呼吸衰竭患者电解质紊乱及处理

钾代谢紊乱
临床上低钾的主要原因归纳起来主要有以下 三类：摄入不足，排出过多，体内分布异常。
1、常见病因
(1)长期使用利尿剂 (2)长期大量糖皮质激素应用促进Na+ ̶ K+交换。 (3)大量出汗。 (4)呕吐、腹泻时，丢钾平均为10—25mmol/L，严重者可 达40—50mmol/L。 (5)摄入不足 (6)长期高渗葡萄糖输入，使钾分布异常。 (7)碱中毒。 (8)酸中毒治疗后。 (9)某些药物应用
B、补钠宁偏不足，切勿过量。 C、严重低钠血症可用3%—5%的高渗盐水iv,其速度最 好每小时50mmol/L以下，若心功能良好，伴有低血压或休 克者，开始每小时控制在50mmol/L—100mmol/L (3—6g) 之间。 D、严重低钠血症伴休克而无尿时，应及时给予盐水及胶 体溶液，切不可单独给升压药，尤其是缩血管剂，也不可因 无尿而给利尿剂。
鉴别：
有人提出用尿氯测定的方法来进行鉴别。正常人每日尿氯排出 量为40—120mmol/L，原发性低氯血症时，其尿氯排出明显下 降，而低于10mmol/L以下；在代偿性低氯血症时，尿氯量随饮食 摄入量的多少而增减。
治疗
1.不伴呼衰的补氯：Cl-(mmol/L) =正常Cl- — 实测Cl-
)×0.2×公斤体重
3.盐酸精氨酸和盐酸赖氨酸，可通过代谢生成HCl，提高Cl-浓 度和起酸化的作用，但可致氮质血症，高血糖和高血钾，对肾功不 全和无尿者应慎用。
4.补充KCl后，因血Cl-升高，肾脏排HCO3-增加，同时因血钾 升高，尿中排钾增多，排H+减少，有助于低Cl-性碱中毒纠正。
每克 NaCl， KCl， NH4Cl， 盐酸精氨酸， CaCl2，分 别含氯:
2、主要病理生理改变
(1)酸碱平衡紊乱 (2)电解质紊乱 (3)蛋白合成障碍 (4)心肌膜电位改变 (5)肌肉兴奋性下降 (6)尿液酸硷度改变
3、治疗
(1)口服补钾。 (2) 3：6：9原则 (3)需补钾的mmol数 = （正常血K+ — 实测血K+）×0.4×公斤体重
计算出的mmol/L除以13.4即得所需的KCl克数
呼吸衰竭（尤其是Ⅱ型呼衰）常见的电解 质紊乱类型有，低氯血症、低钾血症、高钾血 症、低钠血症。
钠代谢紊乱
低钠血症
1、常见原因： （１）大量或长期应用大量出汗 （４）呕吐 （５）长期低盐饮食 （６）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 （７）慢性呼吸衰竭，肾上腺皮质功能低
2）稀释性低钠血症 治疗时注意：
A、若无症状，不需特殊处理；若血钠﹤120mmol/L， 且有症状这应及时处理。
B、严格限制摄水量，同时限钠。 C、改善营养状况和心肺功能，补充热量，蛋白质和维生 素，亦可配合使用一些促蛋白质合成的药物，以提高胶渗压。 D、纠正病因。
E、适当补钾，这对伴低钾血症者，有助于低Na+纠正。 F、有明显精神症状时，可用利尿剂以排除体内过多水分，用 强利尿剂后，要注意应酌情补钠。 G、可配合使用糖皮质激素，它对抗ADH分泌，直接减少远端 肾小管和集合管对水的通透性，促进水排泄，有利低钠纠正。 H、高渗盐水不仅对此类低钠血症疗效差，而且应用不当还可 加重病情，原则上应禁用。若出现急性脑水肿，为提高渗透压，减 轻症状，可给予3%—5%盐水，但不应强调将Na+提高到正常水 平，只要纠正到120mmol/L左右即可；若症状已消失，不必再补 足量。
E、补钠过程应多测血钠，补钠后血钠虽能较快恢复正常， 但数天后因细胞外钠转移到细胞内，可再次出现低血钠。
