医学胆管细胞癌和肝脓肿影像鉴别
肝内胆管细胞癌和肝脓肿鉴别诊断
CT:平扫显示肝实质圆形或类圆形低密度病灶，中央为脓 腔，密度均匀或不均匀，CT值高于水而低于肝。20％的 脓肿内出现小气泡，有时可见液平面。环绕脓腔可见密度 低于肝而高于脓腔的环状影为脓肿壁。 急性期脓肿壁外周可出现环状水肿带，边缘模糊。对比 增强CT，动脉期脓肿壁呈环形强化，门静脉期及延迟期 扫描，脓肿壁仍进一步持续强化，周围水肿带也逐渐强化， 脓腔在各期均无强化。在动脉期，环形强化的脓肿壁和周 围无强化的低密度水肿带构成了所谓环征，90％脓肿出 现环征。一般多见双环征(水肿带+脓肿壁)，周围没有水 肿则呈单环。如果脓肿壁的内层由坏死组织构成而无强化， 外层由纤维肉芽组织构成呈明显增强，则可见脓腔外周的 低密度环和周围低密度的水肿带之间有一强化的脓肿壁外 层环，即所谓三环征。环征和脓肿内的小气泡为肝脓肿的 特征性表现。有时在脓肿早期液化未形成，脓肿可呈软组 织肿块，与肿瘤不易区别。
总结
肝内胆管细胞癌和肝脓肿在影像学上的表现有很 多相似之处，鉴别较困难。但仔细寻找把握其细 微差异后可在诊断中起非常重要的作用。 肝内胆管细胞癌的周围可伴大小不一的卫星灶； 胆管扩张及局部肝叶萎缩是胆管癌较典型的表现。 肝脓肿临床常可见高热、白细胞升高，病灶内如 见到气体，有时可见液平面可帮助诊断。
肝内胆管细胞癌（intrahepatic
cholangiocarcinoma ICC）
起源于肝内二级胆管及以远的末梢胆管上皮细胞。 多单发，可多发；圆形、类圆形、分叶或形态不 规则；大多边界模糊。
好发于肝左叶，男性略高于女性，多发生于5060岁，临床表现不典型，常以上腹不适或扪及腹 部包块首发，可伴有肝内胆管结石及手术史，一 般不伴肝炎、肝硬化病史，实验室缺乏特异肿瘤 标志物，
肝内胆管细胞癌与不典型肝脓肿的CT和MRI鉴别诊断
肝内胆管细胞癌与不典型肝脓肿的ＣＴ和ＭＲＩ鉴别诊断亓㊀燕１ꎬ郭㊀静１ꎬ周秀会２ꎬ范小波１１.山东省济南市人民医院影像科㊀山东㊀济南㊀７１１００ꎻ２.山东省济南市中西医结合医院影像科㊀山东㊀济南㊀２７１１００㊀㊀ʌ摘㊀要ɔ㊀目的㊀探讨肝内胆管细胞癌(ＩＣＣ)与不典型肝脓肿(ＡＨＡ)的ＣＴ和ＭＲＩ鉴别诊断价值ꎮ方法㊀收集我院经手术病理证实的３７例ＩＣＣ患者及３５例ＡＨＡ患者的临床资料ꎬ均行ＣＴ和ＭＲＩ检查ꎬ以手术病理临床治愈为金标准ꎬ评价ＣＴ和ＭＲＩ影像特征ꎮ结果㊀两组ＣＴ征象对比ꎬ除异常灌注无差异外ꎬ病灶形态㊁边缘强化环形态㊁病灶积气㊁肝包膜凹陷征㊁分隔状强化㊁靶征㊁肝内胆管扩张㊁向心性延迟强化等ꎬ差异均具有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎮ两组ＭＲＩ征象对比ꎬ向中央填充强化㊁平衡期均匀强化㊁门静脉期不均匀强化㊁动脉期强化表现㊁动脉期环状强化特征等ꎬ差异均具有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎮ结论㊀ＣＴ和ＭＲＩ均对肝内胆管细胞癌与不典型肝脓肿具有一定的鉴别诊断价值ꎬ两种检查方法结合能提高诊断准确率ꎮʌ关键词ɔ㊀肝内胆管细胞癌ꎻ不典型肝脓肿ꎻ体层摄影术ꎬＸ线计算机ꎻ磁共振成像中图分类号:Ｒ７３５.７ꎻＲ８１４.４２㊀㊀㊀文献标识码:Ａ㊀㊀㊀文章编号:１００６￣９０１１(２０２０)０８￣１４３３￣０４ＳｔｕｄｙｏｎｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｖａｌｕｅｏｆＣＴａｎｄＭＲＩｂｅｔｗｅｅｎｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａａｎｄａｔｙｐｉｃａｌｈｅｐａｔｉｃａｂｓｃｅｓｓＱＩＹａｎ１ꎬＧＵＯＪｉｎｇ１ꎬＺＨＯＵＸｉｕｈｕｉ２ꎬＦＡＮＸｉａｏｂｏ１１.ＩｍａｇｉｎｇＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＪｉｎａｎＰｅｏｐｌｅ'ｓＨｏｓｐｉｔａｌꎬＪｉｎａｎ２７１１００ꎬＰ.Ｒ.Ｃｈｉｎａ２.ＩｍａｇｉｎｇＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＪｉｎａｎＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅꎬＪｉｎａｎ２７１１００ꎬＰ.Ｒ.ＣｈｉｎａʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ㊀Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀ＴｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｖａｌｕｅｏｆＣＴａｎｄＭＲＩｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ(ＩＣＣ)ａｎｄａｔｙｐｉｃａｌｈｅｐａｔｉｃａｂｓｃｅｓｓ(ＡＨＡ).Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆ３７ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＩＣＣａｎｄ３５ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＡＨＡｃｏｎｆｉｒｍｅｄｂｙｏｐｅｒａｔｉｏｎａｎｄｐａｔｈｏｌｏｇｙｗｅｒｅｃｏｌｌｅｃｔｅｄａｎｄｅｘａｍｉｎｅｄｂｙＣＴａｎｄＭＲＩ.Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀ＴｈｅｒｅｗａｓｎｏｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎＣＴｓｉｇｎｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｅｘｃｅｐｔｆｏｒａｂｎｏｒｍａｌｐｅｒｆｕｓｉｏｎ.Ｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｗｅｒｅｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ(Ｐ<０.０５)ꎬａｓｓｈｏｗｎｉｎＴａｂｌｅ２.Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ(Ｐ<０.０５).ＴｈｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｃｃｕｒａｃｙｏｆＣＴｆｏｒＩＣＣａｎｄＡＨＡｗａｓ８３.７８％ａｎｄ８２.８６％ꎬｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙꎬｗｉｔｈｎｏｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ(Ｐ>０.０５)ꎻｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｃｃｕｒａｃｙｏｆＭＲＩｆｏｒＩＣＣａｎｄＡＨＡｗａｓ８６.４９％ａｎｄ８５.７１％ꎬｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙꎬｗｉｔｈｎｏｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ(Ｐ>０.０５)ꎻｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｃｃｕｒａｃｙｏｆＣＴａｎｄＭＲＩｆｏｒＩＣＣａｎｄＡＨＡｗａｓｎｏｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ(Ｐ>０.０５).Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ㊀ＣＴａｎｄＭＲＩｈａｖｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｖａｌｕｅｆｏｒｉｎｔｒａｈｅ￣ｐａｔｉｃｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａａｎｄａｔｙｐｉｃａｌｌｉｖｅｒａｂｓｃｅｓｓ.Ｔｈｅｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｔｗｏｍｅｔｈｏｄｓｃａｎｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｃｃｕｒａｃｙ.ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀ＩｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａꎻＡｔｙｐｉｃａｌｌｉｖｅｒａｂｓｃｅｓｓꎻＴｏｍｏｇｒａｐｈｙꎬＸ￣ｒａｙｃｏｍｐｕｔｅｄꎻＭａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍ￣ａｇｉｎｇ㊀㊀肝内胆管细胞癌与肝脓肿均属于肝脏占位性病变ꎬ其中ＩＣＣ是发病率仅次于肝细胞肝癌的肝脏原发恶性肿瘤ꎬＩＣＣ早期无明显临床症状ꎬ多数患者发现时已失去手术时机[１￣２]ꎮ不典型肝脓肿与ＩＣＣ临床容易混淆[３￣４]ꎮ基于此ꎬ本文探讨肝内胆管细胞癌与不典型肝脓肿的ＣＴ和ＭＲＩ鉴别诊断价值ꎮ１㊀资料与方法１.１㊀一般资料收集２０１７年６月~２０１９年６月间我院收治的经手术病理证实３７例ＩＣＣ患者及３５例ＡＨＡ患者作者简介:亓燕(１９７８￣)ꎬ女ꎬ山东济南人ꎬ毕业于潍坊医学院ꎬ本科学历ꎬ主治医师ꎬ主要从事医学影像学诊断工作临床资料ꎮＩＣＣ组:男性１５例ꎬ女性２２例ꎬ年龄４５~７５岁ꎬ平均年龄(５９.６５ʃ９.６５)岁ꎮＡＨＡ组:男性１９例ꎬ女性１６例ꎬ年龄４４~７５岁ꎬ平均年龄(５８ ６５ʃ１０.７０)岁ꎮ１.２㊀检查方法ꎮＣＴ平扫检查:采用ＧＥ公司Ｒｅｖｏｌｕｔｉｏｎ螺旋ＣＴꎬ扫描参数设置:管电压为１２０ｋＶꎬ管电流为２５０ｍＡꎬ层距为１.０ｍｍꎬ扫描螺距为２.０ｍｍꎬ扫描厚度为５ｍｍꎬ球管旋转速度为０.５ｒ/ｓꎬ探测器宽度为４０ｍｍꎬ显示野为３６ｃｍꎬ矩阵为５１２ˑ５１２ꎬ准直为６４ˑ１６ｍｍꎬ仪器自带ＣＴ平扫及增强扫描功能ꎮ患者受检前服用８００~１０００ｍｌ的温开水ꎬ并选用高压注３３４１射器以３ｍｌ/ｓ速率团注１.５ｍｌ/ｋｇ的碘佛醇(国药准字Ｈ２０１４３０２７ꎬ江苏恒瑞医药股份有限公司ꎬ１００ｍｌ:７４.１ｇ)ꎬ注射剂量为８０~１００ｍｌꎮ以主动脉作为监测层面进行触发ꎬ阈值１５０~１８０ꎮ大约动脉期(２７ｓ)㊁门静脉期(６６ｓ)㊁延迟期(１８０ｓ)扫描ꎬ扫描部位为肝脏上部到肝脏下部ꎬ完全覆盖整个肝脏ꎮ先ＣＴ平扫获得病灶的大小㊁外形㊁数量及位置等信息ꎬ并评估病灶边缘结构及病灶密度等情况ꎬ再切换至ＣＴ增强扫描模式ꎬ获得病灶的持续时间及强化程度信息ꎬ并分析病灶的血供特征㊁内部结构等ꎮＭＲＩ扫描检查:采用飞利浦公司ＰｈｉｌｉｐＭｅｄｉｃａｌ３.０Ｔ超导核磁共振仪ꎬ患者受检前４~６ｈ内禁食ꎬ并去除所有金属物件ꎬ避免其对图像造成影响ꎮ嘱患者取仰卧位ꎬ腹部控阵线圈ꎬ并放置呼吸门控ꎬ分别于腹部横轴面膈肌㊁横轴面屏气㊁自由呼吸横轴面㊁屏气横轴面行Ｔ２ＷＩ㊁双回波Ｔ１加权成像(Ｔ１ＷＩ)㊁弥散加权成像(ＤＷＩ)㊁表观弥散系数(ＡＤＣ)３期增强扫描ꎮ参数设置如下:１)Ｔ２ＷＩ:ＴＲ２２００ｍｓꎬ６３１ｍｓꎬＴＥ７８ｍｓꎬ平均次数(ＮＳＡ)１ꎬ层间距１ｍｍꎬ层厚５ｍｍꎬ带宽５０１Ｈｚ/ＰｘꎬＦＯＶ４０ｃｍˑ４０ｃｍꎬ矩阵为２５２ˑ２１３ꎻ２)Ｔ１ＷＩ:ＴＲ３.６ｍｓꎬＴＥ２ ３ｍｓꎬＮＳＡ１ꎬ层间距１ｍｍꎬ层厚５ｍｍꎬ带宽４５０Ｈｚ/ＰｘꎬＦＯＶ４０ｃｍˑ４０ｃｍꎬ矩阵为２５２ˑ２１３ꎻ３)ＤＷＩ:扩散敏感梯度场参数(ｂ值)为０㊁５０㊁４００㊁８００ｍｍ２/ｓꎬＴＲ９６０ｍｓꎬＴＥ６２ｍｓꎬＮＳＡ１ꎬ层间距１ｍｍꎬ层厚５ｍｍꎬ带宽５０１Ｈｚ/ＰｘꎬＦＯＶ４０ｃｍˑ４０ｃｍꎬ矩阵２５２ˑ２１３ꎮ对比剂选用钆喷酸葡胺(Ｇｄ￣ＤＴＰＡ)ꎬ经静脉肌注ꎬ注射剂量０ １ｍｌ/ｋｇꎬ注射速率１.５ｍｌ/ｓꎬ予以横轴面动脉期(２６ｓ)㊁门静脉期(６０ｓ)㊁平衡期(１８０ｓ)扫描ꎮ１.３㊀观察指标以穿刺活检㊁手术病理或临床治愈为金标准ꎬ评价ＣＴ和ＭＲＩ鉴别诊断ＩＣＣ与ＡＨＡ的价值ꎬ所有ＣＴ及ＭＲＩ图像均由３位副主任医师进行评估ꎮ１.４㊀统计学方法数据采用ＳＰＳＳ２２.０软件处理ꎮ其中ꎬ计数资料采用ｎ(％)形式表示ꎬ组间比较采用 ２检验ꎻ符合正态分布的计量资料采用( ｘʃｓ)形式表示ꎬ组间比较采用独立样本ｔ检验ꎬＰ<０.