻下，由助手压住四顾外侧端作闭合复位，术者在电视透视监护下经肩峰插入一枚克氏针至锁骨髓腔内。d、切开复位及张力带法固定。

3、第三型应该手术治疗，有两种手术方法比较常见。a、切开复位与张力带法固定。b、再加作锁骨-椽突拉力螺钉固定术。

肩关节脱位可以分四型：

1、前脱位：

又可分成椽突下脱位、盂下脱位和锁骨下脱位。

2、后脱位：

有肩峰下脱位，盂下脱位和冈下脱位。

3、盂下脱位。

4、盂上脱位，各种脱位中，以前脱位最为多见。肩关节前脱位机制椽突下脱位是最常见的肩关节前脱位。第一种是间接暴力，它是外展与外旋力量同时作用于肱骨头的结果，使肩关节前方关节囊出现破口，肱骨头滑出肩胛盂窝而位于椽突的下方，第二种常见机制是病人向后跌倒时，肱骨后方直接撞击于硬物上，所产生的向前巴黎亦可形成前脱位，足球运动创伤所发生的肩关节脱位以第二种直接暴力机制最为多见。

肩关节脱位的临床表现与诊断：

1、有外伤病史、或为倾跌、手掌撑地肩部出现外展外旋，或为肩关节后方直接受到撞伤，轻微外伤不会产生创伤性关节脱位。

2、因患处疼痛、肿胀、患者不敢活动肩关节，以健手托住患侧前臂，头部倾斜，步入急诊室。

3、有方肩畸形，肱骨头脱出于椽突下，肩部失去圆浑的轮廓而出现方肩畸形，用手扪摸肩部原肩胛盂处有空虚感。

4、Dugas征阳性。在正常情况下将手搭到对侧肩部，其肘部可以贴近胸壁，成为Dugas征阴性。有脱位时，将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭健侧肩时肘部无法贴近胸壁，成为Dugas征阳性。Dugas征还可用来判断肩脱位复位是否成功。

5、X线路检查主要用来了解有无合并骨折，最常见的为肱骨大结节骨折，还可了解脱位的类型。

肩关节脱位的治疗：

1、复位：

以手法复位为主，一般采用局部浸润麻醉。现大都采用Hippocrates法：