二级综合医院评审中有关医务科的制度

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医院医务科工作制度(5篇)

医院医务科工作制度一、医务科教科负责院内、外医疗行政管理及全院教学、科研、人才培养和科技工作，完成各项医疗任务，提高医疗质量，保证医疗安全。

二、根据医院要求草拟年医疗和科研工作计划，下达科室医疗指标和质量控制标准，经常深入科室检查实施情况。

三、根据质控标准，每月进行检查、质控、追踪、反溃及时发现问题，并制定改进措施。

四、协调科室之间的工作，每季度召开一次主任联席会，互通信息。

五、加强医师继续教育工作，每年定期对在职医师进行业务培训和考核，定期组织学术活动及学术交流。

六、推进医院的科技发展、重点科系建设。

组织科研项目的立题、调研、设计、实施、成果鉴定和奖励。

搞好新医药技术引进开发、推广、转让及临床疗效观察。

七、安排医学院校的毕业实习，接纳基层医院人员的进修。

八、做好医疗差错事故的防范工作，正确处理医疗纠纷和医疗事故。

九、每个工作人员必须坚守工作岗位，遵守医院各项规章制度，团结互助，完成本职工作。

十、及时组织完成院内、外抢救任务，完成上级下达的指令性工作。

十一、对一、二级医院进行技术指导，特别做好帮带医院的技术指导和设施援助工作，必要时派人员会诊、手术和帮带。

____年医务科围绕医院工作计划，认真落实各项计划内容,圆满完成医教科各项既定任务。

本着加强医疗质量管理，防范医疗安全，协调并处理医疗纠纷，抓好进修、实习生的管理，抓好继续医学教育的职能，为了使我院医疗工作再上新台阶，____年我院医教科特制定如下工作计划:一、把狠抓“医疗质量、确保医疗安全”作为医教科工作的重点，全程监控医疗过程中每个质量环节。

1、以强化医疗质量控制为手段，认真落实医疗核心制度，实施医疗质量的动态过程管理，加强环节质量控制，严格标准，定期检查，奖惩结合，切实整改，提供优质便捷医疗服务，创建质量品牌优势。

增强质量意识，建立现代医学模式的科学的医疗服务质量观;开展质量教育，端正质控心态，推行全面质量管理方案。

认真完成____年____月____日启动的《医疗质量专项整治活动》，并针对活动中发现的问题积极整改。

二级医院评价标准及细则

6分
1-1-1院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量合并)、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会,人员结构合理、分工明确,能按计划定期(每季度)活动。
2分
查阅文件、记录及有关资料
院长未领导质量管理工作或无管理组织不得分,质量管理组织缺一个扣0．5分；人员结构不合理扣0。５分；有一个管理组织不按时活动扣0。5分
不符合要求不得分
6-３开展成本核算,控制医疗费用
７分
6－３—１有成本核算制度及其实施办法(成本划分、分摊、核算方法符合规定)。有成本控制和监管措施并能有效实施。
３分
查阅资料,现场查看
缺一项扣１分
6—３－2年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用达到省规定要求。
2分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分
6-３—3药品收入占业务收入的比值达到省卫生规定要求。
2分
查阅资料，现场查看
每超出１%扣１分
二、医疗质量(总分１57分）
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
1、医疗质量管理组织
6分
１-1院长是医疗质量管理第一责任人,建立健全院、科二级质量管理组织;各级管理组织职能明确,协作机制健全
6分
手术科室和非手术科室各选择５个单病种病例，查阅运行和出院病历及有关资料。重点检查与医疗质量和安全相关的内容
有一例不符合要求扣2分
3－１—2重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中式ＩCU病房（附件四);监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%;设有隔离病床;人员配置专业化,固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求;严格执行患者入、出重病监护病房标准。

二级综合医院评审标准(医院行政管理)

