CKD的一体化治疗
糖尿病肾病的一体化治疗
表2 慢性肾病的肾功能分期
分期
特点描述
GFR(ml·min-1·1.73m-1）
1期
GFR增加或正常伴肾脏损伤
≥90
2期
GFR轻度降低伴肾脏损伤
60～89
3期 3a GFR轻中度降低
45～59
3b GFR轻中度降低
30～44
4期
GFR重度降低
15～29
5期
肾衰竭
＜15或透析
注：GFR：肾小球滤过率；肾脏损伤指病理、血、尿或影像学检查的异常
Podocyte Basement membrane Mesangial cell
ECM
肾小球肥大 系膜细胞增生 肾小球基底膜增厚 和K-W结节。 细胞外基质积聚 肾小球纤维化
糖尿病肾病肾小球病理改变
糖尿病肾病（DKD）肾小球病理改变
肾脏病理学会研究委员会将肾小
Podocyte
球损伤分为4级：
I级：GBM增厚； Basement membrane II a级：轻度系膜增生；
糖尿病肾病（DKD）
糖尿病肾病起病隐匿 一旦进入大量蛋白尿期
后，进展至ESRD的速度 大约为其他肾脏病变的 14倍。
ΔGFR↑ GFR恶化速度↑
中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)[J]. 中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-798. New Therapies for Diabetic Nephropathy. American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 5 (May), 2010: 928-940
全的发生或进展，治疗并发症， 出现肾功能不全者考虑肾脏替代 治疗
(医学课件)CKD的一体化治疗
2023《(医学课件)ckd的一体化治疗》CATALOGUE目录•CKD一体化治疗概述•CKD一体化治疗临床评估•CKD一体化治疗方法•CKD一体化治疗疗效评估•CKD一体化治疗展望01CKD一体化治疗概述慢性肾脏病（CKD）是指由多种病因引起的肾脏结构和功能不可逆性改变，以肾小球滤过率（GFR）低于60ml/min或尿白蛋白与肌酐比值（UACR）≥30mg/g为特征的一组疾病。
定义根据病因、病理类型、肾功能受损程度和病程，CKD可分为5期，其中1～3期为早期，4～5期为晚期。
分类定义与分类病理生理特征肾功能受损CKD患者肾小球滤过率下降，肾组织损伤，导致体内代谢废物和毒素排泄障碍。
水电解质平衡紊乱CKD患者容易出现水、电解质平衡紊乱，如低钠、高钾血症等。
贫血和营养不良CKD患者常伴有贫血和营养不良，与肾功能受损、炎症反应等因素有关。
010203患病率逐年上升随着老龄化和肥胖等慢性病的增加，CKD的患病率逐年上升。
早期诊断率低由于缺乏特异性和敏感性的检测指标，CKD的早期诊断率较低。
预后较差CKD患者发生心血管事件、肾功能衰竭和死亡的风险较高。
流行病学特点02CKD一体化治疗临床评估肾功能评估肾小球滤过率（GFR）反映肾脏滤过功能，是判断CKD分期的重要指标。
血肌酐肌酐清除率（Ccr）是常用的肾功能评估指标，但易受性别、年龄、体重等因素影响。
尿素氮高尿素氮水平与肾功能损伤程度相关，但受蛋白质摄入量、肝脏功能及血容量变化等因素影响。
原发性肾小球肾炎需明确是急性还是慢性起病，对治疗和预后判断具有重要意义。
病因及诱发因素评估高血压肾损害了解患者高血压发生的时间、程度及持续时间，有助于判断病情及预后。
糖尿病肾病了解糖尿病病程、血糖控制情况及胰岛素使用情况，有助于制定个体化治疗方案。
贫血检测血红蛋白（Hb）水平可了解患者是否存在贫血，有助于判断病情及制定治疗方案。
并发症评估高血压评估患者血压水平及类型，有助于制定降压方案及预防心血管并发症。
CKD的一体化治疗
保证摄入足够的热量、蛋白质、钙、磷等营养素 ，同时限制钠、钾、磷的摄入。
注意事项
饮食治疗需要个体化，患者需要根据自身病情制 定合理的饮食计划。
运动治疗
运动原则
根据患者的病情和身体状况， 制定个性化的运动计划。
运动方式
包括有氧运动、抗阻运动和柔韧 性训练等。
注意事项
运动过程中需注意运动强度和时间 ，避免剧烈运动和过度疲劳。
特点
一体化治疗不仅关注生理上的治疗，还重视心理和社会层面 的干预，充分体现了多学科联合、全方位的治疗理念。
ckd一体化治疗的重要性
1 2
改善生活质量
通过一体化治疗，患者可以获得更好的生活质 量，包括减轻症状、提高活动能力和改善心理 健康。
