肝脏肿瘤的影像学检查和特征

环影（假包膜） 肝脏病变中出现环影的有腺瘤、肝癌和囊腺瘤或囊腺 癌，肝癌最常见。环影在动脉期，甚至门静脉期都不 强化，表现为低密度，因为纤维组织强化很慢。环影 通常是在延迟期表现为相对高密度而易于观察。
肝癌包膜在平扫和动脉期显示为低密度
血管瘤的平扫、动脉晚期、门静脉晚期和平衡期 图像。注意血管瘤的强化程度与每一阶段的血池 (箭头）一致。
合适的CT操作规程 合适的CT操作规程
必须根据扫描机类型、对比剂注射速度以及病人 情况制定合适的扫描方案。如果是单排CT扫描机， 情况制定合适的扫描方案。如果是单排CT扫描机， 扫描肝脏大概需要约20秒。动脉晚期最理想的时 扫描肝脏大概需要约20秒。动脉晚期最理想的时 间是35秒，因此扫描在25秒左右开始，约45秒时 间是35秒，因此扫描在25秒左右开始，约45秒时 结束。但如果是64排扫描仪，4 结束。但如果是64排扫描仪，4秒钟能够检查完 整个肝脏，约33秒时开始扫描，这要迟得多。动 整个肝脏，约33秒时开始扫描，这要迟得多。动 脉期成像的时间窗口很窄，在整个肝脏开始强化 之前显示一个模糊富血管病变只有有限的时间。 门静脉期成像不同，不必太早，对比剂从门静脉 到肝实质使肝脏完全强化需要时间。有足够的时 间，延迟期或平衡期大约在3 间，延迟期或平衡期大约在3-4分钟开始。任何扫 描机在75秒开始扫描。只有以在5ml/sec高速注射 描机在75秒开始扫描。只有以在5ml/sec高速注射 时约在65-70秒钟扫描。 时约在65-70秒钟扫描。
富血管病变在动脉期的表现非常类似 （图）。鉴别需要与其他时相的强化表现 以及病理和临床相结合。富血供转移瘤的 患者需要结合原发肿瘤。肝癌好发于肝硬 化患者，FNH多见于年轻妇女，肝腺瘤病 化患者，FNH多见于年轻妇女，肝腺瘤病 人有口服避孕药、合成代谢类固醇或有糖 原贮积症的病史。
增强动脉期四种不同的肿瘤。从左到右：肝硬化 肝癌；年轻女性的FNH（中央疤痕）；腺瘤（年 肝癌；年轻女性的FNH（中央疤痕）；腺瘤（年 轻女性口服避孕药）和血管瘤的典型增强（其它 期未不显示）
门脉期小胆管癌难以发现（左），延迟期表现为高密度病变（右）。
延迟期的低密度病灶 左图就是肝硬化病人检测肝癌的的延迟期重要性的 证明。注意，无论是平扫还是门静脉期肿瘤均不可 见，这种情况经常发生。同时展示了动脉期的重要 性。肝硬化患者发现一个小的强化结节可能是良性 的再生结节也可能是一个肝癌。在延迟期，可以发 现肿瘤较周围肝实质密度更低。良性病变通常不会 出现这样。例如，FNH或腺瘤在动脉期会迅速强化， 出现这样。例如，FNH或腺瘤在动脉期会迅速强化， 门脉期呈等密度，并一直保持到平衡期。良性肿瘤 因没有足够的肿瘤新生血管而出现快速退出。特别 是肝硬化患者，必须依靠延迟期这种小的强化来鉴 别良性病变还是小肝癌。
肝脏CT动脉早期（左）和动脉晚期（右）图像 肝脏CT动脉早期（左）和动脉晚期（右）图像
相对于扫描时机，对比剂的注射速度同样 重要。动脉期像的最佳注射速率是5ml/sec。 重要。动脉期像的最佳注射速率是5ml/sec。 这个速率能获得较好强化有两个原因：当 开始扫描时，5ml/sec将会有更多的对比剂 开始扫描时，5ml/sec将会有更多的对比剂 到达肝脏，其次对比剂较高浓度到达。 下图是一个肝硬化患者造影剂分别以 2.5ml/sec和5ml/sec注射的图像。5ml/sec 2.5ml/sec和5ml/sec注射的图像。5ml/sec 对比增强更好，更易于肿瘤的发现。
在下列情况下使用动脉期成像： 起因不明的肝脏肿瘤的特征。 对高甲胎蛋白患者的肝癌检测。 对肝硬化患者的肝癌筛选。 检测富血管肿瘤患者的肝转移。
二.肝肿瘤的特征