０５表示差异具有统计学意义ꎮ２㊀结果２.１㊀两组患者病灶的ＣＴ和ＭＲＩ征象对比两组患者病灶的ＣＴ征象对比ꎬ除异常灌注无差异外ꎬ病灶形态㊁边缘强化环形态㊁病灶积气㊁肝包膜凹陷征㊁分隔状强化㊁靶征㊁肝内胆管扩张㊁向心性延迟强化等ꎬ差异均具有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎬ见表１ꎮ两组患者病灶的ＭＲＩ征象对比ꎬ向中央填充强化㊁平衡期均匀强化㊁门静脉期不均匀强化㊁动脉期强化表现㊁动脉期环状强化特征等ꎬ差异均具有统计学意义(Ｐ均<０.０５)ꎬ见表２(图１~６)ꎮ２.２㊀ＣＴ和ＭＲＩ对ＩＣＣ及ＡＨＡ的鉴别诊断ＣＴ对ＩＣＣ㊁ＡＨＡ的诊断准确度分别为８３ ８％㊁８２.８６％ꎬ差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎻＭＲＩ对ＩＣＣ㊁ＡＨＡ的诊断准确度分别为８６.４９％㊁８５.７１％ꎬ差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎻＣＴ和ＭＲＩ鉴别诊断ＩＣＣ㊁ＡＨＡ的准确度对比ꎬ差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎬ见表３ꎮ３㊀讨论㊀㊀ＩＣＣ与ＡＨＡ的临床症状ꎬ影像学征象及实验室检查均存在互相重叠之处ꎬ因此两者极易混淆导致误诊[６￣１０]ꎮ文献表明[１１]ＩＣＣ与ＡＨＡ的ＣＴ诊断的易混淆点为均表现出异常灌注及平扫低密度影ꎬ本文结果显示ꎬＩＣＣ组患者与ＡＨＡ组患者的异常灌注表１㊀两组患者病灶的ＣＴ征象对比 例ꎬ(％)ＣＴ征象ＩＣＣ组(ｎ＝３７)ＡＨＡ组(ｎ＝３５) ２值Ｐ值形态(规则/不规则)５/３２３０/５３７.５３３<０.００１边缘强化环(规则/不规则)４/３３３１/４４３.５３６<０.００１病灶积气０(０.００)７(２０.００)８.１９７０.００４肝包膜凹陷征１６(４３.２４)０(０.００)１９.４５９<０.００１分隔状强化７(１８.９２)２６(７４.２９)２２.２０９<０.００１靶征４(１０.８１)２８(８０.００)３４.８７１<０.００１肝内胆管扩张２８(７５.６８)４(１１.４３)３０.０６８<０.００１向心性延迟强化３３(８９.１９)２(５.７１)５０.１７０<０.００１异常灌注２０(５４.０５)１９(５４.２９)０.００００.９８４４３４１表２㊀两组患者病灶的ＭＲＩ征象对比 例ꎬ(％)ＭＲＩ征象ＩＣＣ组(ｎ＝３７)ＡＨＡ组(ｎ＝３５) ２值Ｐ值向中央填充强化２９(７８.３８)６(１７.１４)２６.９９８<０.００１平衡期均匀强化２(５.４１)２９(８２.８６)４４.００７<０.００１门静脉期不均匀强化３７(１００.００)２５(７１.４３)１２.２７６<０.００１动脉期强化表现￣无明显强化４(１０.８１)２(５.７１)１３.１０１<０.００１整体均匀强化０(０.００)６(１７.１４)散在强化２(５.４１)８(２２.８６)边缘环状强化３１(８３.７８)１９(５４.２９)动脉期环状强化特征￣强化程度(显著/轻度)２５/６４/１４１６.０９０<０.００１形态(规则/不规则)６/２５１０/８６.７８６０.００９强化环(中断/连续)８/２３０/１９５.８３７０.０１６表３㊀ＣＴ和ＭＲＩ对ＩＣＣ及ＡＨＡ的鉴别诊断对比 例ꎬ(％)病变类型穿刺活检或手术病理ＣＴ诊断准确率ＭＲＩ诊断准确率 ２值Ｐ值ＩＣＣ３７３１(８３.７８)３２(８６.４９)０.１０７０.７４４ＡＨＡ３５２９(８２.８６)３０(８５.７１)０.１０８０.７４３ ２值￣０.０１１０.００９￣￣Ｐ值￣０.９１６０.９２５￣￣图１㊀肝实质肝脓肿表现ꎬ伴胆管癌㊀图２㊀强化检查ꎬ患者同时患有肝脓肿及胆管细胞癌ꎮ肝右后叶病灶边缘见环形强化㊀图３㊀肝实质占位ꎬ门静脉期边缘强化㊀图４㊀平衡期病灶有延迟强化㊀图５㊀Ｔ２ＷＩ压脂图像肝右后叶高信号㊀图６㊀１月后复查磁共振ꎬ肝右后叶病灶已吸收征象无明显差异ꎬ原因为肝脏门静脉因占位性病灶而异常分流ꎬ且门静脉的血液压力显著低于肝动脉ꎬ而使得包含对比剂的血液提早经瘘口流至门静脉灌注区内ꎮ而在病灶形态㊁边缘强化环形态㊁病灶积气㊁肝包膜凹陷征㊁分隔状强化㊁靶征㊁肝内胆管扩张㊁向心性延迟强化等征象上ꎬ两种疾病表现出较大差异ꎮ庞玉花等[１１]报道称ꎬ左肝易出现肝内胆管结石ꎬ且更易被感染ꎬ故而左肝易发生ＩＣＣꎬ而门静脉５３４１的分支走向则使得右肝出现ＡＨＡ的概率更高ꎮ靶征在ＩＣＣ中出现较少ꎬ且多为单靶ꎬ而在ＡＨＡ中靶征较为常见ꎬ且多为双靶ꎮ分隔状强化ꎬ多见于动脉㊁门静脉期ꎬ呈现蜂窝状或多房状低密度区ꎮ文献显示[１２]ꎬＣＴ中的分隔状强化及坏死区存在气￣液平台ꎬ是诊断肝脓肿的重要指标ꎮ文献提出[１３]ꎬＩＣＣ与ＡＨＡ的ＭＲＩ诊断易出现误诊的原因为两者多为单发病灶ꎬ且病灶表现为持续性强化及环形强化ꎮ但本文结果发现ꎬ两者在强化征象细节及病灶坏死类型方面亦存在较大差异ꎮＡＨＡ患者表现出更多的囊变区ꎬ与多数报道结果相同ꎬ但ＩＣＣ坏死类型为无血供固体组织的凝固性坏死ꎬ而ＡＨＡ坏死类型为液化坏死ꎮ此外ꎬ两者均出现明显动脉期环形强化征象ꎬ且ＩＣＣ强化程度更高ꎬ表明ＩＣＣ肿瘤周围密集细胞区动脉血供丰富度高于脓壁ꎮ结果表明ꎬＣＴ和ＭＲＩ鉴别诊断ＩＣＣ及ＡＨＡ的准确度并无明显差异ꎬ说明两者均可作为早期鉴别诊断ＩＣＣ及ＡＨＡ的手段ꎬ但易出现相同征象混淆的情况ꎬ必要时需行穿刺活检病理检查ꎮ综上所述ꎬＣＴ和ＭＲＩ均对肝内胆管细胞癌与不典型肝脓肿具有一定的鉴别诊断价值ꎬ两种检查方法相结合可提高临床诊断率ꎮ参考文献:[１]ＪｅｎｎｉｆｅｒＳａｍｍｏｎꎬＳａｎｄｒａＦｉｓｃｈｅｒꎬＲａｖｉＭｅｎｅｚｅｓꎬｅｔａｌ.ＭＲＩｆｅａｔｕｒｅｓｏｆｃｏｍｂｉｎｅｄｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ￣ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａｖｅｒｓｕｓｍａｓｓｆｏｒｍｉｎｇｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ[Ｊ].ＣａｎｃｅｒＩｍａ￣ｇｉｎｇꎬ２０１８ꎬ１８(１):８.[２]ＳｈａｎｓｈａｎＹｉｎꎬＱｉｕｌｉＣｕｉꎬＫｕｎＹａｎꎬｅｔａｌ.