肿瘤化疗VS靶向治疗

肿瘤化疗VS靶向治疗大多数恶性肿瘤患者确诊时已处于晚期，失去了手术的机会,在上个世纪靶向药物进入临床应用以前,只能采取以化疗为主的综合治疗，但对大多处恶性肿瘤来说,化疗有效率也仅为20%-40%，即使最初对化疗有效的患者,最终也会因对药物产生耐药而出现复发,且化疗对生存期的改善并不明显，中位生存期只有12个月左右，5年生存率仅为14%-20%，患者预后差。

而且化疗药物本身有诸多的缺点和毒副作用,甚至由于出现某些严重的不良反应而被迫停止治疗。

其中最严重也是发生率比较高的包括骨髓抑制、胃肠道毒性等。

大多数化疗药物均有不同程度的骨髓抑制，导致患者白细胞尤其是粒细胞减少，严重时血小板、红细胞、血红蛋白均可降低，引起患者疲乏无力、抵抗力下降、易感染、发热、出血等表现。

另外一个较严重的毒性为胃肠道反应，大部分患者在化疗过程中会出现食欲不振、恶心、呕吐、口干等，有时可出现口腔黏膜炎或溃疡或便秘、麻痹性肠梗阻、腹泻、胃肠出血及腹痛等，严重的消化道反应甚至会使某些患者产生化疗抵抗。

其他的副作用还包括免疫抑制、肾毒性、肝损伤、心脏毒性、肺毒性、神经毒性、脱发、如听力减退、皮疹、面部或皮肤潮红、指甲变形、骨质疏松、膀胱及尿道刺激症、不育症、闭经、性功能障碍、男性乳腺增大等等，严重影响了癌症患者的生活质量。

其次，大部分化疗药物需要静脉注射，这不仅延长了患者的住院时间，使患者长期处于医院这种较压抑的环境下，更重要的是，一些刺激性较强的化疗药物静脉注射时可引起严重的局部反应，包括静脉炎、局部组织坏死或溃疡，经久不愈，给患者带来很大的困扰。

传统分类（根据来源和作用机制）：1.烷化剂：环磷酰胺、氮芥、异环磷酰胺等2.抗代谢类：甲氨蝶呤、阿糖胞苷、氟尿嘧啶等3.植物碱类：长春新碱、紫杉醇、喜树碱等4.抗生素类：丝裂霉素、阿霉素、博来霉素等5.激素类：甲地孕酮、黄体酮等类6.杂类：顺铂、达卡巴嗪、甲基苄肼等化疗药物的选用原则：首先，要根据病人的病理诊断和分期。

不同病理细胞类型对化疗药的敏感性不同，不同的病理分期决定了不同的治疗目的，显然应选择不同的药物和剂量；第二，根据肿瘤细胞的分裂周期，因为化疗药主要分成二类，一类叫细胞周期性特异性药物，一类叫细胞周期非特异性药物。

这两类药具有各自不同的特点，把这两类药进行有机的组合，则作用的效果增强，能对不同周期时段的细胞起最大的杀伤效果；第三，根据患者的身体情况选择化疗药物；第四，在化疗药物中加入适当的化疗增敏药物和预防化疗副作用的药物，如止吐药、抗过敏药；第五，化疗方案的选择同时需考虑病人的经济情况。

为了减少化疗药物的耐药，提高癌症治疗疗效，并克服化疗的毒副作用及提高患者的生活质量，科学家们在不断的探索中发现肿瘤新的疗法——靶向治疗。

靶向药物（targeted medicine）是目前最先进的用于治疗癌症的药物，它与传统药物最大的不同就在于其作用机理上。

靶向治疗的出现为肿瘤的治疗开辟了新的领域和广阔的前景,这种治疗方法可把治疗作用或药物效应尽量限定在特定的靶细胞、组织或器官内,而不影响正常细胞、组织或器官的功能,从而提高疗效、减少毒副作用。

靶向治疗药物的高效、低毒和便利给广大患者带来了福音，其中最重要的为分子靶向治疗。

靶向药物的特点决定了其尤其适合身体虚弱的、晚期患者使用，因为这类患者的身体状况无法承受化疗放疗带来的副作用（身体虚弱，副作用很可能会成为压垮患者的最后一根稻草），又不能通过手术对病灶进行清除（病灶已经发生扩散，很难彻底排查并切除）。

