气管切开患者的护理

气管切开患者的护理

气管切开，是出现呼吸道阻塞的紧急情况下解决呼吸道阻塞，迅速改善通气功能的重要措施。气管切开术是指在颈段气管做一切口，放入金属气管套管，以解决喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种手术，其术后护理和并发症的防治是挽救患者生命的关键。

一、应用解剖

颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨，下至胸骨上窝，前覆有皮肤和筋膜，两例胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线衔接，形成白色筋膜线，沿此线向深部分离，较易暴露气管。颈段气管仅有7－8个气管环，甲状腺峡部一般位于第2－4气管环，气管切口直在峡部下缘处进行，避免损伤甲状腺引起出血。无名动脉，静脉位于7－8气管环前壁，故切口亦不宜太低。气管后壁无软骨，与食管前壁相接，切开气管时，不可切入过深，以免损伤食管壁。

二、手术适应证

第一、喉梗阻和颈部气管阻塞

（1）急性喉炎

（2）喉部、咽部良性肿瘤和恶性肿瘤

（3）邻近器官疾病压迫和影响喉部及气管而致呼吸困难

（4）与自身免疫及代谢系统有关的喉气管疾病

（5）喉、颈部外伤

（6）先天性疾病如喉蹼、神经疾病

（7）正气管阻塞疾患引起的气道阻塞

第二、各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞

（1）颅脑外伤、药物中毒、重症股无力等，出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。

（2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特别是老年患者

（3）心、胸及腹部手术病人一般情况差、咳嗽无力、不能排出呼吸道分泌物者等。

第三、各种原因所致的呼吸功能衰弱、血氧饱和度下降、二氧化碳潴留，需行人工辅助呼吸，若需长期辅助呼吸而短期内不能拔管者。

第四、保证手术前手术后呼吸道通畅

第五、特殊气管异物，如塑料笔帽等，不能经气管镜取出，或病情。

第六、危急，条件限制时，可经气管切开取出异物。

三、气管切开常见并发症

1、脱管：常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。

2、出血：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。

3、皮下气肿：为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。

4、感染：亦为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。

5、气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管选择不合适，或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致。

6、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切开术的晚期并发症。

四、气管切开术后并发症的观察与护理

1、出血的观察与护理

经常巡视，重点观察病人伤口出血情况，气管切开术后，伤口及套管内有少许血性物是正常的，一旦观察伤口及气管套管内不断地渗血，咯出鲜血，应及时报告医生，随即将病人送手术室，按气管切开术重新打开伤口，结扎出血部位，防止血液流入气管

引起窒息。

2、皮下气肿的观察与护理

皮下气肿是气管切开术后较常发生的并发症，多是因手术的处理不当或病人剧烈咳嗽所致。一般发生于颈部及胸部，严重的可蔓延致头部、外阴和四肢。临床中注意仔细观察，并做好记录，皮下气肿的范围，有无发展趋势等都要记录清楚。轻度皮下气肿一般24小时内停止发展，35天可自动吸收消退。严重皮下气肿大约要2周左右才自行吸收。护土发现病人出现皮下气种，应及时报告医生，协助病人做胸部透视，排除纵隔气肿，气胸的可能。还要注意随时防止因皮下气肿而发生脱管，当皮下气肿逐渐吸收时，及时调整好管系带，防止因脱管发生窒息。

3、伤口感染的观察与护理

伤口感染是气管切开术后最常见的并发症之一，它可引起局部组织的破坏，也可引起大血管溃破出现大出血，甚至还可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。术后加强抗感染治疗，经常保持伤口清洁，这是防止伤口感染的主要措施。

4、内套管堵塞的观察与护理

行气管切开术后，气管造瘘口是病人呼吸的唯一通道，保持气导管通畅是术后护理的关键环节。

（1）注意观察病人呼吸情况，经常倾听病人的呼吸音，发现异常及时处理。

（2）术后一周内由于套管刺激，伤口疼痛、剧咳都会使气管

内分泌物增多，护士在术后一周内要经常巡视病房，发现痰液及时抽吸，保持气导管通畅。

（3）术后禁用吗啡，可待因、阿托品等镇咳剂或麻醉剂。因吗啡、可待因可抑制病人的咳嗽反射，阿托品可使痰液变粘稠形成干结不易咳出，造成诸管。

（4）每日取出内套管清洁煮沸消毒1－2次。分泌物粘稠时，可从内套管内滴入生理盐水或0.05％的a一糜蛋白酶溶液，也可蒸气吸入，每日2次。

5、脱管的观察与护理

造成脱管的原因很多，如套管大小不合，皮下气肿，护理人员操作不熟不慎，外套管系带过松等等都会引起外套管脱落。外套管脱落直接引起喉梗阻，它将危及病人的生命。临床中务必要密切观察脱管现象，及时采取救治措施，保证病人生命安全。

（1）脱管现象：①吸痰时吸引管不能深入外套管远端。②原有急性喉梗阻病人又立即出现呼吸困难、烦操、出汗、紫组等危象。③置棉花丝于套管口不随呼吸上下飘动。④外套管明显向外移动。等等。

（2）救治措施：护士发现病人脱管，应立即报告医生并协助处理。将病人超仰位，试行放入原气套管，若不成功，迅速打开气管切开包，拆去伤口缝线，用拉勾对称拉开伤口，在照明及吸引器帮助下撑开原气管切开处，放入合适套管。

6、纵隔气肿和气胸的观察与护理

纵隔气肿、气胸是气管切开术后最严重的并发症，如果观察处理不及时准确，可在短时间断送病人的生命。在临床护理观察中，如术后病人出现呼吸困难进行性加重，经检查气导管通畅，分泌物少易抽吸，病人又无脑水肿时，应考虑有纵隔气肿或气胸发生的可能，及时报告医生，协助病人立即做胸透和摄胸片，尽早明确诊断，同时急请内科、胸外科会诊，争分夺秒抢救病人。

7、吸痰时的注意事项

第一、吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。一般选用硬度适中、表面光滑、内径相对大的12或14号橡胶或硅胶导管，或用专制的吸痰管，也可将导管前端较厚的盲端剪去，使之成向内凹之月牙形，再将两侧剪两个小孔，以减少头端吸痰时的负压，增加吸痰面积。如患者感胸骨柄处疼痛及痰中带血，要警惕有出血的可能，一旦发生大出血，要立即实施气管插管，同时进行止血等抢救措施。

第二、吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，导管严格消毒，一根导管只用一次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物。

第三、吸痰前应深呼吸3-5次，使用呼吸机者，需过度通气2-3分钟，以提高肺泡内氧分压，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌将痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