脑干出血治疗体会 PPT

大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
出院时CT
患者术后恢复情况
• 患者出院后4月：生命体征平稳，神志不清， 精神萎靡，GCS10分，双侧瞳孔等大等圆， 直径4mm。四肢肌力差
Case 2
• 患者唐xx，男性，50岁，因“突发昏迷3小 时” 入院
• 入院后时查体：神志昏迷，GCS4分，双侧 瞳孔等大等圆，直径2mm。
综合症
瘫痪。血肿位于脑桥腹外侧，同时损害锥体束。
5.Foville综合症
同侧外展和面神经麻痹，双眼向病灶对侧凝视， 对侧肢体瘫痪。血肿影响了脑桥基底及被盖部。
延髓出血——临床表现
延髓出血多以眩晕、呕吐、头痛起病，伴有眼震、吞 咽困难、交叉性感觉障碍、偏瘫或四肢瘫。 Wallenberg综合症： ①眩晕、呕吐、眼震；②声音 嘶哑、吞咽困难；③病变侧共济失调；④病变侧霍纳 征；⑤病变侧面部和对侧肢体痛觉减退。
手术禁忌症： （1）无意识障碍，或意识障碍为深昏迷； （2）脑干出血少量，无明显脑室系统受阻； （3）双侧瞳孔散大固定； （4）无自主呼吸； （5）生命体征严重紊乱； （6）有其它手术相对禁忌。
• 刘世立报道：治疗脑干出血对脑组织创伤小，并发症少。 减少破坏脑组织结构，有效降低脑干出血预后不良率，达 到开颅手术和保守治疗难以达到的效果
中脑出血——病理
出血动脉
大脑脚内侧的动眼动脉起始部动脉破裂出血，也可见于血管畸 形出血。
出血部位
中脑腹侧尾端靠近中线的部位，也可见于被盖部。
血肿扩散
1.向背侧破入导水管。2.向腹侧破入脚间池。3.向上破入丘脑和 第三脑室。4.向下波及脑桥。5.向对侧扩展。
延髓出血——病理
出血动脉
延髓出血临床非常少见，病理资料也很少。
Weber综合症 垂直注视麻痹
损害同侧的动眼神经和大脑脚，出现同侧动眼神经麻痹及 对侧肢体瘫痪。
累及上丘时，可出现双眼上、下视不能或受限。
不全性动眼 神经麻痹
嗜睡
出血量很少时，血肿没有波及大脑脚和上丘，可无肢体瘫 痪和垂直注视麻痹。
累及中脑被盖部的网状结构，多数中脑出血的患者出现嗜 睡。
重症中脑出血临床表现
脑干出血治疗体会 PPT
Case 1
※患者夏XX，男，65岁，“突发昏迷1小时” 入院 ※入院时查体：昏迷，4分，呈针尖样。入院 当天呼吸微弱，给予气管插管并呼吸机辅助 呼吸，第二天气管切开 ※入院头颅CT示脑干出血 ※患者入院后1天给予侧脑室外引流 ※入院3天后给予立体定向置管引流术
入院CT
立体定向术后CT
个体生活习惯如抽烟、饮酒、重体力劳动 及健康状况有关
脑干血管解剖
脑干出血病理
• 原发性脑干出血桥脑出血占90%以上，中脑 出血少见，延髓出血罕见
• 一般认为旁正中动脉是桥脑出血源动脉， 此动脉呈直角从基底动脉发出，且其血流 方向与基底动脉血流方向相反，故易受血 压之影响而破裂出血
• 根据出血部位可分3型：（1）被盖基底型； （2）基底型；（3）被盖型
脑干出血立体定向手术
手术适应症： （1）意识障碍为嗜睡至中度昏迷； （2）出血量 ＞5 mL或血肿直径 ＞ 2 cm，
占位效应明显，脑干出血量超过脑干平面 1/3以上； （3）有脑室系统受阻或脑积水的临床表现； （4）保守治疗效果不佳，神经功能障碍进行 性加重，病情逐渐恶化。
