慢性阻塞性肺(病程)模板

２01５—０3—11 15:5４首次病程录

患者＊＊＊, 女,７6岁

医师签名:*＊＊

2０15—03—12 １0:48 ＊＊＊主治医师查房记录

患者昨晚6时许上厕所后出现胸闷气促加重,伴头晕头痛,测体温3８.1℃,即予心电监护、吸氧,双肺听诊闻及哮鸣音及干湿性啰音,心电监护示心率１34次／分,ＢP 19８／81mmhg,考虑慢阻肺急发、心功能不全,予甲强龙针40mg静注、并予雾化吸入平喘祛痰,静注速尿针20mｇ,之后症状缓解。今晨诉仍感咳嗽咳痰,胸闷气促较前好转,无畏寒发热,无恶心呕吐,无胸痛咯血,食欲可。查体:T 37℃,口唇无发绀(吸氧中),双肺可闻及少许干湿性啰音,心律齐,未闻及杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,双下肢无水肿。血常规:白细胞,８。０８*1０^9／L,中性粒细胞计数,7。66＊１0^９/L,红细胞,3。１0＊１0^１2/L,血红蛋白,1０0g/L,血小板,56*10^9／Ｌ,超敏C反应蛋白,183.6ｍｇ/Ｌ; 病房生化全套:葡萄糖,８。63mmoｌ/L,总胆红素,17.７μmｏl/L,白蛋白,3４、6g／Ｌ,谷丙转氨酶,8、7U/L,尿素氮,8、38mｍｏl/L,肌酐,103。１μmol/L,尿酸,３３8μmol/L,钾,3。51mmｏl/L,钠,１3６、6mmol／L,氯,９１.9mmol/Ｌ;今日B超示左肾钙化点;患者既往有慢性咳嗽气促史10余年,此次出现症状加重入院,昨伴有发热,结合胸部CT考虑为慢阻肺急性发作、肺大泡形成,昨晚间出现胸闷气促加重,考虑为肺功能较差,合并感染等所致,但发作时血压较高,需排除心衰可能,今继予抗感染、平喘祛痰等治疗,并停用心电监护,予监测血压,注观、

医师签名:＊*＊

20１5—03—１3 1０:15 ＊*＊副主任医师查房记录

＊**主任医师查房:患者为老年女性,既往有长期吸烟史及慢性咳嗽史,因“咳嗽、气促10年余,再发加重1周"入院。今查房,患者仍有咳嗽咳痰,有胸闷气喘。查体:T ３6、６℃,P 8８次/分,Ｒ１9次/分,BP １0０/60mｍHｇ;神志清,精神可,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少许干湿性啰音,心律齐,未闻及杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,未及包块,移动性浊音阴性,双下肢无水肿,神经系统检查无异常。辅助检查:胸部CT示:两肺纤维灶,慢支伴感染、肺气肿征象,肺大泡形成;心电图示:窦性心律,轻度ST—T改变;血常规:白细胞,8、０8*10^９/L,中性粒细胞计数,７.66＊10＾9／L,红细胞,3、10*10^12/L,血红蛋白,10０g/L,血小板,５6*10＾9/L,超敏C反应蛋白,１８3。6mg ／Ｌ; 病房生化全套:葡萄糖,8、６3mmｏl/L,总胆红素,17、7μmol/L,白蛋白,34。6g/Ｌ,谷丙转氨酶,8。7U/Ｌ,尿素氮,８。38mｍol/L,肌酐,10３.１μmol/Ｌ,尿酸,338μmol／Ｌ,钾,3。5１mmol/Ｌ,钠,136。6ｍmol/L,氯,91.9mmｏl/Ｌ。谈主任查房:1、结合病史与查体,患者目前诊断为慢性阻塞性肺病急性发作肺大泡需鉴别:(1)肺结核:反复咳嗽咳痰,双肺干湿罗音,需考虑肺结核,但患者无低热盗汗等结核毒性症状,既往否认结核病史,可进一步行痰菌检查以排除之;(２)肺癌:老年患者,咳嗽气促,需排除肿瘤,可进一步行血肿瘤标记物及纤支镜等检查以排除之;(3)冠心病,左心衰竭:活动后气促,老年患者,需考虑左心衰,但患者无高血压,动脉硬化等易发因素,进一步行BNP测定及心超等辅助检查明确患者病情。２、完善相关检查,治疗上继续予头孢她啶针2、0 bid静滴联合左氧氟沙星针0.5ｑd静滴抗感染、平喘祛痰等治疗,继观。

医师签名:＊＊

20１5—0３-1５10:５３

患者今感咳嗽咳痰较前好转,痰为白色粘液样,不易咳出,活动后稍感胸闷,伴头晕,无恶心呕吐,无畏寒发热,无胸痛咯血,食欲一般。查体:T ３６、８℃,BP 140/80ｍmhｇ,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少许干湿性啰音,心律齐,未闻及杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,未及包块,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。患者目前症状有所好转,今起停用甲强龙针组,继予抗感染、祛痰平喘治疗,注观。

医师签名:＊**

２015-03－17 １3:20 ＊*＊主治医师查房记录

患者今诉咳嗽咳痰及胸闷气促较前改善,一般活动不受限,无头晕头痛,无恶心呕吐,无胸痛咯血,无腹胀腹痛腹泻等不适;查体:BP 130/８0mmhg,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少许细湿啰音,心律齐,未闻及杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,未及包块,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。血常规:白细胞,4、6０*１0＾9／L,中性粒细胞计数,3.54＊10^9／L,中性粒细胞百分比,76、9%,红细胞,２.９3＊10^12/Ｌ,血红蛋白,95g／L,血小板,103＊10^9/Ｌ,超敏Ｃ反应蛋白,４5、9mg／L; 肾功能电解质:尿素氮,3。４0mmｏｌ/L,肌酐,70、2μmol／L,钾,2。8６mmｏl/L,钠,1４0、１mｍoｌ/L,氯,94。８mmol/Ｌ;今*＊*主治医师查房示:患者现症状改善,血常规提示炎症未完全吸收,血电解质检测提示低钾低氯血症,予口服补钾纠正电解质代谢紊乱,余抗感染等对症支持治疗不变,继观、

医师签名:***

201５－03-１９ 13:06 *** 主治医师查房记录

患者现略有咳嗽咳痰,活动后稍感胸闷气促,一般活动不受影响,无畏寒发热,无胸痛咯血,无心悸心慌,无恶心呕吐,无头晕头痛,胃纳及睡眠可,大小便无殊、查体:颈软,气管居中,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少许细湿啰音,心律齐,未闻及杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,未及包块,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。血常规:白细胞,4.2１*１0＾９/L,中性粒细胞计数,3。20＊１

0^9/L,中性粒细胞百分比,７6、０%,红细胞,2。90*１0^1２/L,血红蛋白,９3g/L,血小板,150*１０＾9／L,超敏C反应蛋白,15。7ｍg/Ｌ; 电解质(全套)/7项:钾,4.48mmol／L,钠,13８、4mmol/L,氯,99。9mmol/L; 今***主治医师查房示:患者现咳嗽咳痰及胸闷气促症状较前改善,治疗有效,病情好转,一般情况可,今予以出院。

医师签名:**＊