肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(2016 年版)

• 肝功能Child-Pugh C 级PVTT 病人仅行对症支持治疗； 合并远处转移，肝功能Child-Pugh A 级和一般情况较好 的Child-Pugh B 级PVTT 病人可考虑行系统化疗或加局 部治疗。
• 索拉非尼适用于肝功能Child-Pugh A 级和B级的各种类 型PVTT病人。
3 PVTT首次治疗方法推荐
• 国内常用栓塞剂为碘油或明胶海绵。文献显示，使用栓塞剂（TACE）疗效 优于仅行TAI 或内科治疗者，栓塞剂直径越小对PVTT 治疗效果越好、病人 副反应越小［31］，术中超选可提高疗效并减少肝脏损伤。近年来，临床逐 步开展载药微球栓塞治疗肝癌，但其疗效尚需进一步验证。
3.2.2 放射治疗
• 3.2.2.1 外放射治疗 • 推荐5：原发灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型、肝功能Child-Pugh
• 目前，肝癌治疗的总体预后仍不理想。
• 由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点，肝癌 细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系统， 形成门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus， PVTT），文献报道其发生率达44%~62.2%
• 肝癌病人一旦出现PVTT，病情发展迅速，短时间 内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹 水，平均中位生存时间仅为2.7 个月。
• 目前，临床上多支持3D-CRT 联合TACE 治疗，疗效优于单独TACE 或放疗，并建议TACE 和放疗的间隔时间不超过1 个月。放疗联合 TACE 时，目前认为何者为先并不影响治疗效果，但先放疗对肝功能 的影响小于先行TACE。
3.2.2.2 内放射治疗
• 推荐7: 原发灶不能切除，PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型，肝功能 Child-Pugh A 级病人可行经肝动脉放疗性栓塞 （transarterial arterial radio-embolization，TARE） （Ⅱb，B）或门静脉I125粒子植入术（Ⅱb，B）。
治疗原则：
• 肝癌合并PVTT 的治疗应以肝功能基础为前提， 根据肿瘤情况和PVTT 分型，首次治疗尽量选择 能最大可能去除或控制肝癌原发病灶及PVTT 的 方法，强调通过联合多学科的综合治疗手段，延 长生存期和改善生活质量。
3.1 手术治疗
• 推荐1：肝功能Child-Pugh A 级、原发病灶可切除、PVTT Ⅰ及Ⅱ型、 ECOG PS 0~1 分病人首选手术切除（Ⅱb，A）；原发病灶可切除、PVTT Ⅲ型病人可根据癌栓情况选择手术、TACE 或放疗加TACE 降期后行手术切 除（Ⅱb，B）。
• 目前国内报道最多的为I125粒子，PVTT 病人门静脉植入 I125粒子条和TACE 联用疗效优于单独TACE，并可显著增 加门静脉再通率。国外有应用
• Y90微球治疗PVTT 病人的报道，其既可栓塞肿瘤血管又 可通过定向放疗杀死肿瘤，总体疗效优于TACE。但是， 目前尚无内放射治疗的统一剂量标准。
A 级或B 级的病人可行放射治疗（Ⅱb，B）。放疗技术和剂量：（1） 靶区包括原发灶和PVTT。（2）三维适形放疗（3DCRT）/调强放疗 （IMRT）95%计划靶区（PTV）40~60Gy，每次2~3Gy。（3）立体 定向放疗（SBRT）36~40Gy/5~6Gy（Ⅱb，A）。 • 推荐6：肝功能Child-Pugh A 级，PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型PVTT，建议放疗 联合TACE（Ⅱb，A），放疗靶区可包括原发灶和PVTT或仅为PVTT。 • 随着放疗技术的进步，3DCRT、IMRT 和SBRT 的发展可以提高靶区 剂量的同时，最大限度的保护正常组织，可适用于肝癌合并所有类型 PVTT病人。 • 靶区定位建议采用CT 和MRI 图像融合技术，或结合TACE 后的碘油 沉积来确定肝癌大体肿瘤（GTV）的范围。临床肿瘤体积（CTV）为 GTV 外加5~10 mm。计划靶区应结合内靶区移动度、各中心摆位误 差以及随机误差确定。放疗的范围目前尚存争议，应视情况决定靶区。 对于原发灶小并且紧邻PVTT，放疗应包括原发灶和PVTT，总有效率 可达45.5%~50.0%。如果原发灶体积大或远离PVTT，则考虑单独进 行PVTT放疗。
• PVTT 发生的部位、范围与预后密切相关。国际上常用的 肝癌分期如TNM 分期、BCLC 分期、日本综合分期（JIS） 等都认可PVTT 的重要性，但均未进一步细化分型。目前， 针对PVTT的分型标准有日本的Vp 分型和我国程树群提出 的程氏分型。
• 程氏分型依据PVTT 侵犯门静脉范围分为： Ⅰ型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支； Ⅱ型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支； Ⅲ型，癌栓侵犯至门静脉主干； Ⅳ型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉；