Ｅｆｆｅｃｔｏｆｃｏｎｔｒａｓｔ￣ｅｎ￣ｈａｎｃｅｄｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｏｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌａｎ￣ｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａａｎｄａｒｔｅｒｉａｌｐｈａｓｅｅｎｈａｎｃｅｄｈｅｐａｔｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｌｅ￣ｓｉｏｎｓ[Ｊ].ＣｈｉｎＪＣａｎｃｅｒＲｅｓꎬ２０１７ꎬ２９(３):２７２￣２８０. [３]ＴａｌａｔｉＫꎬＬｅｅＫＳ.Ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇｏｆｈｅｐａｔｉｃａｂｓｃｅｓ￣ｓｅｓ[Ｊ].２０１７ꎬ５２(２):７３￣８２.[４]ＮｏｒｉｔａｋａＯｚａｗａꎬＳｈｉｎｐｅｉＤｏｉꎬＴａｋａｙｕｋｉＴｓｕｊｉｋａｗａꎬｅｔａｌ.Ｉｎｔｒａ￣ｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａｐｒｏｄｕｃｉｎｇｇｒａｎｕｌｏｃｙｔｅｃｏｌｏｎｙ￣ｓｔｉｍｕｌａ￣ｔｉｎｇｆａｃｔｏｒａｎｄｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｈｏｒｍｏｎｅ￣ｒｅｌａｔｅｄｐｒｏｔｅｉｎ[Ｊ].ＮｉｈｏｎＳｈｏｋａｋｉｂｙｏＧａｋｋａｉＺａｓｓｈｉꎬ２０１７ꎬ１１４(７):１２８５￣１２９２. [５]周燕ꎬ经翔ꎬ丁建民ꎬ等.肝癌与不典型肝脓肿的超声造影鉴别(附５例误诊报告)[Ｊ].中华超声影像学杂志ꎬ２０１７ꎬ２６(６):５４１￣５４４.[６]高回青ꎬ胡春洪ꎬ郁义星ꎬ等.能谱ＣＴ定量分析在鉴别肝癌和肝脓肿中的价值[Ｊ].中华肝脏病杂志ꎬ２０１６ꎬ２４(９):６７６￣６８０. [７]宋毅ꎬ程敬亮ꎬ郑权ꎬ等.实时剪切波超声弹性成像对肝血管瘤与肝细胞性肝癌的鉴别诊断价值[Ｊ].郑州大学学报(医学版)ꎬ２０１７ꎬ５２(２):２２１￣２２３.[８]胡维娟ꎬ张翔.不典型肝内胆管细胞癌合并脓肿的影像诊断要点[Ｊ].国际医学放射学杂志ꎬ２０１６ꎬ３９(５):５５５￣５５８. [９]赵明ꎬ潘国红ꎬ李唯.原发性肝细胞肝癌误诊肝脓肿１例[Ｊ].河北医学ꎬ２０１６ꎬ２２(７):１２２９￣１２３０.[１０]杨宏ꎬ王伟ꎬ姜斌.细菌性肝脓肿的多层螺旋ＣＴ诊断及介入治疗[Ｊ].医学影像学杂志ꎬ２０１９ꎬ２９(７):１２３９￣１２４１. [１１]庞玉花ꎬ马晓明ꎬ王金环ꎬ等.ＣＴ肝容量测量联合ＣＴＰ分级评价原发性肝癌合并肝纤维化患者肝储备功能的临床价值[Ｊ].河北医科大学学报ꎬ２０１８ꎬ３９(１０):１１９７￣１２００. [１２]唐啸ꎬ张莹.肝内周围型胆管细胞癌的ＣＴ和ＭＲＩ诊断研究[Ｊ].医学影像学杂志ꎬ２０１３ꎬ２３(２):２１７￣２１９.[１３]李炳荣ꎬ肖扬锐ꎬ罗项超ꎬ等.肝内胆管细胞癌与不典型肝脓肿的ＭＲＩ鉴别诊断[Ｊ].中华放射学杂志ꎬ２０１９ꎬ５３(５):３７０￣３７４.(收稿日期:２０２０￣０３￣０１)(上接１４２７页)查ꎮ超声能够快捷㊁无创及全面地显示妇科肿瘤的大小㊁形态㊁结构及具体方位等特点ꎬ具有较高的临床检出率[３]ꎮ在良㊁恶性肿瘤形态评估方面ꎬ超声检测获得的声像特点与病理检测获得的结构特性在形态学上十分接近[４]即良性肿瘤表现为规则性包膜㊁肿瘤壁一般为囊性ꎻ恶性肿瘤表现为不规则包膜ꎬ肿瘤壁多为实性和实囊混合性ꎮ本病例的诊断结果也支持此观点ꎬ因此超声可作为重要的辅助检查手段对卵巢甲状腺肿性类癌患者进行术前评估ꎮ参考文献:[１]ＹａｍａｇｕｃｈｉＭꎬＴａｓｈｉｒｏＨꎬＭｏｔｏｈａｒａＫꎬｅｔａｌ.Ｐｒｉｍａｒｙｓｔｒｕｍａｌｃａｒｃｉｎｏｉｄｔｕｍｏｒｏｆｔｈｅｏｖａｒｙ:ａｐｒｅｇｎａｎｔｐａｔｉｅｎｔｅｘｈｉｂｉｔｉｎｇｓｅｖｅｒｅｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎａｎｄＣＥＡｅｌｅｖａｔｉｏｎ[Ｊ].ＧｙｎｅｃｏｌＯｎｃｏｌＣａｓｅＲｅｐꎬ２０１３ꎬ４(２):９￣１２.[２]ＣｈｏｕＹＹꎬＳｈｕｎＣＴꎬＨｕａｎｇＳＣꎬｅｔａｌ.Ｐｒｉｍａｒｙｏｖａｒｉａｎｃａｒｃｉｎｏｉｄｔｕｍｏｒｓ[Ｊ].ＪＦｏｒｍｏｓＭｅｄＡｓｓｏｃꎬ１９９６ꎬ９５(２):１４８￣１５２. [３]赵锦.彩色多普勒超声与ＣＴ在卵巢癌诊断及临床分期中的应用价值对比[Ｊ].广西医科大学学报ꎬ２０１７ꎬ３４(１):１０９￣１１１. [４]何汝青.彩色多普勒超声在妇科肿瘤诊断中的应用研究[Ｊ].影像研究与医学应用ꎬ２０１９ꎬ３(４):１３９￣１４０.(收稿日期:２０１９￣０７￣０９)６３４１。
肝内胆管细胞癌的影像表现
影像表现-肿块型
• 好发于肝左叶，引起肝段或肝叶萎缩； • CT：稍低密度，界不清，不规则分叶状；病灶内及周围胆管
扩张，部分肿块内见低密度的囊变坏死区，少数病灶内高密 度；肝脏包膜凹陷、皱缩。 • 增强：动脉早期周边环形轻中度强化，门静脉期及延迟期出 现延迟强化，造影剂逐渐向中央填充。 • 门静脉瘤栓少见，淋巴结转移多见； • 灶周异常灌注；灶周卫星病灶。
肿块型MR
• T1WI上呈不均匀低信号，少数肿瘤在TlWI上可见斑点状、 片状高信号影；T2WI上混杂高或稍高信号，部分中心可 见局灶性星芒状、条状或片状低信号
• DWI周边高信号
女，79岁，发热，畏冷，腹痛5天
男，47岁，发现肝占位1周
管壁浸润型
• 狭窄的边缘不规则、不对称缩小胆管，增强强化，淋巴结 肿大和导管周围软组织病变，提示恶性狭窄
五、局灶性狭窄病变伴近端胆管轻度扩张
BilIN with a focal ductal stricture. (a) Axial contrast-enhanced MR image show a focal stricture(arrow) with mild ductal dilatation. (b) Photomicrograph (original magnification, ×200; H-E stain) shows anintraepithelial carcinoma, also known as carcinoma in situ or BilIN-3, without subepithelial extension.