延缓病程进展
一体化治疗可以有效地延缓CKD的病程进展， 降低患者进入透析和移植治疗的风险。
ckd一体化治疗的局限
01
治疗成本高
CKD一体化治疗需要多种治疗手段的综合应用，因此治疗成本相对较
高。
02
患者依从性差
由于治疗方案复杂，部分患者可能难以坚持长期治疗，导致治疗效果
不佳。
03
医生技能要求高
CKD一体化治疗需要医生具备丰富的专业知识和技能，因此对医生的
技能要求较高。
如何克服这些局限
加强宣传教育
05
ckd一体化治疗的研究进展
临床研究与实验研究
临床研究
研究分析了采用一体化治疗CKD患者的临床效果，结果表明一体化治疗可显 著改善患者的心血管和肾脏预后。
实验研究
通过对动物模型的研究，发现一体化治疗可以显著延缓CKD的进展，减少肾 功能损伤。
未来研究方向与挑战
CKD的一体化治疗课件
目录
CONTENTS
• CKD一体化治疗概述 • CKD一体化治疗的方法与技术 • CKD一体化治疗的临床实践 • CKD一体化治疗的挑战与前景 • CKD一体化治疗的典型案例分析
01 CKD一体化治疗概述
定义与特点
定义
CKD一体化治疗是指将慢性肾脏 病（CKD）患者的医疗、护理、 康复等环节进行整合，提供全面 、连续性的医疗服务。
特点
以患者为中心，跨学科合作，提 供个性化、全程管理，提高患者 生活质量。
重要性及应用
重要性
CKD患者需要长期治疗和管理，一 体化治疗有助于提高治疗效果，减少 并发症，降低医疗成本。
应用
在医疗机构、社区、家庭等不同场景 下均可应用，促进医疗资源的合理配 置和利用。
发展历程与趋势
发展历程
从单一学科治疗到多学科协作，再到一体化治疗模式的发展，逐步完善。
总结词
新型治疗技术为患者带来显著的治疗效果。
详细描述
某患者患有重度CKD，医生为其采用了新型 治疗技术，如肾动脉狭窄球囊扩张成形术或 肾动脉支架植入术等。这些新型治疗技术有 助于改善肾脏血流灌注，减轻肾脏负担。经 过治疗后，患者肾功能得到显著改善，尿毒 症症状减轻，生活质量提高。
感谢您的观看
THANKS
整合各类医疗资源，包括医疗机构、专家 团队、研究成果等，形成合力，提高治疗 水平。
加强国际合作
与国际先进医疗机构和专家团队开展合作 ，引进国际先进的理念和技术，推动CKD 治疗的国际交流与合作。
05 CKD一体化治疗的典型案 例分析
案例一：药物治疗成功案例
总结词
通过药物治疗，患者肾功能得到有效改善。
详细描述
慢性肾脏病（CKD）诊治新概念与共识
慢性肾脏病（CKD）诊治新概念与共识宁波市老医卫生工作者协会张祖懿近20年来，慢性肾脏病CKD（Chronic Kidney Dielace）患病率高、防治率低、病因谱发生显著变化（糖尿病、高血压等人数迅速上升），已成为继心脑血管病、肿瘤、糖尿病之后的一个威胁人类健康重要疾病。
一、CKD的流行病调查CKD的发病率高、预后差、终末期肾病（ESRD）发病率上升，医疗费用昂费已成为当前世界上公共健康问题。
全世界人口64亿，但>5亿人有不同肾脏疾病，终末期肾衰（ERSD）目前需治疗137万人。
美国：CKD发病数>2000万，占人口比例11%，占医疗人群7%，ESRD患者1998年为30万以上，估计2010年达65万，ESRD患者每年以6%递增。
我国CKD发病数>1亿，40岁以上占人口8-9%，发病率与ESRD发病率与美国相同。
·CKD患者中国心血管病死亡，每年超过百万人，占死亡原因首位，血肌酐≥≥150uml的心血管患者死亡数量是普通人群15倍以上。
·全世界面临着透析人群迅速猛长趋势：1990年42万6千人，2000年106万5千人，预计2010年将达200余万人。
而我国1993年4万人，2003年6万人。
但全世界ESRD患者能接受血透治疗仅20%，其中90%在发达国家，而我国能接受血透治疗占ESRD患者的5%。
·在医疗费用上：全世界CKD治疗费用占总数24%，90年代4500亿元$，预计新世纪达万亿元$。
我国占500亿人民币。
血透治疗费用，每人每年耗资，世界范围平均30.000$，我国为10-15万人民币，需要肾脏替代治疗的ERSD患者，如大海漂浮的冰，隐藏着巨大基座（CKD患者）。
我国形成巨大基座（CKD患者）原因：其一，生活、工作条件相对差地区，因感染、免疫介导的原发和继发性肾脏病发病高。
其二，充裕地区和人群中，生活不合理改变，继于“糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸”等对肾损害发病率日渐上升。
