CKD的一体化治疗

稳定则 继续使用
Cr↑>30%则 停用ACEI
CKD的一体化治疗方案
饮 食 调 整 控 制 血 压
减 少 蛋 白 尿
纠 正 贫 血
治疗钙磷谢紊乱 其 他 治 疗
蛋白尿促进肾损害的机理
肾小球毛细血管高压 ↑肾小球对大分子物质通透性 大量蛋白质被肾小管重吸收 刺激炎症和血管活性基因(RAS相关) 成纤维细胞增殖 间质炎症反应
---------------高磷血症--------------------------PTH 升高-----------------------------降低----------------可能低钙血症 低钙血症
——从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD ，2002
磷结合剂
• 含钙结合剂：碳酸钙、醋酸钙 • 含铝结合剂：氢氧化铝
• 新型结合剂：Sevelamer Lanthanum Carbonate
CKD患者中磷结合剂的应用
• CKD 3-4期病人
– 如果经过饮食磷限制。血磷、PTH没有控制在目标范围 应使用磷结合剂 – 含钙的磷结合剂对降低血磷是有效的，可以作为首选 磷结合剂
6000
4000 1
2000
0.8 0
< 9.0 9.0 to 9.5 to 10.0 to 10.5 to 11.0 to 11.5 to 12.0 to 12.5 to 13.0 to 13.5 to ≥ 14 9.4 9.9 10.4 10.9 11.4 11.9 12.4 12.9 13.4 13.9
10.62
13.57 12.53
5.7
8.27
4.《中华肾脏病杂志》2007年3月第23卷第3期
5. 2007年中华肾脏病学术年会的壁报交流 6.《中华肾脏病杂志》2008年9月第24卷第9期
病理类型
• 由多种病理类型引起
– 系膜增生性肾炎（IgAN和非IgAN） – 系膜毛细血管性肾炎 – 膜性肾病 – 局灶节段性肾小球硬化 – 其他肾脏疾病 – 晚期均转化为硬化性肾小球肾炎，
Untreated HTN
98
101
104
107
110
113
116 119
GFR (mL/min/year)
r =0.69; P<0.05
JNCⅦ -14 120/80 (93)
-12
JNCⅥ 130/85 (100)
JNCⅤ 140/90 (106.6)
Bakris GL. Diabetes Res 1998; 39 (suppl):S 35-42.
ERBP 2008
男性<13.5g/dL； 女性<12.0g/dL 靶值11-12g/dL, 不推荐Hb>13g/dL TSAT (%)： 下限≥20 SF(ng/mL)： 下限: 200 HD-CKD； 100 NHD-CKD 常规不超过500
铁状态靶值
SF(ng/mL)： 下限: 200 HD-CKD； 100 NHD-CKD 常规不超过500
中国CKD的流行病学
地区
北京石景山1 上海2 广州3 浙江东阳市4 四川广汉5
CKD患病率（%） CKD知晓率（%）
9.4 11.8 10.1 13.5 10.48 8.3 8.2 9.7 12.5 15.3
西安市5
郑州市6 云南省西双版纳6
1.《中华肾脏病杂志》2006年2月第22卷第2期 2. 2007年上海市秋季论坛---上海瑞金医院大会专题报告 3.《中华肾脏病杂志》2007年3月第23卷第3期
CKD的一体化治疗方案
饮 食 调 整 控 制 血 压
减 少 蛋 白 尿
纠 正 贫 血
ຫໍສະໝຸດ Baidu
治疗钙磷谢紊乱 其 他 治 疗
CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢
GFR（ml/min/1.73m2） ≥90 磷代谢紊乱 继发甲旁亢 1,25 （OH） 2D3 钙代谢紊乱 89-60 磷潴留 PTH 可能↑ 可能降低 59-30 29-15 <15
Hemoglobin (g/dL)
Regidor, JASN 2006, 17:1181-91, 50.058 patients
肾性贫血的治疗流程
CKD贫血的靶目标值
主题 CKD贫血的定义 治疗Hb靶值 KDOQI 2006
(2007 UPDATE)
男性<13.5g/dL； 女性<12.0g/dL 靶值11-12g/dL, 不推荐Hb>13g/dL TSAT (%)： 下限≥20
Segura J,et al. Kidney Intern 2004; 92（Suppl）: S45-S49
第1阶段
第4阶段 第3阶段 第2阶段 肾功能轻度 肾功能中度 肾功能重度
第5阶段 ESRD
90
60
30
15
0
控制血压对肾病GFR的影响
平均动脉压 MAP(mmHg)
93 0 95 -2 -4 -6 -8 -10
降压的靶目标
CKD(糖尿病/非糖尿病)降压首选 ARB/ACEI
JNC 7 慢性肾脏病或糖尿病： BP ＜ 130/80mmHg
JAMA 2003；289（19）
MDRD
慢性肾脏病 蛋白尿 ＜ 1.0g/d， BP <130/80mmHg 蛋白尿 ＞ 1.0g/d， BP <125/75mmH
Ann Intern Med 1995;123:754
CKD的一体化治疗
四川大学华西医院肾内科 秦伟
慢性肾脏病（CKD）定义


肾损害≥3个月，伴/不伴GFR降低。 肾损害是指肾结构或功能异常, 表现为下列之一： 病理异常, 或 有肾损害指标(包括血、尿成分异常或影像学 检查异常) GFR＜60ml/min/1.73m2 ≥3个月, 伴或不伴肾损 害指标。
CKD分级治疗方案
治疗原则
• 防止或延缓肾功能进行性减退
– 生活方式改变 – 消除肾功能恶化的危险因素
• 不以消除蛋白尿和血尿为目标； • 根据情况使用激素和细胞毒药物
促进 CKD 进展的危险因素
（1）高血压 （2）蛋白尿 （3）肾脏局部RAS激活 （4）高血糖 （5）高蛋白饮食 （6）高钠饮食 （7）高脂血症 （8）吸烟 （9） 高同型半胱氨酸血症 （10）高胰岛素血症 （11）高磷血症 （12）严重贫血 （13）醛固酮增多 （14）高凝状态 （15）低钾 （16）男性
• 可使用ACEI和/或 ARB用于减少蛋白尿 • 往往需要加大剂量才 会有较好的降低蛋白 尿和肾脏保护作用。
糖皮质激素和细胞毒药物
• 是否应使用糖皮质激素和细胞毒药物，应根据临 床表现、病理类型综合分析后予以考虑 • 一般不推荐使用糖皮质激素和免疫抑制剂
– 有大量蛋白尿伴或不伴肾功能轻度损害者可考虑用糖 皮质激素； – 肾功能进行性减退者，不宜继续使用常规的口服糖皮 质激素治疗； – 根据肾穿刺活检病理结果
开始ACEI治疗
ACEI 治 疗 的 流 程 图
血Cr无改变 继续治疗 直到BP达目标值 3-4周后 复查Cr、电解质 如稳定则可 继续使用 定期复查
1-2周后检查血Cr及电解质 血Cr↑<30%,电解质正常 继续治疗 直到BP达目标值 3-4周后 复查Cr、电解质 血Cr升高↑>30% 减小剂量50% 加用其他降压药物 至BP达目标值 4周后复查Cr 血Cr升高↑>50% 排除低灌注情况 血容量不足 或使用NSAID 卡托普利肾扫描 或血管造影 排除双侧 肾A狭窄 停用ACEI
• CKD5期病人
– 含钙的磷结合剂和非钙、非铝、非镁的磷结合剂两者 都有效，两者均可作为首选治疗。 – 对于透析病人，使用以上两者之一，血磷仍然大于 5.5mg/dl者，可以联用以上两种磷结合剂.