肝内胆管细胞癌影像诊断
概述
• 胆管癌是肝脏第二常见的原发性恶性肿瘤，东南亚发病率 最高，近年肝内胆管癌的患病率和死亡率不断增加
肝内胆管细胞癌CT、MR表现与病理特征对照分析
管细胞癌的 Ｍ 诊 断和鉴别 ［ ． ｓ ＣＴ Ｊ 上 】 海医学影像 ，２ １，９２ ：１ ９ ００１ （ ９－ ３ ） ．
７ 王 成林 ． 脏 少见 类 型 癌 病 理 、 Ｃ ． 肝 Ｔ和
放 射 学 实践 ，２ ０，４ ３：８— ９． ０９ ２ （ ２７２ ０ ） 胞 癌皮 肤 转 移 一例 报 道 ［］ 罕 少 疾病 Ｊ． 杂 志 ，２０ ，６（ ） ０５． ０９ １ ６：５－ １
细 胞 癌 类 似 ，但 病 灶 内无 局 限性
（ 责任 编辑 ：谢 婷婷 ）
【 收稿 日期 １ ２ １ － ２ ２ ０２ ０－ ５
Ｍ Ｉ 断 （ ）Ｊ． Ｒ诊 一 ［］ 中国 ｃ 和 Ｍ Ｉ Ｔ Ｒ 杂志，
２ ０， １ ： ８ ５ ． ０ ６ ４（） ４ — １
８ 孙莉， ． 刘文亚 ， 李江红， Ｍ Ｉ 等．Ｒ 对肝 内 胆管细胞癌的诊 断价值 ［］ 现代 中西 Ｊ．
医结合 杂志 ，０８ １ （１： ８３４９． ２ ０，７ ３）４ ９－ ８４
胆 管 扩 张 ， 与 软 组 织 肿 块 。 诊 断 ２ 李绍林，张雪林，韩慧霞， ． 等．周 围型
慢 性肝脓 肿 时需要特 别 与肝 内胆管
肝 管 细胞 癌 临床 病理 与 Ｃ ￣ Ｍ 诊 断研 Ｔ Ｒ
（ 接第 ２ 上 ９页 ）
３ 胡兴荣， 李顺振， 张家权， 等．磁பைடு நூலகம்振全
另外 肝 血 管 瘤 实验 室 检 查 常 正常 。 慢 性 肝 脓 肿 表 现 多 个 脓 腔 、壁 增
． 万云乐，闽军， 等．肝胆 管细 厚 ，增 强 动 脉 期 充 血 与 肝 内胆 管 １ 许晓婷 ，
放射科主治医师专业知识(消化系统)模拟试卷4(题后含答案及解析)
放射科主治医师专业知识（消化系统）模拟试卷4(题后含答案及解析)题型有：1. A1型题 2. A2型题 3. A3/A4型题 4. B1型题1．患者，男，35岁。
上腹部烧灼性疼痛半年多，嗳气反酸，本例与胃癌主要影像(GI)的鉴别要点是A．隆起B．龛影C．黏膜柔软无破坏D．环堤E．项圈征正确答案：C解析：该患者的临床表现为胃溃疡的表现，其黏膜柔软无破坏、中断，而胃癌表现为黏膜僵硬、中断。
知识模块：消化系统2．常出现“线样征”的肠疾病是A．克罗恩病B．淋巴瘤C．小肠吸收不良D．溃疡型结肠炎E．坏死性肠炎正确答案：D解析：溃疡型结肠炎X线钡灌肠时，急性期肠管痉挛激惹呈“线样征”。
知识模块：消化系统3．慢性十二指肠球部溃疡最常见的X线征象是A．龛影B．黏膜集中C．激惹D．球部变形E．管腔狭窄正确答案：D解析：龛影是十二指肠溃疡的直接征象；球部畸形是十二指肠溃疡的常见重要征象，由于痉挛或瘢痕收缩，球部可变形。
知识模块：消化系统4．肠结核X线表现不包括A．肠管痉挛、收缩和张力增高B．激惹征C．病变常见于空肠下段D．肠管收缩呈细线状E．增殖型肠结核表现为肠管管腔变形、缩小正确答案：C解析：肠结核病变常见于回肠下段。
知识模块：消化系统5．CT对于肝脏钝性外伤的检查目的，下列错误的是A．发现有无撕裂和出血B．确定损伤程度并分级C．提供手术或保守治疗的依据D．观察治疗的动态变化E．确定破裂血管正确答案：E 涉及知识点：消化系统6．关于胆管细胞癌的说法，错误的是A．起源于肝内胆管的上皮细胞B．与肝癌比较，更容易形成门静脉或肝静脉癌栓C．平扫呈低密度实性病灶，部分可见不规则钙化D．增强后病灶显示较清楚，可呈多结节E．有时末梢胆管的局限性扩张是唯一表现正确答案：B解析：胆管细胞癌CT平扫表现为胆管不同程度扩张，不规则的胆管狭窄或发现胆管内软组织肿块影，胆管壁增厚，平扫难以与肝细胞癌鉴别。
胆管细胞癌包埋血管，引起管壁不规则或管腔狭窄多见，门静脉或肝静脉癌栓较肝癌少见。
肝脏疾病影像学特点
• 分类： • 1，正常肝脏CT体现， • 2，肝脏外伤破裂特点， • 3，肝脓肿， • 4，肝囊肿， • 5，肝血管瘤， • 6，肝脏恶性肿瘤（原发性和继发性肝癌）， • 7，脂肪肝， • 8，肝硬化
• 1，正常肝脏旳CT体现：平扫肝脏实质密度 均匀，CT值一般是50-70Hu，可介于4080Hu之间，胰腺、肾脏和脾脏旳CT值一般
• 4，腹水形成，体现为脏器与脏器间、脏器与腹壁之间 旳带状水样密度影。
肝脏体积缩小，轮廓不光整，肝裂增宽，有腹水，脾脏增大
谢谢
低于肝脏。平扫肝脏内可见低密度旳线状、 分支构造，为门静脉和肝静脉旳分支。CT
能够很轻易探查胆树或门静脉内旳气体。第
一肝门：位于肝脏下面旳中心部，是门静脉、 肝动脉、肝总管进出肝脏旳部位，约占3cm
层面。第二肝门：位于肝顶部，肝静脉出肝
汇入下腔静脉旳部位。位于第一肝门上方，
肝左、中、右三条静脉在接近同一层面汇入 下腔静脉。
• 胆管细胞癌：主要发生在肝外胆管，少部分 见于肝内胆管。分为三种病变，实质性病变； 坏死性病变；混合型病变。影像学检验首选 CT。
• CT体现：视肿瘤大小而定，肿瘤较小时， 肿块本身不明显，体现为受累胆管旳近端扩 张，呈分支状，肿瘤长大到一定程度，CT 体现为低密度影。增强扫描呈现“慢进慢出” 体现，开始强化低于周围肝脏密度，延迟扫 描密度高于周围肝脏。
• 2，弥漫性：肝内实质密度普遍降低，脾脏密度 高于肝脏。重度脂肪肝平扫即可显示肝内血管， 呈相对高密度，临近实质器官、血管密度明显高 于肝脏。
肝实质密度普遍降低，无占位Fra bibliotek应，增强后肝血管从其中穿过
• 肝硬化：是以肝内广泛纤维结缔组织增生为特征旳慢性 肝病，取代正常肝小叶构造，肝实质细胞发生坏死、纤 维化、肝内组织代偿性增生形成再生结节，晚期肝脏萎 缩变小。
肝脏肿块影像诊断与鉴别诊断
剂进入后同样清除慢，故延迟纤维组织呈高密度。 胆管细胞癌具有纤维基质，延迟亦呈高密度。
小的胆 管细胞
癌
门脉期
延迟期
延迟期相对低密度：
肝癌——丰富肿瘤新生血
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院
管：动脉期明显强化，延迟 呈低密度，平扫及静脉期病 变与肝实质缺乏对比。 良性病变——缺乏丰富肿 瘤新生血管：FNH及腺瘤表 现为动脉期快速强化，门脉 期及平衡期均呈等密度。
强化。
胆管细胞癌：动脉晚期和门静脉晚期不规则强化，延迟
中心相对致密，对比剂清除较缓慢，提示肿瘤主要由纤 维成分组成，同时纤维化使肝包膜受到牵拉。
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院
胆管细胞癌：延迟期瘢痕组织呈相对高密度
３、不同病理组织影像特点 １）瘢痕组织 (1)影像表现：
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院
血管瘤 肝细胞肝癌(HCC) HCC早期表现 HCC晚期表现
鉴别诊断
肝腺瘤 局灶结节增生（FNH）
Fibrolamellar carcinoma (FLC)
Cholangiocarcinoma Hepatic Metastases
