侧脑室肿瘤的显微手术治疗(附35例临床分析)

侧脑室肿瘤的显微手术治疗(附35例临床分析)【摘要】目的总结35例侧脑室肿瘤的主要临床表现、手术入路，探讨侧脑室脑膜瘤的手术入路选择原则，以提高侧脑室肿瘤的全切率，减少并发症，改善手术效果。

方法对35例侧脑室肿瘤进行回顾性分析，本组按肿瘤中心部位不同分别采用不同的手术入路，运用显微外科手术切除肿瘤。

结果手术全切肿瘤25例，大部分切除8例，部分切除2 例，无手术死亡。

结论根据肿瘤的大小、位置、血液供应以及有无脑积水等综合考虑，选择合适的手术入路，合理运用显微手术技术切除侧脑室肿瘤，可获得良好的手术效果。

【Abstract】ObjectiveTo summarize the clinical symptoms, operative approaches of 35 lateral ventricular tumors, and explore the selection of the surgical approaches for lateral ventricle tumors, for increasing the total removal rate, lowering operative complications and improving operative therapeutic efficiency. Methods 35 cases with lateral ventricular tumors were analyzed retrospectively. Various approachs were taken according to the locations of tumor centers. Results 25 cases underwent total removal, 8 cases most partial removal and 2 case subtotal removal, with zero mortality. Conclusion To gain the satisfactory operative efficiency, the dimension, the location, the blood supply of the tumors and the commlication of hydrocephlus should all be considered to decide the proper operative approaches.【Key words】Lateral ventricular tumor; Microsurgery; Resection侧脑室肿瘤是指位于侧脑室内的肿瘤，发生率较低，约占颅内肿瘤总数的0.75 %～2.8%［1］。

此部位的肿瘤多呈隐匿性生长，当表现出临床症状时多已较大，且侧脑室周围结构的特殊性，给手术全切除侧脑室内肿瘤带来一定的困难。

因此，选择最佳的手术入路，采用适当的方法全切除肿瘤，减少术后并发症等是手术成功的关键。

我们对本组自2002年6月至2010年6月所进行的35例侧脑室三角区肿瘤手术进行回顾性分析，报告如下。

1 临床资料1.1 一般资料本组35例，男23例，女12例，年龄23 ～50岁，平均35岁，病程1～25个月。

1.2 临床表现临床表现以颅高压症状为主，约80%患者出现颅内高压征，其中头痛23 例，呕吐15例，视力下降10例，轻度偏瘫9例，意识障碍3例，癫痫4 例，头昏头晕15例，失语2例。

1.3 CT、MRI检查所有患者术前均行CT 和MRI 检查而获得诊断。

肿瘤位于一侧脑室27例，双侧脑室8 例。

位于侧脑室额角8 例，体部12 例，三角区14例，颞角1 例。

并有10例患者行MRA检查，多为脉络膜前动脉或后动脉供血。

2 方法及结果2.1 方法术中在显微镜下切开脑皮质，自动牵开器牵开脑组织进入侧脑室。

妥善止血，吸除脑脊液，辩认肿瘤与周围结构关系。

在脑室内肿瘤周围盖以棉片，保护侧脑室壁及室间孔附近静脉等重要结构。

采用牵开肿瘤的方法增加暴露，减少对脑组织的牵拉，根据肿瘤的大小和性质采取不同的方法切除肿瘤。

良性瘤体者宜先作瘤内分块切除或超声吸引器吸除肿瘤，待体积缩小后将瘤壁完全切除。

有囊变者先穿刺抽出囊液，再切开囊壁，分块切除。

胶质瘤常分界不清，在尽可能不损伤重要神经核团和血管的情况下作镜下全切除。

对于供血较丰富的肿瘤，在肿瘤切除的初期，颅内压较高，出血较汹涌，此时不宜采用压迫止血，否则出血流入脑室深部，引起急性脑膨出，应以吸除肿瘤的方法为主，迅速将积血和肿瘤大部分吸除，尽可能早的暴露肿瘤供血血管，控制大的出血，直到脑脊液流出，打通脑脊液循环通路，降低脑压，此时再向深部调整脑压板，钩起脑室壁，脑室壁与肿瘤之间的潜在界面易于分离，便于进一步切除肿瘤，直至肿瘤全切除。

