扩张性心肌病病人的教学查房讲课讲稿

窦性心律，阵发性室性心动过速HR:217次/分
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窦性心律，阵发性室性心动过速HR:217次/分
• 2013.07.2611:00患者入院即出现心慌，胸闷伴黑 曚，急查心电图示： HR:217次/分，立即给予持 续心电、血压、血氧饱和度监测，高流量吸氧， 美托洛尔片12.5MG口服，极化液及胺碘酮 150MG静滴。30分钟后患者症状好转，监护示室 性心动过速减少，病情危重，医嘱予下病危。
X线示：心影稍增大。 心电图示:窦性心律、阵发性室性心动过速HR:217次/分、完
全性左束支传导阻滞、一度房室传导阻滞, 间歇三度房室 传导阻滞32次/分。 超声心动图示：左室显著增大，左室收缩功能明显减退，二 尖瓣重度反流，三尖瓣重度反流，EF值18%。
主要诊断：扩张型心肌病---心律失常,心功能IV级 。
• 1、气促：67%患者出现气促，初为劳力性气促， 后为轻度活动或休息时气促，甚至夜间阵发性呼 吸困难。
• 2、心悸：65%出现由于窦性心动过速或心律失常 所致的胸闷、心悸。
• 3、其他症状：不同程度的乏力、头晕甚至严重的 有猝死的可能。
三、体征
• 肝脏肿大、颈静脉怒张、双下肢浮肿、脾脏肿大 、端坐呼吸等。
• （3）栓塞的防治：抗血小板和抗凝药物可预防栓塞，一 般常用阿司匹林，其次是华法林和肝素。
• （4）起搏治疗：起搏治疗是近些年开展的治疗心力衰竭 的一项新技术，对于左心室明显扩大且伴有严重心力衰竭 和左束支传导阻滞的扩张型心肌病患者，在药物治疗无效 的情况下可以试用。这项技术通过置入永久起搏器达到左 、右心室同时起搏和心房、心室顺序起搏的目的，从而纠 正左心室内电活动和心肌收缩之间、心房和心室之间的不 协调，改善患者的症状。
间歇三度房室传导阻滞，心率：32次/分
实验室检查：
7.26.10:52急查血常规：中性粒细胞78.9 %(50-70%),淋巴细 胞14.0 %(20-40%)
7.27晨血生化：总蛋白54（60-83g/L),球蛋白15.8（2030g/L），肌酐108(44-97umol/L)，尿素10.7(2.57.5mmol/L)) 血常规：中性粒细胞75.7 %(50-70%),淋巴细胞15.9 %(20-40%)
疾病概述：
扩张性心肌病： 是最常见的心肌病类型，主要特征 是单侧或双侧心腔增大，心肌收缩功能减退，伴 或不伴有充血性心力衰竭。本病常伴有心律失常， 病死率较高，男性多于女性。
发病原因：
• 该病的病因尚未明确，但目前认为与下列因素有 关：
• 1、家族性和基因因素 。 • 2、病毒性及其他细胞毒损伤 。 • 3、自身免疫异常 。 • 4、血管活性物质与心肌微血管痉挛。
临床表现： 一、分为3个阶段。
• 心衰前期：基本无症状，偶在严重呼吸道感染时 或心脏超负荷时出现窦性心动过速，治疗后很快 痊愈，胸透或B超示心脏轻度扩大。
• 心衰期：以左心功能不全发展至左心衰—左右心 衰—右心衰。
• 难治性心衰期：正规治疗心衰后难以控制，心功 能严重减退至III—IV级。
二、常见症状：
病人于7.29行永久起搏器植入术，术后切口处有少量皮下 淤血，两日后即吸收，现术后第 12天，生命体征平稳， 切口处定时换药，已拆线切口愈合良好，继续予强心、控 制心室率;降低心肌耗氧、改善预后等对症治疗。
体格检查：
护理查体： 测T:36.5℃，P:32次／分,R:18次／分，BP：92 ／70mmHg。
8.1晨复查血生化： 正常 血常规：中性粒细胞74.5 %(50-70%),淋巴细胞12.9
%(20-40%)
护理评估（四史、五方面、六心理社会）
• 四史 • 1、现病史：患者意识清楚，精神欠佳，消瘦，颈
静脉轻度充盈，心脏向两侧扩大，两肺呼吸音清 晰，未闻及干湿罗音，双下肢无水肿。压疮评16 分，跌倒、坠床评分8分，导管评分1分。 • 2、既往史：慢阻肺病史10年，血压偏高史。 • 3、家族史：母亲有心脏病史。 • 4、过敏史：无。
治疗：
• （2）控制心律失常：严重的心律失常是导致扩张 型心肌病患者猝死的主要原因之一。为了有效地 控制心律失常的发生，首先要去除诱因，如纠正 心力衰竭、保持水电解质平衡、合理使用洋地黄 和利尿剂、服用血管紧张素转换酶抑制剂及β受体 阻制剂调节神经激素功能等。
治疗：
• 其次是应用抗心律失常的药物。目前认为胺碘酮疗效较好 ，并且不加重心力衰竭 .
辅助检查：
• 心电图 • X线检查 • 超声心动图 • 冠脉造影检查
治疗：
• （1）改善心功能：尚未发生心力衰竭的患者应当 预防感染，避免过于劳累，戒烟戒酒，同时遵医 嘱服用美托洛尔、地尔硫卓、血管紧张素转换酶 抑制剂等药物进行治疗，改善心功能。
• 已经发生心力衰竭的患者，应当积极控制心力衰 竭的进展。主要治疗药物包括洋地黄、多巴胺、 多巴酚丁胺等强心药，血管紧张素转换酶抑制剂 ，β受体阻制剂和利尿剂等。洋地黄应从小剂量开 始应用，使用利尿剂时需要及时补充钾、镁盐， 适当补充钠盐。
护理评估（四史、五方面、六心理社会）
• 五方面：
• 1、饮食：低盐饮食。 • 2、排泄：大小便正常。 • 3、 休息与睡眠欠佳。 • 4、平时日常生活自理。 • 5、烟酒：吸烟40余年，5年前已戒。
护理评估（四史、五方面、六心理社会）
心理社会： • 精神状态：欠佳。 • 心理状态：良好。 • 对疾病的认识：认识到疾病的危险性。 • 性格及交往能力：性格内向，不善于交往。 • 家庭 关系：和睦。 • 经济状况：拮据。
病史介绍：
1、抗栓：拜阿司匹林100mg 口服1/晚。 2、强心、控制心室率：地高辛0.125mg 口服1/日。 3、降低心肌耗氧改善预后：美托洛尔片12.5mg口服2/日。 4、抗心肌纤维化，改善心衰预后：卡托普利6.25mg口服2/
日。 5、优化心肌能量代谢：曲美他嗪20mg口服3/日。 6、改善心功能：0.9%氯化钠100ml+生脉40ml静滴1/日。
扩张性心肌病病人的教学查房
病史介绍：
• 某患者，男，65岁，因活动后胸闷、气喘6年;阵 发性头晕、 黑矇 近1年,加重1天于 2013.7.26.10:52扶入病房，患者于6年前开始多 在活动后出现胸闷、心慌、气喘，近年来症状逐 年加重，于去年九月因夜间不能平卧，端坐呼吸 ，阵发性咳嗽，双下肢浮肿，明确诊断为：扩张 性心肌病。