但大部分包虫囊肿不典型。治疗后病变可 出现钙化。
肝囊肿？囊性肝转移？
部分低密度病灶有边缘模糊强化，超声清楚显示病变为强回
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院
声实性肿块。
肝囊肿，部分转移性肿瘤
４、肝包膜凹陷征
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院
乳腺癌肝转移：静脉及延迟期肝包膜牵拉，延迟期纤维组织强化。
FNH
肝转移瘤
胆管细胞癌
FNH、肝囊肿、肝IMT的影像诊断与鉴别诊断
CT表现
平扫通常表现为等密度或稍低密度的肿块。CT 增强扫描，动脉期肿块表现明显强化，门静脉期强 化程度逐渐下降，最终呈等或低密度。中央的星状 纤维瘢痕组织，临床上也称为瘤巢，动脉期不强化， 但随着增强时间的延长，瘤巢的低密度逐渐强化而 呈等或高密度，为FNH的CT特征性表现。
CT表现
平扫可见等或稍低密度 肿块，中间隐约可见星 状瘢痕
本病病因与肺IMT类似，可能与个人或自身免疫性疾病相关。常见与中年 男性，多数患者无临床症状，少数出现低热、腹痛、胆管堵塞，以及与闭塞 性静脉炎相关的门静脉高压等。AFP、HBsAg检测阴性，肝功能多正常。
肿块直径一般在3cm以下，呈圆形、类圆形，其中可有凝固性坏死，切面 光滑，多呈黄色。组织学上表现多种多样，可见具有平滑肌细胞核成纤维细 胞特征的梭形肿瘤细胞，伴有浆细胞、淋巴细胞、泡沫样组织细胞、嗜酸性 粒细胞等慢性炎症细胞浸润以及纤维基质增生。
MRI表现
表现为边缘光滑、锐利，T1WI呈低信号， T2WI呈均匀高信号的圆形病灶，对比增强扫描病 灶无强化，边界更清楚。
a. CT平扫，肝右叶可见类圆形低密度影，边缘清楚； b. 平扫T1WI病变表现为边界清楚的低信号影； c. T2WI病变呈明显高信号； d. 增强扫描显示病灶无强化。
鉴别诊断
a. 平扫可见肝内类圆形低密度 区； b. 增强扫描动脉期见肿块中 部强化，中心斑片不强化 （凝固性坏死区），外围呈 带状低密度影，周边正常肝 组织明显强化； c. 门静脉期肿块延迟强化。
d. 平扫T2WI病灶表现为不均匀 高信号，其内流空血管丰富； e. 对比增强动脉期肿块较明显结 节状强化； f. 静脉期肿块延迟均匀强化，中 心坏死灶不强化，周围血管受 压移位。
解剖
肝脓肿影像诊断及鉴别诊断
4、内囊分离（感染或损伤）征象：如内外囊部分分离表现为双边征，如内囊完全分
离、塌陷、卷缩，并悬浮于囊液中，呈水上荷花征。偶尔完全分离脱落的内囊散开 呈飘带状阴影。
谢
谢
央囊变区无强化，与周围水肿带构成“牛眼征”。
MRI表现T1缩成边缘清楚较低信号，T2多呈高信号，又称“靶征”。
三、肝脓肿与肝囊肿
肝囊肿CT表现：肝内囊形低密度区，边界清楚，密度均匀一致，CT值为液体密 度，囊壁菲薄而不易显示；对比增强无强化。
囊肿合并感染时囊壁显示增厚、模糊，周围可见环形低密度影，增强后囊肿壁可
1. 定义及病因 2. 感染途径 3. 病理改变及临床表现
4. 常见并发症
5. 影像学表现（CT、MRI） 6. 诊断及鉴别诊断
• • • •
膈下脓肿； 向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸； 向腹腔穿破，发生急性腹膜炎； 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血；
1. 定义及病因 2. 感染途径 3. 病理改变及临床表现 4. 常见并发症
6. 诊断及鉴别诊断
诊断要点
病人有较典型的全身感染病史，一般都有肝脏肿大、肝区疼痛等症状。影像学检 查发现肝内厚壁囊性病灶，特别出现典型的“环征”和脓腔内的小气泡则可诊断， 一般诊断不难。
鉴别诊断
一．早期肝脓肿与肝癌鉴别： 早期肝脓肿因无脓肿壁形成，CT表现为边缘模糊片样低密度影，需要与部分肝癌 鉴别； 1、结合临床病史，肝脓肿有炎症反应，或抗炎治疗后复查脓肿有吸收；原发性
破坏后的增生反应。
3. 边界不清、密度不均的低密度影，可有不同程度的强化，延时扫描时部分病灶呈等密 度，反应了化脓性炎症期，或脓肿不完全液化残存肝组织的炎性反应。
特殊ห้องสมุดไป่ตู้现
肝细胞肝癌、结肠癌肝转移、肝脓肿、脉管癌栓、胆囊癌、脾血管内皮瘤等肝胆胰疾病CT影像学鉴别诊断
临床肝细胞肝癌、肝内胆管细胞癌、结肠癌肝转移、肝脓肿、脉管癌栓、胆囊癌、胰腺癌、脾血管内皮瘤等肝胆胰疾病CT影像学
鉴别诊断
肝细胞肝癌：平扫呈低密度灶，动脉期快速强化，静脉期造影剂快速退出，延迟期可见假包膜。
肝内胆管细胞癌：动脉期不规则环形强化，边界不清；静脉期及延迟期造影剂缓慢向肿瘤中心渐入的延迟强化。
结肠癌肝转移：肝转移瘤一般在动脉期多发，呈「牛眼征」样强化，静脉期及延迟期继续为环形强化；通常与肝内胆管癌需要用pet-ct、胃肠镜做鉴别诊断。
肝、胃间质瘤：胃肠比较容易出现间质瘤，肝往往为转移间质瘤；影像学特点是动脉期不均匀强化肿物影，与周围组织分界不清，向周围浸润。
肝脓肿：CT 动脉期环形强化，静脉及延迟期界限不清，伴发热，消炎后好转。
脉管癌栓：肝细胞肝癌容易发生脉管癌栓，ct 平扫显示为沿门脉走形区增宽；动脉期可见门脉走形区内不规则强化影；静脉期及延迟期强化减低。
胆囊癌：胆道系统最常见的恶性肿瘤；常表现为胆囊增大或萎缩，胆囊壁增厚、壁毛糙、动脉期壁不规则增厚、或可见动脉期不规则强化肿物影。
十二指肠乳头癌：动脉期十二指肠可见不规则强化肿物影，临床表现为低位胆道梗阻、黄疸等表现。
胰腺癌：胰腺是富血供器官、胰腺癌是乏血供肿瘤，因此表现为低信号肿物。
胰腺囊腺瘤：常常表现为壁可见强化的囊性肿物，容易与囊肿混淆。
脾血管内皮瘤：少见，低度恶性，动脉期强化明显，中央低信号区为瘢痕；静脉期强化程度稍减低，但仍然强化。
肝内胆管细胞癌的超声和CT表现
本组 １ ７例肝 内胆管细胞癌超声表现为 肝内实性肿块 ， 内部 回声 以 中等偏强或偏低 回声 多见 ， 部分 肿块周边 可见低 回声 晕。Ｃ Ｆ ： Ｄ Ｉ肿
块血供较肝细胞肝癌少 ， 可见零星分布 的点状 血流信号 。频谱多普
梢 的胆管上 皮细胞。组织学表现为腺样 分化或伴有 黏液分泌 ， 富于 纤维性 间质 ， 比肝细胞癌硬 。肝 内胆管 细胞癌按其生 长方式可 以分
为肿 块型 、 润型和腔 内生长 型 ， 浸 生长 方式 的不同ห้องสมุดไป่ตู้， 影像 学 表现各
（】 １ 鲍润贤 ， 主编． 体部肿瘤 ｃ 诊 断学［ 】天津科学技术 出版社 ， Ｔ Ｍ． 第一版 ，０ ５ ２０：
３讨 论
我们认为肝 内胆管细胞癌主要应与肝癌相鉴别 ：原发性肝癌远
较胆管 细胞癌常见 ， 临床上 常有 肝炎 、 肝硬化 病史 ， 验室检查 Ａ Ｐ 实 Ｆ
常有升高 ， Ｔ Ｃ 表现 为动 脉期 明显 强化 ，门脉期 密度低 于周围肝实质
的密度呈快进快 出的强化特点 ， 肿块周 围胆管扩张少见 ， 容易侵犯 门 脉形成 门脉癌栓 以及血行转移至肺 。肝 内胆管细胞癌与肝血管瘤 的 区别 主要 为后 者 Ｃ Ｔ增强后病灶 呈等密度充填 ，且无肝硬化 和肝 内