(医学课件)CKD的一体化治疗
慢性肾脏病的一体化治疗contents •CKD的病因及病理生理•CKD的营养及饮食治疗•CKD的运动及康复治疗•CKD的药物治疗•CKD的并发症治疗•CKD的肾脏替代治疗目录01CKD的病因及病理生理糖尿病肾病约30%的糖尿病患者可发生糖尿病肾病，其中以1型糖尿病最常见。
多种肾小球肾炎均可引起慢性肾脏病，其中以膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化和系膜毛细血管性肾小球肾炎最常见。
长期未控制好的高血压可引起肾损害，表现为肾功能不全、高血压性肾病等。
慢性缺血性肾病是慢性肾脏病的常见病因之一，主要见于老年人。
一些遗传性肾病如Alport综合征、Fabry病等均可引起慢性肾脏病。
病因肾小球肾炎缺血性肾病遗传性肾病高血压肾损害病理生理随着病情进展，慢性肾脏病患者的肾单位逐渐减少，导致肾功能减退。
肾单位减少肾功能不全水钠潴留贫血和营养不良慢性肾脏病患者肾功能不全时，肾脏排泄废物和调节水电解质平衡能力下降，导致血肌酐和尿素氮升高。
慢性肾脏病患者容易出现水钠潴留，导致高血压和心力衰竭等并发症。
慢性肾脏病患者容易出现贫血和营养不良，导致乏力、肌肉萎缩和免疫功能低下等。
临床表现慢性肾脏病患者肾功能不全时，可出现血肌酐和尿素氮升高、电解质紊乱、酸碱平衡失调等症状。
肾功能不全表现慢性肾脏病患者容易出现水钠潴留，导致高血压、水肿、心力衰竭等症状。
水钠潴留表现慢性肾脏病患者容易出现贫血，导致乏力、头晕、心慌等症状。
贫血表现慢性肾脏病患者容易出现营养不良，导致肌肉萎缩、免疫功能低下等症状。
营养不良表现02CKD的营养及饮食治疗1 2 3对患者的营养状况进行全面评估，包括身体组成、肌肉量、脂肪量、体液平衡等。
评估营养状况根据患者病情、营养状况评估结果，制定个体化的营养计划，包括能量摄入、蛋白质摄入、脂肪摄入、碳水化合物摄入等。
制定个体化营养计划根据患者需要，可适当补充维生素、矿物质、抗氧化剂等。
营养补充剂的应用限制饮食中的盐分，以减轻肾脏负担。
慢性肾脏病的一体化治疗ppt课件
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27
腹膜透析－研究热点
改善透析液的生物相容性、提高透析效率。
目前临床使用的含葡萄糖透析液生物相容性较 差,其中高糖、高渗透压、低pH值、乳酸盐等 成分以及糖基化终末产物)可损伤腹膜间皮细 胞和腹膜毛细血管,最终导致腹膜硬化和失超 滤率,同时腹腔葡萄糖很容易被吸收,易导致患 者糖代谢紊乱。
58,970 6,000 7,320
33,860
37,534
41,350
45,650
66,700 7,500 8,080
51,120
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006年
2021精选ppt
4
CKD定义
CKD（ Chronic Kidney Disease） 肾损害≥3个月，伴/不伴GFR的降低，表 现为下列之一 有病理异常
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3
我国CKD替代治疗人数呈快速上升趋势
70,000
60,000
50,000 40,000 30,000
40,022
4,400 4,922
20,000 10,000
30,700
血透
腹透
移植
43,520 4,200 5,460
47,458
4,000 5,924
53,020 5,000 6,670
(2)有明显的水钠潴留,如浮肿、血压升高、 高容量性心力衰竭征兆;
(3)严重的电解质紊乱应开始透析治疗。 (不能仅凭 肌酐、尿素氮值来决定是否应
该开始透析!!! )
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18
六、肾替代治疗的方法
血液净化疗法
血液透析 腹膜透析
肾移植
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国家慢性肾脏病全程管理中心(CKDMC)核心单位简介