从实用角度出发，探讨一个肝脏局灶性病变的CT特征 从实用角度出发，探讨一个肝脏局灶性病变的CT特征 首先从检测它的密度开始。如果病变接近水的密度，均 匀、具有清晰的边缘，并且没有强化，这是一个囊肿。 如果病灶强化，下一步判定病灶是否是血管瘤，这是最 常见的肝脏肿瘤。强化表现为边缘和结节状增强，各期 强化密度与血池相同。 如果既不是囊肿也不是血管瘤，就需要对病变进一步研 究。根据增强的不同表现，将肿瘤分为富血供和少血供 两类。通常增强方式和病理特性相关，如脂肪、出血、 钙化、囊变以及纤维成分等成分，并与临床病史相结合 进行鉴别诊断（图）。
富血管病变 动脉期增强病变大多数是良性病变，包括像FNH 动脉期增强病变大多数是良性病变，包括像FNH 和腺瘤的原发性肝肿瘤，以及快速充满对比剂的 小血管瘤。这些良性肿瘤需要与常见的富血供恶 性肝肿瘤鉴别，包括原发性肝癌以及像黑色素瘤、 肾细胞癌、乳腺癌、肉瘤和神经内分泌肿瘤（胰 岛细胞瘤，类癌，嗜铬细胞瘤）等富血供转移瘤。
肝硬化病人的 多个小肝癌。 注射速率分别 为2.5 毫升/秒 毫升/ （左）和5 （左）和5 毫 升/秒（右 图）。
门静脉期 与动脉期相反，门静脉期成像则是通过在门脉期 扫描检测肝脏低密度肿块（图）。扫描开始最佳 时刻在开始注射造影剂后约75秒，这是门静脉晚 时刻在开始注射造影剂后约75秒，这是门静脉晚 期，因为门静脉增强已经在35秒（动脉期晚期） 期，因为门静脉增强已经在35秒（动脉期晚期） 开始。门脉晚期也被称为肝实质期，因为此时肝 静脉已经强化。如果没有肝静脉的强化，那是扫 描太早了。如果为了寻找结肠癌低密度转移，只 需要做门静脉期成像，不必快速注射对比剂， 3ml/sec就足够了，而对比剂的总量更为重要。 3ml/sec就足够了，而对比剂的总量更为重要。
下图是一个典型的中央疤痕病变。CT平扫中心表现为 下图是一个典型的中央疤痕病变。CT平扫中心表现为 低密度。门脉期病灶除疤痕外肿块强化。中央瘢痕纤维 组织只是在延迟期增强。 肿块均匀强化和中央疤痕相结合，是FNH的典型表现。 肿块均匀强化和中央疤痕相结合，是FNH的典型表现。
平扫、门脉期和平衡期所示FNH中央疤痕。
平衡期胆管癌相对高密度的瘢痕组织（箭头）。
疤痕 中央出现瘢痕的肝脏病变有FNH、纤维板层癌、 中央出现瘢痕的肝脏病变有FNH、纤维板层癌、 胆管癌、血管瘤和肝癌。CT上疤痕往往表现为 胆管癌、血管瘤和肝癌。CT上疤痕往往表现为 低密度结构。MR疤痕组织在T1WI及T2WI上纤 低密度结构。MR疤痕组织在T1WI及T2WI上纤 维结构都表现为低信号。一个显著的例子是纤维 板层肝癌（FLC）的中央瘢痕。例外的是FNH的 板层肝癌（FLC）的中央瘢痕。例外的是FNH的 中央瘢痕因水肿而在T2WI上呈高信号。T2WI在 中央瘢痕因水肿而在T2WI上呈高信号。T2WI在 鉴别FLC和FNH具有重要意义。无论CT还是MR 鉴别FLC和FNH具有重要意义。无论CT还是MR 疤痕组织都表现为延迟期强化。
乏血供病变 肝脏乏血供比富血管肿瘤常见。大多数乏血供病 变是恶性的，转移瘤是目前最常见的。尽管大多 数原发性肝肿瘤血供丰富，但也有例外，10％的 数原发性肝肿瘤血供丰富，但也有例外，10％的 肝癌是乏血供。胆管癌也是乏血供的，但可在延 迟期出现增强（如图）。左图是一个乏血供肿块， 在动脉晚期和门静脉晚期表现为不规则强化，这 是一个恶性的表现。在延迟期图像肿块中央结构 相对致密，说明其强化较正常肝脏慢。这表明肿 瘤主要由纤维组织构成。纤维组织使得肝包膜回 缩。这些影像表现提示这是一个胆管癌。
一.肝肿瘤的检查
肝脏病灶的发现取决于病变组织与正常肝 实质之间的密度差异。CT平扫肝脏肿瘤通常 实质之间的密度差异。CT平扫肝脏肿瘤通常 难以发现，因为肿瘤密度与周围肝实质密度基 本相似。只有少数肿瘤因含有钙化、囊性成分、 脂肪或出血而在平扫时发现。因此，为提高病 灶的显示，静脉对比增强是必需的。给予静脉 增强，重要的是要知道肝脏有双重血供，正常 肝实质门静脉供血占80%，肝动脉占20%，因 肝实质门静脉供血占80%，肝动脉占20%，因 此是在门脉期强化。而所有肝脏肿瘤100%由 此是在门脉期强化。而所有肝脏肿瘤100%由 肝动脉供血，因此它们是在动脉期强化。肝肿 瘤和正常肝实质之间因血供不同而表现为在不 同阶段出现不同的强化方式。