勒分析可呈动脉样 血流 或静脉样 血流 。Ｃ Ｔ平扫 １ ５例肝内肿块表现
为低密度 ， 界不清 ， 度不均匀 ， 边 密 ２例表现为等 、 稍高密度 肿块 ， 有 １ 例合并有肝 内胆管结 石。增强扫描 １ 例病灶 表现 为边缘 区不规 １ ４
则增强 ，动脉期 中度强化 明显 者 ９例 ， ８例病灶轻度 不均匀强化 ， 延 迟期 １ 例病灶轻度强化 、 １ 密度欠均匀 。１ 中有 １ ７例 ５例肝内胆管可 见 扩张， ２例仅见轻度扩张 。１ 中 Ｃ ７例 Ｔ诊断胆管 细胞癌 １ ３例 ， ２例 诊 断为肝癌 ， ２例诊断为肝脓肿 。
2019年住院医师(医学影像学)试题及答案(10)
A 牛眼征 B 低回声病灶 C 囊性病灶 D 强回声病灶 E 以上均不是
329.肝大的原因包括(D )高
①黄疸 ②充血性心衰 ③癌症
A ① B ①② C ①②③ D ②③ E ①③
330.以下哪种肝脏肿块在囊肿内有子囊( B )中
A 多囊肝 B 包囊虫病 C 肝癌 D 肝血管瘤 E 肝脓
A.不规则钙化 B.肾盏破坏 C.肾盂可以无破坏 D.所有患者肾影均缩小 E.IVP示肾盂显影浅淡
349.有关正常成人肾脏，描述正确的是( D )低
A.左肾体积较右肾略大，右肾位置较左肾低 B. 左肾体积较右肾略大，右肾位置较左肾高 C.右肾体积较左肾略大，右肾位置较左肾高 D.右肾体积较左肾略大，右肾位置较左肾低 E.右肾体积与左肾等大，右肾位置较左肾高
306.增强扫描动脉早期脾脏多呈( C )中
A 斑点样强化 B 均匀强化 C 斑马纹样强化 D不强化 E 结节样强化
试题来源：2019住院医师规范化培训考试题库
住院医师规范化培训咨询，请添加住院医师规范化培训考试群：450820113住院医师规范化培训在线体验住院医师考试题库。
336.肝脓肿的临床表现包括( C )中
① 寒冷 ② 发热 ③ 右上腹疼痛
A ① B ①② C ①②③ D ②③ E ①③
337.肝细胞肝癌的临床征象包括( C )中
① 腹水 ② 黄疸 ③ 肝大 ④ 脾大
A ①②③ B ②③④ C ①②③④ D ①③④ E ①②④
370.与MRI相比，CT在显示卵巢畸胎瘤时的主要优点是能显示肿瘤内( C )中等难度
A.脂肪组织 B.皮肤附件C.钙化和骨化 D.上皮组织 E.囊壁厚度
371.下列关于子宫肌瘤CT表现的描述不正确的是( D )中
胆管细胞癌胆管癌影像诊断
诊断与鉴别诊断
Ø 影像学检查胆管细胞癌与少血供型肝细胞癌有 时不容易鉴别。CT发现境界不清的低密度肿块， 有钙化，对比增强后不均匀性延迟强化，肿瘤 周围胆管扩张，肝叶萎缩、门静脉分支闭塞等， 血管造影或MRI见到血管受侵犯，化验AFP阴 性，而CA19-9为阳性，应考虑为胆管细胞癌可 能。
肝细胞肝癌：乙肝、肝 硬化，AFP（+）,动脉 期多可见供血动脉，强 化特点为“快进快出”， 门脉期强化消退。
Ø 肝动脉造影肿瘤血管和肿瘤染色不明显，肿瘤侵 犯周围肝内血管引起血管边缘不规则，甚至血管 狭窄或阻塞。
Ø （1）肿块型： 平扫表现为分叶状、不规则低密度肿物，无包膜。
肿块内或周围可见扩张胆管形成的条索状更低密度 影。增强扫描早期肿瘤周边轻度、不完全环形强化， 密度高于同层肝组织。中央部分不增强或轻度网格 状、结节状强化，低于同层正常肝组织。延迟增强 为最特征的表现，即在注射造影剂后3-9min或更长 时间，肿瘤才开始强化，强化程度高于同层肝组织， 造影剂进入及流出均较慢，表现为“慢进慢出”的 特点。其他伴随征象有肝叶萎缩，可能与胆管阻或 门脉受侵致血供不足有关。
胆管细胞癌、胆管癌
Ø 胆管细胞癌(cholangiocellular carcinoma)是指 发生在肝内胆管上皮的恶性肿瘤，多发生在肝内 末梢胆管，不包括发生在左、右肝管、胆总管的 胆管癌（将在本节胆管癌中叙述）。本病比较少 见，约占原发性肝恶性肿瘤的3.25%。
Ø 临床症状常表现为上腹痛及腹部包块，胆管阻塞 可出现黄疸。AFP检查为阴性，CA19-9常为阳性。 胆管细胞癌好发于肝左叶外侧段，肿瘤沿着胆管 黏膜浸润性生长，引起胆管狭窄、阻塞及扩张。 多数呈少血供型，癌细胞呈立方体或柱状，染色 淡，细胞内无胆汁，而常见黏液成分。肿瘤坏死 少，可出现钙化。
囊性肝内胆管细胞癌与肝脓肿CT征象及鉴别诊断
ＹＡＮＧ Ｇｕ ａ ｎ ｇ — ｚ ｈ ａ ｏ ． Ｄｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｒａ ｄ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ， Ｄｅ ｑ ｉ ｎ ｇ Ｃｏ ｕ ｎ ｔ ｙ Ｐｅ ｏ ｐ ｌ ｅ Ｓ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ， Ｚ ｈ ｅ ｊ ｉ ａ ｎ ｇ ３ １ ３ ２ ０ ０ ， Ｐ． Ｒ． Ｃｈ ｉ ｎ ａ
ＣＴ ｆ ｅ ａ ｔ ｕ ｒ ｅ ｓ ａｎ ｄ ｄ ｉ ｆ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｔ ｉ ａ ｌ ｄｉ ａ ｇ ｎｏ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ｃ ｙ ｓ ｔ ｉ ｃ ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｈｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｃ ｃ ｈＯ ｌ ａ ｎｇ ｉ Ｏ ｃ ｅ Ｉ ｌ ｕ Ｉ ｄ ． ｒ ｃ ａ ｒ ｃ ｉ ｎ ｏ ｍａ ａ ｎｄ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ａ ｂｓ ｃ ｅ ｓ ｓ Ｗ Ａ ＮＧ Ｈｏ ｎｇ — ｑｉ ｎ，
组（ Ｐ ＜０ ． ０ ５ ） 。灌 注异 常 在 两组 的 出现 率 无 明 显 差 异 。 结 论 ： 囊 性 肝 内胆 管 细 胞 癌 与 肝 脓 肿 Ｃ Ｔ征 象有相似之 处 ， 靶 征、
分 隔 状 强化 征 、 边 缘 环 形 强 化 完 整 征 及 肿 块 缩 小征 提 示肝 脓 肿 的 可能 性 大 ， 边缘 环 形 强化 不 完 整 征 、 向 心性 延 迟 强 化 征 及
医学影像学肝占位CT鉴别
+ 增强扫描：肿瘤呈肿块边缘向心性轻中度 强化密度低于周围肝组织，延迟强化区即 纤维组织丰富区，是由于造影剂在纤维组 织间质与血管之间弥散缓慢，再从纤维组 织间质经血管清除也慢，这样就出现了肝 内胆管癌产生延迟强化这一有意义的征象。
+ 表现出的不规则细线样强化征及网格状强 化其病理机制是肝内胆管细胞癌呈浸润性 生长，局部的门脉为肿瘤所浸润发生包埋 时造影剂的进入而出现此征象。是诊断的 主要依据
峰值停留时间短， ）
然后迅速下降，
至静脉期（60～
90s）时病灶CT
值往往较肝实质