肾脏病与透析肾移植杂志第30卷第1期2021年02月•97••国家肾脏疾病临床医学研究中心专栏•国家慢性肾脏病全程管理中心（C K D M C)核心单位简介王霞蒋松>/_刖吕国家慢性肾脏病全程管理中心（CKDM C)在刘 志红院士的带领下于2020年7月30日启动，其目 的是为了贯彻实施习近平总书记提出的“健康中国 2030”战略规划，实现我国慢性肾脏病（CKD)防治 能力建设的战略布局，架构全国范围内肾脏疾病防、诊、治协同研究网络，着力打造可以持续产出可靠临 床证据的研究平台和研究成果普及推广体系。
CKDMC的发展是以国家中心为核心，核心单位为 枢纽，充分发挥核心单位作用，坚持典型引领、示范 带动、以点带面、整体推进的原则；突出特色，充分尊 重我国不同区域CKD管理的特色;讲求实效，紧密 结本单位工作实际，充分运用多种形式，提高区域 CKD患者的管理水平和服务质量。
在这一发展原则指导下,CKDMC管理委员会各委员单位 均已启动,并开展了全方位的建设工作，我们将对西 安交通大学第一附属医院和山西省人民医院CKDMC进行简介。
西安交通大学第一附属医院肾脏病医院C K D M C 简介西安交通大学第一附属医院肾脏病医院是CKDMC管理委员会单位和核心单位，其CKDMC成 立于2020年9月20日，由西安交通大学肾脏内科、肾移植科、血液净化科、肾脏病实验室组成的肾脏病 医院构成。
西安交通大学第一附属医院肾脏病医院 坚持专病门诊覆盖疾病全领域、全链条规范诊治布 局服务CKD患者，经过20余年的探索，是我国西北DOI：10.3969/j.issn.l006-298X.2021.01.020[作者单位]东部战区总医院国家肾脏疾病临床研究中心全军肾脏病研究所（南京,210016)区域肾脏病理、肾脏移植、血液透析、腹膜透析等医 疗技术领域保有最大规模及最全技术的肾脏病专科。
西安交通大学第一附属医院肾脏病医院CKDMC的成立，为进一步构建和完善陕西地区的 肾脏疾病规划化筛查和诊治网络，推动区域CKD的规范化治疗奠定了基础。
慢性肾脏病一体化治疗
开展临床试验，验证个体化治疗 方案在慢性肾脏病患者中的疗效
和安全性。
提高患者的生活质量与预后
通过一体化治疗，减轻患者的症状，提高患者的生活质量。 预防并发症的发生，降低慢性肾脏病患者的死亡率。
加强患者教育和管理，提高患者对疾病的认知和自我管理能力，促进疾病的康复。
THANKS
根据患者的具体情况，制定个性化的治疗 方案，包括药物治疗、饮食调整、运动康 复等方面的措施。
监测与调整
长期管理
在治疗过程中，定期监测患者的病情变化 ，及时调整治疗方案，以确保治疗效果。
对慢性肾脏病患者进行长期的跟踪管理， 定期评估治疗效果，及时处理并发症，提 高患者的生活质量和生存率。
Байду номын сангаас
一体化治疗在实践中的应用案例
降血糖药物
如胰岛素和口服降糖药，用于控制糖 尿病患者的血糖水平，预防糖尿病肾 病的发生。
非药物治疗
饮食治疗
根据患者的肾功能状况和营养状 况，制定个性化的饮食方案，限 制盐、蛋白质和脂肪的摄入量。
康复治疗
包括运动疗法、物理疗法和职业疗 法等，有助于改善患者的身体功能 和心理状况。
心理治疗
针对患者的心理问题，如焦虑、抑 郁等，进行心理疏导和支持治疗。
目标
延缓慢性肾脏病进展、降低并发症风险、提高患者生存率和 生活质量。
原则
个体化评估、综合干预、长期管理、患者参与和多学科协作 。
03
一体化治疗方法
药物治疗
降血压药物
抗炎和免疫调节药物
如血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧 张素受体拮抗剂，有助于降低血压和 保护肾脏功能。
如糖皮质激素和免疫抑制剂，用于治 疗原发性肾脏疾病和自身免疫性肾病。
提高对终末期肾病肾脏替代一体化治疗的认识
提高对终末期肾病肾脏替代一体化治疗的认识李恒;陈江华【期刊名称】《现代实用医学》【年(卷),期】2016(028)004【总页数】2页(P421-422)【作者】李恒;陈江华【作者单位】310003 杭州,浙江大学医学院附属第一医院;310003 杭州,浙江大学医学院附属第一医院【正文语种】中文【中图分类】R692慢性肾脏病（CKD）是严重威胁人类健康的重大疾病。
随着生活方式的改变，我国糖尿病、高血压等疾病逐渐高发，这些疾病引起的CKD也显著增多。
据统计，目前我国CKD的发病率已高达10.8%，患者总数超过了1亿人。
部分CKD患者会进展为终末期肾病（ESRD，俗称尿毒症），据估算目前我国ESRD患者已高达200万左右，其中仅有50万左右接受了肾脏替代治疗，即便接受了肾脏替代治疗，ESRD患者的长期生存率仍不理想。