分子靶向治疗指使用小分子化合物、单克隆抗体、多肽等物质特异性干预调节肿瘤细胞生物学行为的信号通路,从而抑制肿瘤发展。

靶向治疗针对已经明确的致癌位点，来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞。

因此，分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。

临床实践证明,分子靶向治疗不仅能“杀灭肿瘤”,而且能诱导肿瘤细胞向正常细胞分化而“治愈肿瘤”,或通过抑制癌基因信号、延缓肿瘤肿瘤发展而使患者“带瘤生存”,在将来有可能将恶性肿瘤转化成类似糖尿病、高血压的慢性病。

根据分子靶向药物的性质可将靶向药物分为单克隆抗体、小分子靶向药物和细胞凋亡诱导药物。

一、单克隆抗体单克隆抗体是一种针对特定抗原的抗体，具有靶向杀伤抗原的能力。

单克隆抗体具有高度均一的特性。

1.贝伐单抗贝伐单抗为重组人源化抗VEGF的单克隆抗体,可通过封闭VEGF而阻断其与VEGFR结合、使VEGFR无法活化而发挥抗血管生成作用，其治疗肿瘤具有良好的效果。

目前,FDA已批准贝伐单抗用于转移性结直肠癌、转移性乳腺癌、晚期非小细胞肺癌、转移性肾细胞癌的一线治疗。

除此之外,贝伐单抗在肝癌、胃癌、食管癌等其他恶性肿瘤的应用也取得令人鼓舞的结果。

实验表明，合理化疗并联合贝伐单抗靶向治疗不仅可以提高有效率，而且可以显著延长中位生存期，且不增加总体不良反应。

对于老年患者而言，贝伐单抗治疗具有较高的安全性。

2.西妥昔单抗西妥昔单抗可与表达于正常细胞和多种癌细胞表面的EGF受体特异性结合，并竞争性阻断EGF和其他配体，如α转化生长因子（TGF-α）的结合。

西妥昔单抗是针对EGF受体的IgG1单克隆抗体，两者特异性结合后，通过对与EGF受体结合的酪氨酸激酶（TKI）的抑制作用，阻断细胞内信号转导途径，从而抑制癌细胞的增殖，诱导癌细胞的凋亡，减少基质金属蛋白酶和血管内皮生长因子的产生。

目前，西妥昔单抗已被批准用于转移性结肠直肠癌、非小细胞肺癌和头颈部肿瘤的治疗。

研究表明，西妥昔单抗联合伊立替康方案治疗能够显著延长K-ras野生型转移性结肠直肠癌患者的总生存期（中位总生存期分别为23.5和20个月）和无进展生存时间（分别为9.9和8.4个月），并显著提高总缓解率（分别为57.3%和39.7%）。

西妥昔单抗联合标准一线化疗方案已成为K-ras野生型大肠癌患者的一个新的重要治疗选择。

3.曲妥珠单抗曲妥珠单抗是一种重组的人源化单克隆抗体，可特异性地与HER2受体结合并影响其生长信号的传递，促进HER2受体蛋白的内在化降解，通过抗体依赖细胞介导的细胞毒作用攻击和杀死肿瘤细胞。

此外，曲妥珠单抗还可下调血管内皮生长因子和其它血管生长因子的活性。

曲妥珠单抗于1998年9月被美国FDA批准上市，用于治疗HER2阳性的乳腺癌患者。

5项大型临床研究共入选超过13 000例患者，比较了使用与不使用曲妥珠单抗辅助治疗以及使用曲妥珠单抗辅助治疗1年与2年的差别。

结果显示，使用曲妥珠单抗辅助治疗1年可使乳腺癌复发相对风险减少46%～52%、死亡相对风险减少约33%。

另外，胃癌患者中的HER2表达率达22.1%。

一项国际多中心Ⅲ期临床试验显示，化疗加曲妥珠单抗治疗可显著改善HER2阳性的进展期胃癌患者的缓解率（分别为47.3%和34.5%）和总生存时间（分别为13.5和11.1个月）。

该试验结果使HER2高表达胃癌患者有了更多的治疗选择，将成为胃癌个体化治疗的新标准。

4.利妥昔单抗利妥昔单抗是第一个应用于临床的单克隆抗体，是CD20的人-鼠嵌合型单克隆抗体，通过与B细胞及B细胞性淋巴瘤细胞上表达的CD20结合、经抗体依赖的细胞毒作用和补体依赖的细胞毒作用等发挥抗肿瘤作用，美国FDA已批准其用于一线治疗CD20阳性的弥漫大B细胞性非何杰金淋巴瘤和滤泡性非何杰金淋巴瘤。