延迟期的高密度病灶 良性、致密纤维组织摄取碘或钆（Gd）较慢，同样， 良性、致密纤维组织摄取碘或钆（Gd）较慢，同样， 一旦组织强化之后，在平衡期对比剂的退出也较慢。因 此，当正常肝实质的密度减低时，肿瘤的纤维成分比周 围肝实质更亮。胆管癌因含有纤维间质，在延迟期时， 它是仅有的可发现的肿瘤（图）。
门脉晚期检测恶性转移低密度肿块。注意 肿块边缘一些增强。
平衡期 平衡期时对比剂从肝脏退出，肝脏密度开始降低。 该期开始于注射造影剂后3 该期开始于注射造影剂后3-4分钟，扫描最佳时 间在在注射造影剂后10分钟。此期的价值在于发 间在在注射造影剂后10分钟。此期的价值在于发 现如肝癌对比剂快速退出的低密度以及如在血湖 中仍存有造影剂的肝血管瘤，或者强化的环状纤 维组织（肝癌）或疤痕组织（FNH，胆管癌）。 维组织（肝癌）或疤痕组织（FNH，胆管癌）。
肝硬化肝癌。注意在平衡期比周围肝实质 快速退去。
血池及血管瘤 通常，总是将病变的强化程度与肝实质的密度对比。 但是对血管瘤的强化不是与肝实质密度比较，而是 和血池对比。这意味着血管瘤的增强在每一期要与 合适的血管（血池）比较。在动脉期病变的强化几 乎与主动脉的增强一致，而在门静脉期与门静脉增 强相同。如果在每一个阶段病变与血池的强化不匹 配，就不能做出血管瘤诊断。 左图是一个血管瘤的特征。注意，平扫肿瘤的密度 与血管密度相同。动脉期病变的强化几乎与主动脉 一致，门脉期与门静脉密度一致，平衡期阶段，与 血管的强化密度一致。最终病灶密度与肝脏一致， 事实是因为血管密度与肝相同了，与肝实质本身的 密度无关。因此当考虑血管瘤的诊断时应该想到与 血池而不是肝进行对比。
肝脏肿瘤的影像学检查和特征
by Richard Baron Radiology department of the University of Chicago
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肝脏占位检查 动脉期 门脉期 平衡期 血池和血管瘤 CT检查规程 CT检查规程
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肝脏占位的特征 富血供病变 乏血供病变 疤痕 包膜 钙化 脂肪 出血 囊变 肝硬化 边缘强化和逐渐填充
肝硬化合并小肝癌：平扫（左）及门脉期 （下图）表现为等密度，动脉期（中）表 现为清晰的高密度。
动脉期，富血供的肿瘤经肝动脉增强，而正常 肝实质因对比剂还没有进入门静脉系统不出现强化。 富血供肿瘤，表现为在一个相对低密度肝脏中出现 高密度病灶。但是当周围肝实质在门静脉期开始强 化时，富血供病变逐渐变得模糊。门脉期，正常肝 实质增强到最大限度时，少血供肿瘤将被发现。少 血供肿瘤将作为低密度病灶出现在一个相对高密度 的肝脏中。平衡期，大约在注射造影剂10分钟后， 的肝脏中。平衡期，大约在注射造影剂10分钟后， 肿瘤因强化迟于正常肝实质或造影剂退出快于正常 肝实质而出现较大的密度差异更易于可见。 这类病灶相对于正常的肝实质表现为高密度或低密 度。
病变的显示取决于病变和肝脏之间的密度差别。 左：FNH动脉期显示高密度 左：FNH动脉期显示高密度 中：门静脉相转移瘤显示为低密度 右：平衡相胆管癌显示为高密度
动脉期 最佳扫描时机和注射速度对获得好的动脉期图像非常 重要。 富血供肿瘤在注射对比剂后35秒（动脉晚期）为扫描 富血供肿瘤在注射对比剂后35秒（动脉晚期）为扫描 最佳时机。 这个时间是指经周围静脉注射造影剂后到达肝动脉， 再扩散到肝脏肿瘤。 下图是一个病人分别在18秒和35秒的两个动脉期像。 下图是一个病人分别在18秒和35秒的两个动脉期像。 早期，清晰地显示动脉血管，但只看到肝脏内一些不 规则强化。动脉晚期，可以清楚地辨别多个肿瘤的肿 块。需要注意的是，动脉期后期已经有一些门静脉强 化。只有当需要为肝肿瘤化疗栓塞术进行一个血管造 影时才会采取早期动脉相作为路线图。