美国血透、腹透和肾移植患者5年的生存率仅为35.7%、41.9%和86%（2013USRDS）。
我国2014年统计，血透龄大于5年的患者仅占18.5%，远低于美（35%）、日（47.8%）等国。
可见，我国ESRD的现状是“发病率高、治疗率低、长期生存率低”。
如何提升ESRD患者的治疗率和长期生存率是临床上面临的重大问题。
目前，ESRD患者主要依赖血液透析、腹膜透析和肾脏移植三种肾脏替代治疗生存。
肾脏移植能真正替代原有肾脏功能，疗效最佳、费用最低，但是始终面临着供肾短缺问题。
腹膜透析能居家治疗，较好地保护患者残肾功能，但是环境不良或操作不当易导致腹透相关性腹膜炎。
血液透析是一种在医院完成的间歇性短时治疗，具有相对方便和便于医务人员监控等优势，但是医疗可及圈较小，且存在交叉感染等风险。
要提高ESRD患者的治疗率和长期生存率，一方面需要在各项替代治疗技术上取得突破；另一方面需要建立一种能充分发挥各项替代治疗技术优势的一体化治疗体系，为患者争取最大获益。
浙江大学医学院附属第一医院（浙大一院）从上世纪60年代起开展血透、腹透，70年代起开展肾脏移植。
国家慢性肾脏病全程管理中心(CKDMC)核心单位简介
肾脏病与透析肾移植杂志第29卷第6期2020年12月・599・•国家肾脏疾病临床医学研究中心专栏•国家慢性肾脏病全程管理中心(CKDMC)核心单位简介王霞蒋松IX—刖€“健康中国2030”战略规划强调，推进健康中国建设要坚持以基层为重点，坚持政府主导与调动社会、个人的积极性相结合,推动人人参与、人人尽力、人人享有,落实预防为主,强化早诊断、早治疗、早康复，实现全民健康。
为进一步响应“健康中国2030”战略规划，在刘志红院士带领下，东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心于2020年7月30日启动了国家慢性肾脏病全程管理中心(CKDMC),目的是实现我国慢性肾脏病(CKD)防治能力建设的战略布局，架构全国范围内肾脏疾病防、诊、治协同研究网络，着力打造可以持续产出可靠临床证据的研究平台和研究成果普及推广体系。
刘志红院士确立的CKDMC的发展原则，以国家中心为核心，核心单位为枢纽，充分发挥核心单位作用，坚持典型引领、示范带动、以点带面、整体推进的原则；突出特色，充分尊重我国不同区域CKD管理的特色;讲求实效，紧密结本单位工作实际，充分运用多种形式，提高区域CKD患者的管理水平和服务质量。
在这一发展原则指导下，CKDMC核心单位建设陆续启动,CKDMC网络逐步推广运行。
郑州大学第一附属医院肾脏病医院和四川省人民医院肾脏科作为CKDMC的管理委员会委员单位和核心单位，其CKDMC中心分别于2020年9月12日和9月26日成立，重点着力于推动CKD患者的早期筛查，早期诊断和精准治疗工作。
DO1:10.3969/j」ssn.l006-298X.2020.06.020［作者单位］东部战区总医院国家肾脏疾病临床研究中心全军肾脏病研究所(南京,210016)郑州大学第一附属医院CKDMC简介郑州大学第一附属医院作为CKDMC管理委员会委员单位和核心单位，其CKDMC成立于2020年9月12日，在刘志红院士的指导下，依托国家肾脏疾病临床医学研究中心协同研究网络,致力于CKD 诊治标准流程普及、推动CKD诊疗经验与技术分享、为CKD的筛查、诊疗、疾病规范化管理提供全方位的解决方案。
CKD的一体化治疗ppt课件
CKD患者中磷结合剂的应用
CKD 3-4期病人
如果经过饮食磷限制。血磷、PTH没有控制在目标范围 应使用磷结合剂
含钙的磷结合剂对降低血磷是有效的，可以作为首选 磷结合剂
CKD5期病人
含钙的磷结合剂和非钙、非铝、非镁的磷结合剂两者 都有效，两者均可作为首选治疗。
糖皮质激素和细胞毒药物
是否应使用糖皮质激素和细胞毒药物，应根据临 床表现、病理类型综合分析后予以考虑
一般不推荐使用糖皮质激素和免疫抑制剂
有大量蛋白尿伴或不伴肾功能轻度损害者可考虑用糖 皮质激素；
肾功能进行性减退者，不宜继续使用常规的口服糖皮 质激素治疗；
根据肾穿刺活检病理结果
若为活动性病变为主（细胞增生，炎症细胞浸润等），伴大量 蛋白尿可选用糖皮质激素及细胞毒药物
靶值11-12g/dL, 不推荐Hb>13g/dL
TSAT (%)： 下限≥20
SF(ng/mL)： 下限: 200 HD-CKD；
100 NHD-CKD 常规不超过500
EPO的应用
铁剂的应用
口服补铁
