护理查房记录

教学查房记录

科室：透析中心

主讲人：梁亚燕

主持人：兰丽君

记录人员：陈剑敏

参加人员：陶惠琴、兰丽君、梁洁玲、陈剑敏、刘清宏、梁亚燕

内容

兰丽君老师：现在进行护理教学查房，你们可以开始了。

梁亚燕：各位老师、同学好，我是汇报人梁亚燕。我的查房患者是杨亚进。1.病史介绍

姓名：杨亚进

性别：男

年龄：39岁

干体重：

职业：个体

文化程度：大学

籍贯：广东广州

费别：广州医保

经济状况：良好

住址：广州白云区沙太路

患者于2010年3月30日行肾穿刺活检，病理示：弥漫硬化型IGA肾病。2013年6月8日于广东省人民医院开始首次血液透析治疗。同年6月15日行左前臂动、静脉内瘘成形术。2014年7月19日行肾移植术+输尿管膀胱再植术，因7月27日突然移植肾穿孔，遂急诊行移植肾切除术+右股动脉人工血管搭桥术。2016年7月22日患者规律性血液透析3年，因畏寒发热伴左前臂内瘘处红肿半月余入院肾内科。7月27日于血管外科在臂丛麻醉下行左前臂动静脉内瘘术+假性动脉瘤修补术。于8月3日出院。

2.临床诊断

★慢性肾脏病（CKD5期）

★肾性高血压3级（极高危组）

★维持性血液透析

★肾性贫血

★假性动脉瘤修补术后

3.辅助检查

4.透析处方

透析方式：HD

透析时间： 3次/周，4小时/次

抗凝剂：克赛 IV

血管通路：左上肢内瘘（2013年8月开始使用）

口服药医嘱：

降压药：可多华1#Qd 拜新同1#Bid 阿尔马尔1#Bid

降磷药：醋酸钙碳酸钠1#Tid

胜普乐注射液5ugIV 1次/周

5.查体

生命体征：

T:℃

P:68次/分

R:20次/分

BP:149/86mmHg

一般状况：

发育：正常体位：自动体位

神志：清楚精神状态：良好

右下腹处可见2×13cm的疤痕。

内瘘：左前臂处可见一长约2×12cm的手术疤痕，皮温正常，无红肿热痛，可触及明显震颤，血管杂音清晰。

6.护理诊断及护理措施

一、有心衰的风险：与患者体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关

①严密观察生命体征，避免诱因，规律透析。

②饮食：低盐，少于3g/d，每日饮水量等于前1日尿量+500ml。

③体重控制目标：透析期间体重增长在干体重的3-5%。

④自测体重。

⑤制定食谱。

二、有脑血管意外的风险：与高血压有关

①告知患者高血压的危害性。

②防跌倒。

③下调干体重。

④保证合理的休息及睡眠，避免劳累，选择适合活动。

⑤低钠饮食。

⑥按时服用降压药。

⑦动态监测血压。

三、活动无耐力：与贫血引起全身组织缺氧有关

①饮食调护：要加强营养，给予高热量，高维生素，优质白蛋白饮食。

②遵医嘱用药：EPO、庶糖铁。

③向病人进行有关疾病知识介绍，主要诊疗方法，教会病人自我监测病情，有无头晕、头痛、心悸气促、生命体征，如有不适，及时就医。

四、电解质紊乱：血钾、血磷高

①饮食宣教：低钾、低磷饮食。

②指导烹饪食物的正确方法。

③定期复查血钾、血磷。

④服用降磷药

五、营养不良：低于机体需要量

①均衡饮食。

②制定食谱。

六、假性动脉瘤行成的风险

1、内瘘穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的压迫。

2、控制高血压。

老师点评：

兰丽君：同学们，你们自己还有补充吗没有的话，我们让陈剑敏老师说说自己

的看法。

陈剑敏老师：关于心衰这部分，我认为除了与体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关外，尿素症引起心衰的原因还有可能是因为患者免疫力低下所引起的，在免疫力低下的时候，患者很容易会出现感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，从而导致心力衰竭。

陶惠琴护长：其实你们这个查房做得一般，对我们科的疾病、护理都有了一个大致的了解。PPT做得字体大小还有些不一致，色彩搭配不协调，还需继续努力改进。

一、就像陈剑敏老师说的，引起心衰的原因不单只是体液过多，贫血，还会因为免疫力低下引起的，所以分析原因要有针对性、充分。

二、他的高血压在健康宣教、下调干体重及调整降压药后，血压下降得比较好。

三、肾性贫血在饮食调护及遵医嘱用药后，贫血是有所改善的，是有效的

四、提出的护理问题：原因分析、护理计划、措施要针对该病人的情况而做出相应的计划、措施。

五、假性动脉瘤形成的原因不是内瘘部位，而是运动增加局部压力，抗凝剂不是护理能干预的。

六、患者近期的情况介绍的不是特别详细。