F、除无尿或少尿外，补充钠同时应注意补充钾，对原有低 血钾者，尤其是在补高渗盐水时，更应注意。否则可造成致死性 低钾血症。
G、伴有低钙者，应兼补钙，以防血钠恢复后出现抽搐等地 改症状。
H、对低钠严重而低氯不明显者，要防止输入NaCl引起高氯 血症，而发生高氯性代酸，此时要适当补充NaHCO3。 低钠血症与代谢或严重失代偿呼酸并存时，可用NaHCO3补充钠。
低氯血症
病因： 1.使用利尿剂 2.高碳酸血症的代偿 3.呕吐（可大量丢失胃液，胃液含Cl-平均为 90—120mmol/L） 4.大量出汗
诊断
呼衰低氯血症有两大类：一类为代偿性（或继发性）低氯血 症，一类为缺氧性（原发性）低氯血症。同一呼衰患者可是出现其 中一种低氯血症，也可同时存在两种低氯血症。
(4)低钾血症所引起代碱时，低钾纠正后，代碱引起的低 钾血症，在代碱纠正后，低血钾亦可获得好转。
(5)对低钾严重者，应限制钠盐摄入，以免肾脏增加K+ -Na+交换而使钾排出增多。
(6)对补钾效果不佳的顽固性低钾患者，应注意是否存 在缺镁情况
高钾血症
就呼吸衰竭而言，导致高血钾血症常见的原 因有：
1.酸中毒与缺O2 2.应用保钾利尿剂。 3.进钾多，排钾少。 4.其他
补钾时注意：
(1)静脉补钾速度不宜快，一般每小时不﹥20mmol/L;但同时 与GS静脉滴注时,补钾速度宜快，每小时不﹤40mmol/L)。
(2)补钾的过程应反复查心电图，血钾，24h尿钾，并结合症状 与体征的变化，随时调整剂量。
(3)血钾恢复正常并不等于总体钾已恢复正常，24h尿钾的测定 对总体钾的估计有一定价值。
2.伴有呼衰时补氯：Cl-=(正常Cl—HCO3-代偿高值－实 测Cl-)0.2×公斤体重
HCO3-代偿高值= （Pa CO2－40）×0.4±3
注意事项：
1. 代偿性低氯血症，只需积极改善呼吸功能，纠正CO2潴留，
纠正代碱，血氯即可升高，无需补氯。
2.对低氯血症伴严重代碱者，如血氯﹤70mmol/L,pH﹥7.55, 其他治疗效果不好时，可合用NH4Cl治疗。它可提高血Cl-，且 NH在肝脏与CO2合成尿素释放H+，有助于碱中毒纠正，但肝功 损害，充血性心衰明显者禁用，对肾功能不全和肺性脑病者亦不 宜使用。
下，继发ADH分泌增加 （８）药物影响
2、主要病理生理改变
（１）血容量下降，BP下降，使醛固酮相对上升， （使纳从肾脏回收增加，尿比重下降。）
（２）血浆渗透压下降。 （３） 继发ADH增加，，在临床上出现小便次数增 加，且为低比重尿。 （４）细胞水肿（渗透压下降致水分从细胞外到细胞 内），特别是脑细胞水肿，在临床上表现为“低渗性脑病”。
高钠血症
（１）主要是补充水分，原则上以口服为主，明显的应iv。 （２）可采用5%G.S，注射入体内后，G.S代谢生成自由 水。但如果补充太快，则葡萄糖不能充分及时代谢，效果可以减弱。 （３） 0.45%N.S 可以很快使细胞外液过高渗透压得到稀 释，纠正高钠血症是一般以血钠每小时下降1mmol/L为妥，直至 血Na+降至150mmol/L为止。 （４）可按此方案补水。 水不足 = 0.6×Kg ×（1— 140）
17mmol/L，13.4mmol/L，19mmol/L，4.5mmol/L， 9mmol/L。
谢谢！
3、处理
缺钠性低钠血症：轻症患者可以口服补充食盐，中、重度 应进行静脉补充，一般认为低钠血症已持续24h以上，并 有明显症状，可以补充高渗盐水。
补钠量（mmol/L） = (正常血钠—实测血钠)×0.6× 体重/Kg
(计算出的mmol/L数，除以17即得所需NaCl的克数)
补钠时注意：
A、按体重60%的体液来补钠，先用计算的1/3—1/2 静脉给，然后根据电解质复查情况再补。