多糖铁复合物、血红素铁、硫酸亚铁 口服补铁通常难以维持患者的铁需求
静脉补铁
TSAT＜20%和/或血清铁蛋白＜100 ng/ml：
CKD的分级
CKD的流行病学
CKD是全球范围内普遍存在的一个健康问题， CKD早期患病率是肾衰竭患病率的100倍， 在美国累及11%成年人。
Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1)
中国CKD的流行病学
地区
北京石景山1 上海2 广州3
浙江东阳市4 四川广汉5 西安市5 郑州市6
慢性肾脏病一体化治疗PPT课件
成人慢性肾脏病的随诊
• 使用尿白蛋白/肌酐比值表示尿蛋白总量 • 如果尿蛋白大于500mg/d，可以使用总蛋
白/肌酐蛋白
24小时尿 点时间尿试纸法 点时间尿蛋白/肌酐
正常
<300mg/day <30mg/dL <200mg/g
微量白蛋白尿
NA NA NA
我们在临床工作中如何根据病 人实际情况做出个体化治疗？
我们参照K/DOQI指南，结合我院实际情况，制定一套临床 行动方案、对CKD病人治疗、随访、复诊方案，能进一步提升 我院医疗质量水平。
可能存在的问题：
1、在我院能否行得通？
2、与三联互辅疗法有无矛盾？
3、 有什么效应？
社会效应——与国际接轨，规范、提高我们的诊疗水平
经济效应——能使原先每年3000病人收益迅速扩展到每年上万 人收益
4、能达到什么结果？
将患者与医生紧紧联系在一起。韩总在“第二次浪潮”营销 策略报告中提到了空中战斗与地面战争，目前我院肾病外围市 场已经启动，我们参照应用K/DOQI指南，对每一个CKD病人 进行肾功能评估，制定更加人性化、个体化的治疗方案、随访
营养不良
甲氧苄啶,西咪替丁 氟胞嘧啶 头孢菌素类 酮症酸中毒
对血清肌酐 的影响 升高 降低 升高
降低
升高 升高
机制/评论
GFR降低；但肾小管对肌酐分泌的增加 肌酐的生成减少 肌酐的生成增加： 但是这一升高会被GFR的升高所掩盖 肌肉质量的减少，饮食肉类减少： 使得肌酐的生成减少 抑制肾小管对肌酐的分泌 苦味酸法测定肌酐时，出现假阳性
15～29
准备肾脏替代治疗
＜15或透析
肾脏替代治疗
慢性肾脏病的相关检查
• 蛋白尿的评价（指南5） • 血尿的评价（指南6） • 其他表明肾损伤的指标（指南6） • 影像学检查异常（指南6）
KDIGO临床实践指南 慢性肾脏病患者的血压管理》解读
指南概述
KDIGO临床实践指南慢性肾脏病患者的血压管理》主要包括以下内容：
1、定义和分类：根据指南，慢性肾脏病被定义为肾小球滤过率（GFR）低于 60 mL/（min·1.73 m²）或存在肾脏损害超过3个月。根据GFR水平，慢性肾脏病 被分为5个阶段。
2、高血压的诊断标准：指南规定，慢性肾脏病患者的血压目标值应低于 140/90 mmHg。对于尿毒症患者，血压目标值应低于130/85 mmHg。
KDIGO指南
KDIGO指南是由国际肾脏病组织（KDIGO）发布的全球性慢性肾脏病评估和管 理指南。该指南结合了最新的科学证据和临床实践经验，旨在为慢性肾脏病的评 估和管理提供全面的指导。KDIGO指南适用于所有慢性肾脏病患者，评估内容包 括GFR、蛋白尿、血尿以及慢性肾脏病相关的并发症。管理方面，KDIGO指南强调 了慢性肾脏病综合管理的重要性，包括优化生活方式、控制危险因素、药物治疗 等。
除了药物治疗外，生活方式干预也是慢性肾脏疾病血压管理的重要组成部分。 KDIGO指南指出，饮食调整、控制体重、增加运动和减少精神压力等非药物治疗 措施有助于降低血压和保护肾脏。这些措施的实施需要医生与患者密切合作，制 定个体化的管理计划。
在解读KDIGO指南时，我们需要注意到其作为临床实践指导的价值，同时也 应认识到其局限性。指南中的建议是基于现有的最佳证据，但医学研究是不断发 展的，新的研究成果可能对指南产生影响。因此，医生在应用指南时，应根据患 者的具体情况和最新的研究进展进行个体化决策。
指南比较
KDOQI和KDIGO指南在评估和管理慢性肾脏病方面具有异同点。共同点在于两 者均了GFR、蛋白尿和血尿等指标的评估，但在具体内容上有所差异。KDOQI指南 强调了一体化治疗策略，而KDIGO指南则更加慢性肾脏病的综合管理。在管理方 面，两个指南均强调了优化生活方式和控制危险因素的重要性，但KDIGO指南还 强调了针对不同病因和并发症的个体化治疗。
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CKD的一体化治疗方案