一项多中心、开放性、单组临床研究显示，利妥昔单抗与长春新碱+多柔比星+环磷酰胺+泼尼松方案联合治疗弥漫大B细胞性非何杰金淋巴瘤的缓解率为76%（其中完全缓解率59%）、2年无瘤生存率和总生存率分别为65.5%和68.5%。

其它以CD为靶点的药物包括以CD33为靶点的吉妥单抗和以CD52为靶点的阿仑单抗，分别用于治疗急性髓细胞白血病和难治性慢性淋巴细胞白血病。

此外还有帕尼单抗和尼妥珠单抗等，分别用于治疗转移性结肠直肠癌和表皮生长因子受体阳性的晚期鼻咽癌患者。

二、小分子靶向药物小分子靶向治疗药物通常是信号传导抑制剂，它能够特异性地阻断肿瘤生长、增殖过程中所必需的信号传导通路，从而达到治疗的目的。

1.吉非替尼吉非替尼，又名易瑞沙，是一种选择性表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂，适用于治疗既往接受过化学治疗或不适于化疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)。

吉非替尼起效迅速，平均用药8~10天可使症状缓解。

研究证实，吉非替尼对存在EGFR基因突变的NSCLC患者有显著疗效。

如果有效，多数在用药1个月时即可体现。

临床试验显示，包括中国在内的东方人群更易接受吉非替尼，其治疗效果亦更显著。

一项关于吉非替尼延长肺癌患者生存期的国际多中心临床试验的初步分析结果显示，参加试验的东方人群的存活期中位数延长了4个月，几乎是其他受试组的2倍。

已发表的日本患者临床资料显示，吉非替尼可使约半数肺癌患者的肿瘤显著缩小或稳定，约半数患者用药后症状改善。

来自亚洲其他国家和地区(包括中国大陆、中国台湾、韩国)已发表的治疗表明，吉非替尼在东方人群中的整体生存和缓解率明显优于西方人群。

韩国的一项研究报告客观反应率为25％，疾病控制率为47．5％，其中女性、非吸烟和腺癌患者对吉非替尼具有更高的反应率。

2.厄洛替尼厄洛替尼商品名为特罗凯，是选择性地作用于表皮生长因子受体的酪氨酸激酶抑制剂，用于化疗失败后的非小细胞肺癌的二、三线治疗。

厄洛替尼不良反应可以耐受，能够显著延长晚期或转移型NSCLC患者的生存期，改善其生活质量。

3.索拉非尼索拉非尼是一种新型多靶点抗肿瘤药物，具有双重抗肿瘤作用，既可通过抑制RAF/MEK/ERK信号传导通路直接抑制肿瘤生长，又可通过抑制VEGF和血小板源性生长因子受体而阻断肿瘤新生血管形成、间接抑制肿瘤细胞生长。

临床研究表明，使用索拉非尼治疗能够延长肝癌和肾癌患者的生存时间，美国FDA已批准其用于治疗不能切除的肝癌和晚期肾癌。

4.舒尼替尼舒尼替尼是一种新型的吲哚酮类药物，是一种有选择性的多靶点酪氨酸激酶抑制剂，除抑制血管内皮细胞生长因子受体-1、2、3，血小板源性生长因子受体-α、β的活性外，同时也抑制几种其他相关的酪氨酸激酶的活性，并有抗肿瘤活性及抗血管生成双重作用，目前临床上主要治疗胃肠道间质瘤和晚期肾细胞癌症，因它是多靶点酪氨酸激酶抑制剂，故对多种肿瘤有抑制作用。

5.阿帕替尼阿帕替尼是全球第一个在晚期胃癌被证实安全有效的小分子抗血管生成靶向药物，也是晚期胃癌标准化疗失败后，明显延长生存期的单药。

同时，该药是胃癌靶向药物中唯一一个口服制剂，可有效提高患者治疗的依从性，并明显减低治疗费用。

6.克唑替尼克唑替尼可以通过抑制ALK基因从而发挥遏制肿瘤生长的作用，是第1个针对间变性淋巴瘤激酶进行靶向治疗的药物，用于治疗通过FDA 批准的检测方法诊断为ALK阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。