3.2.3 系统治疗
• 推荐8: PVTT 病人如检测HBV-DNA 阳性，应给予核苷类 似物（NAs）抗病毒治疗，并选择强效高耐药屏障药物 （1a，A）；检测HBV-DNA 阴性者应高度重视HBV 重新 激活。
降低PVTT 病人术后转移复发率主要有以下措施： （1）术前放疗。术前小剂量放疗对部分PVTT Ⅲ型病人
（如癌栓不超过门静脉主干起始处2 cm）可实现PVTT 降 期，在降低复发率同时不增加手术风险及术后肝功能衰竭 的发生率（证据级别Ⅱa）。 （2）术后辅助TACE 可降低PVTT 病人的术后复发率，延 长生存时间（证据级别Ⅰb）。 （3）术后行门静脉药物输注系统（drug delivery system， DDS）化疗可能对预防复发有效（证据级别Ⅱb）。 存在争议的其他辅助治疗手段：
（1）术前TACE 可能使PVTT 病人获益（证据级别Ⅱb）， 但可能增加手术风险；
（2）术后口服索拉非尼可能有助于延缓复发，但尚需大样 本临床研究证实；
（3）术后行辅助性全身静脉化疗或放疗，目前尚缺乏高级 别证据。
3.2 非手术治疗
3.2.1 肝动脉灌注化疗（TAI）或TACE
• 推荐3：原发灶不能切除，PVTT Ⅰ或Ⅱ型，肝功能Child-Pugh A 级病人可 行TACE 治疗（Ⅱb，B），或联合放疗（Ⅱb，A）。
• 肝癌原发灶不能切除则PVTT Ⅰ、Ⅱ型病人首选放疗 +TACE，PVTT 为Ⅲ、Ⅳ型根据实际情况行放射治疗和系 统药物治疗；
• 肝功能Child-PughB 级病人首先给予改善肝功能治疗， 肝功能转为Child-Pugh A 级者则可行相应治疗，肝功能 仍为Child-Pugh B 级者则不建议手术或肝动脉化疗栓塞 （TACE）治疗；
• 肝癌合并PVTT 的诊治特别需要通过MDT 制订诊治方案，本编写组专家经多次讨论 后推出肝癌合并PVTT 治疗路径图（图1）。
• 首先，评估PVTT 病人肝功能状态，肝功能Child-Pugh A 级病人可根据肿瘤是否可切除、PVTT 类型及有无远处转 移等选择相应的综合治疗。
• 原发灶可切除的PVTT Ⅰ情况选择手术、TACE 或放疗 加TACE 降期后再手术切除；
肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科 诊治中国专家共识 （2016年版）
• 肝细胞癌（以下简称肝癌）在全球恶性肿瘤发病 率中列第6 位，每年新发的肝癌及其死亡病例有 50%以上发生在中国
• 我国有肿瘤登记地区的最新数据表明，肝癌发病 率居恶性肿瘤第4 位，病死率居恶性肿瘤第3 位
• 随着现代医学科技的发展，肝癌的治疗取得了巨 大进步。但是，因为早期肝癌临床症状并不明显， 70%~80%病人就诊时病情已为进展期。
1 PVTT的诊断及分型
• PVTT 是肝癌发生发展过程中的表现之一，对 PVTT 的诊断必须结合肝癌的诊断。
• 若肝癌诊断明确，又有PVTT的征象（各期门静脉 内出现实性占位性病变，动脉期部分可见强化， 门静脉期充盈缺损），则肝癌合并PVTT 的诊断 成立。
• 临床上，PVTT 须与门静脉血栓相鉴别，后者多 继发于严重肝硬化或近期有脾脏切除和涉及门静 脉系统的手术史，动脉期无强化，部分抗凝治疗 后可消退或好转。
• 推荐2：合并PVTT 病人建议术后行辅助性TACE（Ⅱa，A）。 • 手术切除是肝癌合并PVTTⅠ、Ⅱ型病人的首选并有可能获得根治机会的方
法，切除原发灶及癌栓同时还可降低门静脉压力，后者在一定程度上可改善 病人的肝功能和生活质量，文献显示手术治疗效果优于TACE，尤其是PVTT Ⅰ、Ⅱ型较Ⅲ、Ⅳ型更适合手术治疗（证据级别Ⅱb）。 • 对于PVTT Ⅰ、Ⅱ型病人，可以通过肝叶或半肝切除将PVTT 及受累门静脉 一并切除；对于Ⅲ型病人，切除原发病灶后，PVTT 的手术方式包括经肝断 面门静脉断端取栓术、PVTT 及受累门静脉切除后行门静脉重建和门静脉断 端取栓并门静脉内膜剥脱术，这三种手术方式的预后无明显差别（证据级别 Ⅱb）。 • 目前最常用的是肝断面门静脉断端取栓术，术中应特别注意防止医源性肿瘤 播散，如果技术可行，应采取阻断门静脉主干和对侧门静脉分支，取PVTT 后开放血流冲洗断端等措施。
• 术后病理学诊断微血管癌栓为I0型。 • 我国学者的研究表明，程氏分型较日本Vp 分型更适于中
国PVTT 病人的病情评估、治疗选择和预后判断。因此， 本共识推荐程氏分型作为PVTT 的中国分型标准。
2 肝细胞癌合并PVTT开展多学科协 作诊治流程及路径
• 多学科综合治疗协作组 （multidisciplinary team，MDT）通过多 学科的协同诊疗，有利于最大限度地发挥 各个学科的专业优势，使病人获益最大化。
• 推荐4：肝功能Child-Pugh B 级或PVTT Ⅲ、Ⅳ型的病人慎用TACE 治疗 （Ⅱb，C）。
• TAI 是治疗不可切除肝癌合并PVTT 的常用方法，但TACE 是否可用于PVTT Ⅲ或Ⅳ型病人尚有争议。
• 目前认为只要肝功能尚可，且肝门区已经存在门静脉侧枝循环即可考虑行 TACE 治疗。TACE 治疗PVTT 的疗效差异较大，完全缓解率（CR）为0， 部分缓解率（PR）为19.5%~26.3%，稳定率（SD）为42.5%~62.7%。对 TACE 有应答的病人中位生存期为13 个月，无应答病人中位生存期为5 个月； 肝功能Child-Pugh A 级病人中位生存期为15 个月，Child-Pugh B 级仅为5 个月。因此，建议TACE 与其他治疗方法联合应用。