为低。
时间（min）
肝右叶肝癌
延迟扫描肿块边缘显示更清晰
+ 一般呈多发性散在结节状低密度影，少数 呈单发结节或肿块。
+ 增强后部分肿瘤由于血供不丰富，仍呈低 密度，部分肿瘤表现为低密度中更低密度， 即“牛眼征”。
+ 肝脏转移瘤增强CT表现与血供关系密切。因原发 灶组织类型或转移途径的不同，肝转移瘤的血供 存在差异，强化形式多样。多数人认为以门脉供 血为主。也有人认为 肝转移瘤是以肝动脉供血为 主，门脉次之。门脉参与肿瘤供血的机制是通过 肿瘤旁肝窦进入肿瘤的。
早期无，中晚期出现，乏特异性
肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛 消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻 全身症状：乏力、发热、出血倾向、 转移灶症状：肺、骨、脑等
早期无，中晚期表现
肝区肿块 黄疸：胆管受压、肝功障碍 腹水：肝功障碍，门V主干、肝V、下腔V癌栓 癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高
•增强：动脉期肿瘤明显强化，门脉期及延迟期肿 瘤强化程度迅速下降，呈“快进快出”的表现
• 常伴肝门淋巴结重大
•肝硬化征象
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
60%-90%肝细胞癌AFP呈阳性 分为结节型、巨块型和弥漫型 平扫密度信号无特异性，肿块呈膨胀性生长，增强
扫描呈“快进快出”，可见假包膜
病例1：
患者女，69岁
胆管细胞癌 和肝脓肿影
像鉴别
肝血管瘤
肝内最常见的良性肿瘤样病变，多无临床症状 CT平扫稍低密度，中央可能出现粗大钙化或瘢痕 MR平扫T2WI显著高信号，称“灯泡征” 增强扫描呈“快（慢）进慢出”表现，早期周边结
节样强化（接近同层大血管），随着时间推移呈向 心性填充
肝细胞性肝癌
肝脓肿的MRI表现
典型肝脓肿： T1WI：片状、团块状低信号 T2WI：混杂高信号影，中央信号更高，边缘尚清 增强后：脓肿壁呈“环靶征”（特征性表现） “双环”代表脓肿壁周围有水肿带的存在 “三环”表明脓肿壁的两层构成： 中环为纤维肉芽组织，强化最明显 内环由炎症组织构成 中心液化坏死区不强化
早期：不典型肝脓肿 晚期：典型肝脓肿
肝脓肿的CT征象
平扫： 斑片影、结节影、团块影 边界模糊 密度均匀或不均匀
肝脓肿的CT动态增强扫描
强化方式分为三型： ①中央完全强化
②中央不完全强化，分为两型: a.中央小范围不强化 b.间隔花簇样、蜂窝状强化 （特征性早期征象）
③中央不强化：中央低密度，周围环形强化，即环征 由脓肿周围水肿带、脓肿壁的炎症充血带和纤维肉 芽组织和形成单环、双环、三环 （典型肝脓肿）
动脉期肝段短暂强化是肝脓肿的 重要征象：
动脉期：楔形肝段强化，短暂一过性 原因：
a.门静脉炎症导致门脉血流减少，肝动脉代 偿性增加
b.肝脓肿在形成过程中出现动脉门脉异常交 通，致动脉血流增加
晕征及边缘逐渐强化征是肝脓肿 特征性表现：
边缘：周围充血水肿形成的环征
增强后：脓肿边缘与肝实质呈等密度 分界不清 整个病灶较增强前有缩小趋势
胆盐的细菌降解产物：可能相关
肝内胆管癌的病理特点、形态学分型
病理学特点： 组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富 于纤维性间质，比肝细胞癌硬
肝内胆管癌形态学分型： 肿块型 管周浸润型 管内生长型 肿块并管周浸润型(混合型)
各形态类型肝内胆管癌的CT表现
肿块型
多位于肝脏外周，临近小胆管可不扩张，肝叶萎缩， 肝包膜牵拉、凹陷
管内生长型
肝段或肝叶胆管扩张，伴有或不伴有可见的 管内乳头状结节
胆管囊样扩张（部分肿瘤分泌大量黏液） 扩张胆管密度较高（肿瘤铸型、弥漫播散） 增强扫描：胆管无延迟强化特点（该型肿瘤
缺乏纤维组织）
肿块并管周浸润型
兼具肿块型和管周浸润型两者的CT特点
伴有瘤周胆管扩张的结节状肿块 沿周围胆管浸润生长，常侵犯大血管和胆管 可扩散至肝门部 增强扫描：扩张的胆管壁增厚，有助于明确
原因：胆管癌具有细胞体积大、丰富密集的纤维间质 成分，其肿瘤中心部位硬化明显，细胞密度低 而周边部位癌细胞增殖活跃
MRCP优势：胆管扩张定位、显示软组织肿块范 围、胆管壁浸润程度
肝脓肿的病理基础
分为：细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿 细菌性肝脓肿多继发于全身其它部位的化脓 性感染：经血行或胆道感染 周围邻近器官直接蔓延
平扫：类圆形或分叶状低密度肿块，边缘模糊，周 围常见卫星灶
增强扫描： 动脉期：周围轻中度“花瓣样”强化，中心无强化 或呈分隔状、斑片状轻度强化 延迟期：持续性强化
管周浸润型
沿胆管树走行、内无管腔结构的树枝状软组 织肿块；边缘不清，远端胆管扩张
增强扫描特点：延迟强化 门静脉侵犯：血管狭窄变细或消失
反复右上腹疼痛、面黄半年余，时有后背部疼痛， 无发热、呕吐 脂肪肝、胆总管下段结石 白细胞计数4.31×10∧9/L，直接胆红素10.2umol/L 肿瘤指标未查
病例2：
患者男，68岁
反复上腹痛11年，发热7天 2003-09-23行胆囊切除+肝左外叶切除+胆道探查术 2013-03-15行ERCP+取石术+鼻胆管置入术 7天前发热、寒战，体温40.6℃ CA199：8.15U/ml，CEA：1.46ng/ml 白细胞计数390000×10∧9/L
MRCP：局限性末梢肝内胆管扩张，梗阻端可见软组织影
肝内胆管癌的MRI增强表现
动脉早期：轻度不全边缘强化，成“花瓣样” 动脉晚期及门脉期：进行性不均匀强化 延迟期：中心区不完全强化
病理学基础：大量肿瘤细胞存在于肿块周围， 纤维基质和坏死位于肿块中心
肝内胆管癌的MRI特点
DWI优势：其高信号部分与病灶增强后延迟期强化 的部位与大致相符
肿瘤的侵犯范围
肝内胆管癌的MRI表现
形态：边缘不规则的结节或肿块 T1WI：低信号，中央纤维瘢痕信号更低 T2WI：不均匀稍高信号，“蟹足样”，中央纤维瘢痕低信
号 部分病灶可见血管包埋，病灶远端胆管扩张，甚至形 成呈“胆汁湖”（胆汁回流受阻）
DWI： 混杂稍高信号为主；中央等低信号，散在条片状稍高 信号，外周 “残堤样”高信号
病例3：
患者女，39岁
体检发现肝占位20天 一个月前体检发现CA199升高 无发热、食欲减退及皮肤巩膜黄染 白细胞计数19.66×10∧9/L CA199：136.38U/ml，直接胆红素10.2umol/L
病例1：肝左外叶胆管癌 病例2：肝右后叶上段脓肿 病例3：肝右前叶（近肝门部）胆管癌
肝脓肿的MRI表现
不典型肝脓肿： T1WI：团片状低信号 T2WI：混杂高信号，呈多房、多分隔
肝内胆管癌及肝脓肿的 影像诊断及联系
肝内胆管癌
原发性肝癌按组织学分类分为： 肝细胞肝癌据其发
生部位分为 末梢型肝内胆管癌 肝门部胆管癌
肝内胆管癌病因
病因尚不十分明了：
胆道结石
胆道感染
重要因素
胆汁淤积
长期引流不畅的胆管：有恶变倾向