饮 食 调 整 控 制 血 压
减 少 蛋 白 尿
纠 正 贫 血
治疗钙磷谢紊乱 其 他 治 疗
饮食调整
• 限制食物中蛋白和磷摄入量
– 出现CRF时，应低蛋白、低磷饮食 – 蛋白质摄入量：0.5～0.8g/kg· d – 磷摄入量：<600～800mg/d – 蛋白质应以优质蛋白（动物蛋白）为主 – 可辅以α-酮酸制剂 – 水肿和高血压应限盐：<3g/d
6000
4000 1
2000
0.8 0
< 9.0 9.0 to 9.5 to 10.0 to 10.5 to 11.0 to 11.5 to 12.0 to 12.5 to 13.0 to 13.5 to ≥ 14 9.4 9.9 10.4 10.9 11.4 11.9 12.4 12.9 13.4 13.9
联合用药的顺序
首选ARB/ACEI
选择起始降压剂量（如单一剂量ARB） 4-6周根据血压水平增加至最佳剂量
加利尿剂
血清肌酐＜1.8 mg/dl，噻嗪类利尿剂 血清肌酐＞1.8 mg/dl，襻利尿剂
加长效CCB
加β阻滞剂/α与β阻滞剂
Marin R, et al. Kidney Int 2005; 99Suppl, S52-56
Segura J,et al. Kidney Intern 2004; 92（Suppl）: S45-S49
第1阶段
第4阶段 第3阶段 第2阶段 肾功能轻度 肾功能中度 肾功能重度
第5阶段 ESRD
90
60
30
15
0
控制血压对肾病GFR的影响
平均动脉压 MAP(mmHg)
93 0 95 -2 -4 -6 -8 -10
• 可使用ACEI和/或 ARB用于减少蛋白尿 • 往往需要加大剂量才 会有较好的降低细胞毒药物
• 是否应使用糖皮质激素和细胞毒药物，应根据临 床表现、病理类型综合分析后予以考虑 • 一般不推荐使用糖皮质激素和免疫抑制剂
– 有大量蛋白尿伴或不伴肾功能轻度损害者可考虑用糖 皮质激素； – 肾功能进行性减退者，不宜继续使用常规的口服糖皮 质激素治疗； – 根据肾穿刺活检病理结果
ERBP 2008
男性<13.5g/dL； 女性<12.0g/dL 靶值11-12g/dL, 不推荐Hb>13g/dL TSAT (%)： 下限≥20 SF(ng/mL)： 下限: 200 HD-CKD； 100 NHD-CKD 常规不超过500
铁状态靶值
SF(ng/mL)： 下限: 200 HD-CKD； 100 NHD-CKD 常规不超过500
≥160
Jafar et al. Ann Intern Med. 2003; 139: 244-252
血压、蛋白尿与GFR下降的关系
0 -5 GFR下降速率 (ml/min/yr) -10 -15 蛋白尿 g/day
0～0.25 0.25～1 1～3 ≥3
86
92
98
107
MAP（mmHg）
ACEI/ARB类药物
CKD分级治疗方案
治疗原则
• 防止或延缓肾功能进行性减退
– 生活方式改变 – 消除肾功能恶化的危险因素
• 不以消除蛋白尿和血尿为目标； • 根据情况使用激素和细胞毒药物
促进 CKD 进展的危险因素
（1）高血压 （2）蛋白尿 （3）肾脏局部RAS激活 （4）高血糖 （5）高蛋白饮食 （6）高钠饮食 （7）高脂血症 （8）吸烟 （9） 高同型半胱氨酸血症 （10）高胰岛素血症 （11）高磷血症 （12）严重贫血 （13）醛固酮增多 （14）高凝状态 （15）低钾 （16）男性
CKD早期即有贫血
100 33-35.9% 30-32.9% 28-29.9%
80
23%
18%
60 17% 40 21% 20 21% 16% 8% <2 13% 18% 15% 23%
27% 28%
41%
47%
0
2.1-3 3.1-4 4.1-5 Serum Creatinine (mg/dl)
>5
Kazmi, Am J Kid Dis, 2001, 38:803-812
Hb和死亡率之间的“U” 型关系
All Cause Mortality Hazard Ratio
5
unadjusted case-mix case-mix & MICS
12000
10000 3
Frequency
8000
2
10.62
13.57 12.53
5.7
8.27
4.《中华肾脏病杂志》2007年3月第23卷第3期
5. 2007年中华肾脏病学术年会的壁报交流 6.《中华肾脏病杂志》2008年9月第24卷第9期
病理类型
• 由多种病理类型引起