脑干出血立体定向手术
• 穿刺点位于血肿侧横窦下乳突和中线间入路，尽可能避开 重要功能区和血管密集区，防止因手术穿刺损伤造成新的 问题
• 术后记录血肿引流量，如无新鲜血流出，６ｈ 后尿激酶 ２ －３ 万 Ｕ 加生理盐水 ２ｍｌ 注入血肿腔，夹闭引流 管 ２ｈ 后开放。 每日复查 ＣΒιβλιοθήκη Baidu 观察残留血肿情况，调 整尿激酶用量，血肿排空８５％以上，３ｄ 内拔引流管。
治疗
• 治疗原则：保持安静，控制血压，防止继 续出血，降低颅压，加强护理，防治并发 症
• 手术治疗目的：清除血肿，减轻继发性病 理损害
• 精准微创的理念逐渐深入人心，立体定向 是近年来较多用于脑干出血的治疗
预后极差的影像学特征
脑干出血手术干预方式
• 侧脑室穿刺外引流 • 开颅显微镜下血肿清除 • 立体定向下血肿穿刺引流
中重脑桥出血——脑桥综合症
1.一个半综合症
出血侧眼球不能内收和外展，对侧眼球不能内收 ，但能外展，并伴水平眼震
2.内侧纵束综合症
出血侧眼球不能内收，同时对侧眼球外展时出现 水平眼震
3.共济失调—轻偏 出血侧额桥束核部分锥体束受损害，表现为对侧
瘫综合症
肢体轻偏瘫伴共济失调
4.Millard-Guble 表现同侧的面神经与外展神经麻痹，对侧的肢体
出血部位
延髓腹侧
血肿扩散
有时可波及脑桥下部，但很少破入第四脑室。
流行病学
• 在脑干出血中脑桥出血占８０％，中脑出 血约１５％，延髓出血约５％
• 脑干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右 • 脑干出血量在5ml以上，死亡率90%左右。 • 脑干出血量超过10ml以上的死亡率100%
轻症中脑出血临床表现
昏迷
瞳孔
四肢瘫或 脑 强直
大量出血破坏了中脑网状结构，患者发病后很快出现昏迷。
双侧瞳孔中度散大，是由于双侧缩瞳核损害所致，也可表 现出瞳孔不等大。
双侧大脑脚损害可出现四肢瘫，中脑破坏严重时刻出现去 脑强直。
轻症脑桥出血——临床表现
头痛、头晕、恶心、呕吐
意识障碍轻或无，多为嗜睡，少数患者可有昏睡。
交叉性症状：同侧脑神经麻痹伴对侧肢体瘫痪、感觉障碍。 出血量很少时，也可只表现为单一的脑神经麻痹或单纯肢体瘫痪。 眼部症状：共同偏视（凝视瘫痪肢体）、霍纳征、眼震。
脑干出血——病因
高血压病 血管畸形 动脉瘤、动脉炎及血液病
脑干出血概况
• 约占全部高血压脑出血 10% • 脑干形态特殊，结构复杂，功能集中，是
脑出血中预后最差、病死率最高的部位 • 脑桥是脑干出血最常见部位，出血动脉为
基底动脉发出的供应脑干的穿支血管 • 男性发生率高于女性，其原因可能与病前
• 入院后第二天患者呼吸微弱，给予呼吸机 辅助呼吸，并气管切开
入院CT
立体定向术后CT
出院时CT
患者术后恢复情况
• 患者术后2月出院时：神志清楚，GCS11分， 双侧瞳孔等大等圆，直径2mm。四肢肌力 Ⅴ级，肌张力高。
• 术后3月情况：神志清楚，可遵嘱，GCS11 分，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反 射存在，气管切开状态，堵管后可简单言 语，四肢肌张力高