联合用药的顺序
首选ARB/ACEI
选择起始降压剂量（如单一剂量ARB） 4-6周根据血压水平增加至最佳剂量
加利尿剂
血清肌酐＜1.8 mg/dl，噻嗪类利尿剂 血清肌酐＞1.8 mg/dl，襻利尿剂
加长效CCB
加β阻滞剂/α与β阻滞剂
Marin R, et al. Kidney Int 2005; 99Suppl, S52-56
血PTH水平的目标
CKDstage
3 4 5
GFR
30-59ml/min 15-29ml/min <15 or 透析
目标 iPTH(pg/ml)
35-70 70-110 150-300
治疗目标
• CKD 3、4期的病人
– 血磷应维持在2.7mg/dl，不要>4.6mg/dl – 血清钙水平维持在正常水平
EPO的应用
铁剂的应用
• 口服补铁
– 多糖铁复合物、血红素铁、硫酸亚铁 – 口服补铁通常难以维持患者的铁需求
• 静脉补铁
– TSAT＜20%和/或血清铁蛋白＜100 ng/ml：
• 静脉补铁100～125 mg/周，连续8～10周
– TSAT≥20%，血清铁蛋白水平≥100 ng/ml：
• 则每周一次静脉补铁25～125 mg
CKD的一体化治疗方案
饮 食 调 整 控 制 血 压
减 少 蛋 白 尿
纠 正 贫 血
治疗钙磷谢紊乱 其 他 治 疗
饮食调整
• 限制食物中蛋白和磷摄入量
– 出现CRF时，应低蛋白、低磷饮食 – 蛋白质摄入量：0.5～0.8g/kg· d – 磷摄入量：<600～800mg/d – 蛋白质应以优质蛋白（动物蛋白）为主 – 可辅以α-酮酸制剂 – 水肿和高血压应限盐：<3g/d
>5
Kazmi, Am J Kid Dis, 2001, 38:803-812
Hb和死亡率之间的“U” 型关系
All Cause Mortality Hazard Ratio
5
unadjusted case-mix case-mix & MICS
12000
10000 3
Frequency
8000
2
CKD早期即有贫血
100 33-35.9% 30-32.9% 28-29.9%
80
23%
18%
60 17% 40 21% 20 21% 16% 8% <2 13% 18% 15% 23%
27% 28%
41%
47%
0
2.1-3 3.1-4 4.1-5 Serum Creatinine (mg/dl)
合成细胞外基质(ECM)
肾疤痕化(硬化)
蛋白尿越严重, 发生ESRD危险越高
发 生 血 清 肌 酸 酐 倍 风增 险或 终 末 期 肾 病 的 相 对 当前蛋白尿 ＜ 1g/d 当前蛋白尿 ≥ 1g/d
P ＜ 0.001
收缩压（mmHg）
<110
110-119
120-129
130-139
140-159
开同—酮酸的独特药理作用
开同能够与尿素氮结合,促进体内合成氨基酸,纠正蛋白质代谢紊乱
CKD的一体化治疗方案
饮 食 调 整 控 制 血 压
减 少 蛋 白 尿
纠 正 贫 血
治疗钙磷谢紊乱 其 他 治 疗
CKD特点:肾功能减退伴随高血压
慢性肾脏疾病(CKD)进展历程
GFR 高灌注 ml/min/1.73m2 150 120 CVD事件 高血压 严重程度 大量白蛋白尿 微量白蛋白尿
≥160
Jafar et al. Ann Intern Med. 2003; 139: 244-252
血压、蛋白尿与GFR下降的关系
0 -5 GFR下降速率 (ml/min/yr) -10 -15 蛋白尿 g/day
0～0.25 0.25～1 1～3 ≥3
86
92
98
107
MAP（mmHg）
ACEI/ARB类药物
• 若为活动性病变为主（细胞增生，炎症细胞浸润等），伴大量 蛋白尿可选用糖皮质激素及细胞毒药物 • 若已提示为慢性病变为主（肾小管萎缩，间质纤维化）则不考 虑糖皮质激素等免疫抑制剂治疗。
CKD的一体化治疗方案
饮 食 调 整 控 制 血 压
减 少 蛋 白 尿
纠 正 贫 血
治疗钙磷谢紊乱 其 他 治 疗
• CKD5期
– 血透或腹透病人血磷应维持在3.5-5.5 mg/dl – 血清钙维持在正常偏低范围 8.4-9.5mg/dl (2.12.37mmol/l )
• 血清钙磷乘积应维持在55mg2/dl2以下
限制磷的摄入
• CKD 3、4期病人如果血磷>4.6 mg/dl;CKD5期病人
血磷 >5.5 mg/l,磷摄入应限制在800-1000mg/天
Kidney Disease Outcome Quality Initiative, K/DOQI--2001
CKD的分级
CKD的流行病学
CKD是全球范围内普遍存在的一个健康问题， CKD早期患病率是肾衰竭患病率的100倍， 在美国累及11%成年人。
Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1)