术后脑室内常规留置引流管。

2.2 结果全部手术均采用显微外科方法，根据肿瘤生长部位，避开重要功能区，经不同手术入路行肿瘤切除术。

其中经额中回8例，经胼胝体前部入路12 例，经顶枕叶14例，经颞中回后部1例。

其中肿瘤全切25 例，大部分切除8例，部分切除2 例。

术后病理检查结果室管膜瘤15例，脑膜瘤12例，星形细胞瘤6例，脉络膜乳头状瘤2 例。

3个月后复查MRI 示25例肿瘤基本消失，侧脑室较术前明显缩小，10例见有肿瘤残留。

3 讨论侧脑室肿瘤多因肿瘤生长阻塞脑脊液循环通路而产生颅内压增高为首发症状，如头痛、呕吐、视乳头水肿等。

后期才可因肿瘤向脑室外扩展压迫至邻近组织出现局灶性症状和体征。

故侧脑室肿瘤病程多较长，当发现时多已体积较大。

另外，肿瘤的临床表现还与肿瘤的类型有关。

脑膜瘤好发于三角部，星形细胞瘤好发于前角及室间孔，室管膜瘤好发于体部，脉络膜乳头状瘤好发于三角部。

脉络膜乳头状瘤具有分泌脑脊液的功能，可造成交通性脑积水，本组2例脉络膜乳头状瘤其中有1例交通性脑积水的表现。

侧脑室肿瘤以良性肿瘤多见，故应一经诊断均应首选手术切除，大多数患者可获得良好效果。

原则上手术应全切肿瘤，并恢复脑脊液循环通路。

侧脑室肿瘤手术入路较多，应根据肿瘤部位、大小、肿瘤的血供及脑积水程度的不同而选择。

但不论何种入路均应保证足够的操作空间，减少对皮层的牵拉，尽可能的暴露肿瘤的供血动脉。

侧脑室肿瘤大体上可分为前入路、后入路和下入路，侧脑室前角和体部肿瘤多采用前入路，其后角或三角区肿瘤可用后入路，其颞角肿瘤采用下入路［2］。

本组35例肿瘤位于侧脑室额角8 例，体部12 例的采用前入路，其中经胼胝体前部入路12 例，经额中回8例，三角区14例采用后入路，颞角1例采用下入路。

3.1 侧脑室前入路即经胼胝体前或经额中回皮质造瘘。

本组有12例经胼胝体前入路，在两侧胼周动脉之间进入，沿中线切开胼胝体长约2 cm向前至胼胝体膝部，即可达到侧脑室前部。

此手术入路我们有如下体会，①如脑室大小正常或轻度扩大时做经胼胝体入路易于经皮质入路。

②可兼顾到达两侧侧脑室前部，如打开透明隔，即可进入对侧侧脑室。

经额中回入路8例，术中先用脑针穿刺侧脑室，再沿此穿刺孔纵形切开额中回长约2 cm位于室间孔区肿瘤。

在此入路中我们的体会是如病变侧侧脑室前角扩大则此入路交易，否则应经胼胝体前入路到达侧脑室。

另外前入路无论哪种入路均具有手术视野较大，易于操作，联合入路方便，皮质功能保护肯定，且易于暴露脉络前动脉等优点。

3.2 本组三角区14例均采用后入路，因本组病例均未侵及胼胝体，故均经顶枕皮质入路来暴露。

顶枕入路在大脑纵裂旁侧4 cm，中央沟后方1 cm至顶枕沟纵向切开4 cm长，直达侧脑室三角区。

优点是此类入路正对肿瘤表面，对脑组织的破坏小，最主要缺点是相对不易早期暴露肿瘤下方的血管。

也有人报道此类入路有时会造成视觉及言语功能障碍，但总的来说此类入路的神经损伤并发症较少［3］。

其中术中10例采用导航，我们通过导航系统精确定位进入点，采用最短路径进入侧脑室，并可避开脑组织功能区，减少对脑组织的损害。

3.3 本组1例位于右侧颞角肿瘤采用下入路，在颞中回后部作平行于脑沟的直切口，切开皮层2 cm，进入颞角。

经颞中回平行视放射切开皮层可以有效地避开视放射，同时便于显露脉络膜前、后动脉，便于控制出血。

但优势半球侧有可能累及语言区出现语言功能障碍。

术中须注意寻找肿瘤时要辨清脑室壁、脉络丛、丘脑与肿瘤的关系；视肿瘤大小、性质采取分块或完整切除［4］；牵拉皮层时动作要轻柔脑压板不宜放置过深；切除肿瘤后电凝术野中可见的脉络丛，以减少术后脑脊液的分泌，减轻脑水肿；确切止血，避免脑室内放明胶海棉，防止术后发热；术后需抗癫痫治疗［5］。

本组手术病例我们有以下体会：侧脑室肿瘤手术入路的选择应考虑肿瘤的大小、位置、血供以及是否合并脑积水等，根据具体情况，选择适当的手术方案，手术要达到解除脑脊液循环受阻的目的。

没有任何一种单一的手术入路适合所有的侧脑室肿瘤患者。

由于侧脑室肿瘤位置深在，临近脑功能区及较多动静脉，质地多较韧，血供多丰富，而且多数肿瘤体积较大，手术切除较为困难，并发症较多。

但只要是通过术前周密计划，个体化选择手术入路，术中自始自终采用显微外科技术，并在神经导航系统辅助下，可有效避开皮质功能区，采用最短的手术入路精确的到达侧脑室，对于质地较韧的肿瘤可使用超声刀(CUSA)，能有效降低手术难度，手术治疗效果较好，预后好。

本组病例手术全切率71.4%(25/35)，无手术死亡病例，术后并发症比例少。

参考文献［1］段国升,朱诚.手术学全集.神经外科学卷.北京:人民军医出版社.［2］Rhoton AL. The lateral and third ventricules. Neurosurgery,2002, 51:207.［3］Masatou K, Xiaoyong L, Rhoton AL Jr, et al. Surgical approaches to the atrium of the lateral ventricle: microsu rgical anatomy.Surg Neurol, 2006, 65:436.［4］罗毅男,付双林,葛鹏飞,等.侧脑室脑膜瘤的显微手术治疗.中华神经外科杂志,2004,20(1):6769.［5］王永和,张振兴,王增武,等.侧脑室脑膜瘤显微手术治疗.中华神经外科杂志,2004,20(1):43.。