– 系膜增生性肾炎（IgAN和非IgAN） – 系膜毛细血管性肾炎 – 膜性肾病 – 局灶节段性肾小球硬化 – 其他肾脏疾病 – 晚期均转化为硬化性肾小球肾炎，
---------------高磷血症--------------------------PTH 升高-----------------------------降低----------------可能低钙血症 低钙血症
——从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD ，2002
开始ACEI治疗
ACEI 治 疗 的 流 程 图
血Cr无改变 继续治疗 直到BP达目标值 3-4周后 复查Cr、电解质 如稳定则可 继续使用 定期复查
1-2周后检查血Cr及电解质 血Cr↑<30%,电解质正常 继续治疗 直到BP达目标值 3-4周后 复查Cr、电解质 血Cr升高↑>30% 减小剂量50% 加用其他降压药物 至BP达目标值 4周后复查Cr 血Cr升高↑>50% 排除低灌注情况 血容量不足 或使用NSAID 卡托普利肾扫描 或血管造影 排除双侧 肾A狭窄 停用ACEI
Untreated HTN
98
101
104
107
110
113
116 119
GFR (mL/min/year)
r =0.69; P<0.05
JNCⅦ -14 120/80 (93)
-12
JNCⅥ 130/85 (100)
JNCⅤ 140/90 (106.6)
Bakris GL. Diabetes Res 1998; 39 (suppl):S 35-42.
Kidney Disease Outcome Quality Initiative, K/DOQI--2001
CKD的分级
CKD的流行病学
CKD是全球范围内普遍存在的一个健康问题， CKD早期患病率是肾衰竭患病率的100倍， 在美国累及11%成年人。
Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1)
稳定则 继续使用
Cr↑>30%则 停用ACEI
CKD的一体化治疗方案
饮 食 调 整 控 制 血 压
减 少 蛋 白 尿
纠 正 贫 血
治疗钙磷谢紊乱 其 他 治 疗
蛋白尿促进肾损害的机理
肾小球毛细血管高压 ↑肾小球对大分子物质通透性 大量蛋白质被肾小管重吸收 刺激炎症和血管活性基因(RAS相关) 成纤维细胞增殖 间质炎症反应
降压的靶目标
CKD(糖尿病/非糖尿病)降压首选 ARB/ACEI
JNC 7 慢性肾脏病或糖尿病： BP ＜ 130/80mmHg
JAMA 2003；289（19）
MDRD
慢性肾脏病 蛋白尿 ＜ 1.0g/d， BP <130/80mmHg 蛋白尿 ＞ 1.0g/d， BP <125/75mmH
Ann Intern Med 1995;123:754
血PTH水平的目标
CKDstage
3 4 5
GFR
30-59ml/min 15-29ml/min <15 or 透析
目标 iPTH(pg/ml)
35-70 70-110 150-300
治疗目标
• CKD 3、4期的病人
– 血磷应维持在2.7mg/dl，不要>4.6mg/dl – 血清钙水平维持在正常水平
CKD的一体化治疗方案
饮 食 调 整 控 制 血 压
减 少 蛋 白 尿
纠 正 贫 血
治疗钙磷谢紊乱 其 他 治 疗
CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢
GFR（ml/min/1.73m2） ≥90 磷代谢紊乱 继发甲旁亢 1,25 （OH） 2D3 钙代谢紊乱 89-60 磷潴留 PTH 可能↑ 可能降低 59-30 29-15 <15
• CKD5期病人
– 含钙的磷结合剂和非钙、非铝、非镁的磷结合剂两者 都有效，两者均可作为首选治疗。 – 对于透析病人，使用以上两者之一，血磷仍然大于 5.5mg/dl者，可以联用以上两种磷结合剂.
CKD的一体化治疗
四川大学华西医院肾内科 秦伟
慢性肾脏病（CKD）定义
肾损害≥3个月，伴/不伴GFR降低。 肾损害是指肾结构或功能异常, 表现为下列之一： 病理异常, 或 有肾损害指标(包括血、尿成分异常或影像学 检查异常) GFR＜60ml/min/1.73m2 ≥3个月, 伴或不伴肾损 害指标。
EPO的应用
铁剂的应用
• 口服补铁
– 多糖铁复合物、血红素铁、硫酸亚铁 – 口服补铁通常难以维持患者的铁需求