医院行政管理（312分）
(一）科室设置与人员配备(23分）［人事］
5、人员评价4分
1、有各类专业技术人员个人资质评价标准与程序
2、严格聘期内考核制度每年评价专业技术人员履
职能力
现场查看并查人事科
相关资料
1、无标准和程序扣2
分
2、未开展评价工作扣2
分
(二）行政管理(30分）[医院管理质控中心］
(三）医疗安全管理（32分）［医院管理质控中心］
(四）质量管理（25分）[医院管理质控中心]
（五）信息管理（15分）［办公室]
（六）职业道德与优质服务 (29分）［纪律检查组]
(七）服务与任务(10分）［医院管理质控中心]
（八)教育与教学（25分）［科教］
（九）科技（20分）[科教］
（十）临床医疗质量与工作效率指标（15分）[医院管理质控中心]
(十一）财务管理（40分)［财务物价、审计]
（十二)后勤、环境管理（19分）[后勤基建]
（十三）建筑与安全管理 9分［后勤基建、保卫］
（十四）设备管理（10分）［药械]
（十五）综合性医院中医科建设（20分)[中医处］。

二级医院评审制度范本

二级医院评审制度范本第一章总则第一条为规范和完善医院内部管理制度，提高医院的绩效和服务质量，根据国家相关法律法规和部门规章，制定本制度。

第二条本制度适用于本医院的各项评审活动，并与其他相关制度相配套。

第三条评审是指对医院内部各个部门及其他相关方面进行监督、检查、评估、分析和评价的过程。

第四条评审的目的是通过提供有效的反馈和建议，促进医院内部各项工作的改进和发展。

第五条评审内容包括：质量管理、服务质量、安全管理、人员素质、设备设施、科研教学、医疗管理等方面。

第六条评审可以由医院内部的专业组织（如质控科、医务科等）组织，也可以由外部专家组成的评审团进行。

第七条评审结果要及时向被评审单位通报，并将评审报告送交本医院党委、行政领导及相关部门。

第八条评审结果应作为绩效考核、绩效奖惩、职称评定、绩效薪酬等方面的参考依据。

第二章评审组织第九条医院内设评审办公室，负责组织和协调医院的评审活动。

第十条评审办公室由一个主任和适量的工作人员组成。

主任由医院党委、行政领导任命，工作人员由医院内部招聘。

第十一条评审办公室的职责包括：组织评审活动、起草评审计划、协助评审工作、整理评审结果、撰写评审报告等。

第十二条评审办公室可以邀请外部专家参与评审活动，以确保评审的客观性和专业性。

第十三条外部专家的招聘应遵循公开、公平、公正的原则，并按照相关法律法规和部门规章进行管理。

第十四条外部专家参与评审活动的报酬及相应费用由医院负责支付。

第十五条外部专家应签订保密协议，并遵守医院的管理规定。

第三章评审程序第十六条评审办公室按照评审计划和安排，提前通知被评审单位并组织评审活动。

第十七条评审活动包括文件审查、现场检查、访谈调查、数据分析等环节。

第十八条文件审查是对被评审单位的相关文件、记录等进行全面检查，以确定是否符合相关制度和要求。

第十九条现场检查是对被评审单位的实际工作情况、设备设施、人员素质等进行实地考察。

第二十条访谈调查是对被评审单位负责人、相关人员进行提问和讨论，了解其工作情况和需求。

二甲评审任务情况医务科稿课件

的7%
2、重症收治标准的比例统计 >40%
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
根据政府指令，接受院城长市目三标级责医任院制对与口医支院文援年的档度医工仅院作，计供达划到参，二有考级实医，施院方不标案准能，，专作应人将负为“责达科标学工作依”据任务，作请为勿模仿；如有不当之处，请联系网站完或成情本况人删除。
医务科
主要承担健常、见康病复、功多能发，文病可、档提部供仅分供2疑4参小难考时病，急的不危诊能重疗作症工诊为作疗，科服兼学务顾依。预据防，、请保勿模仿；如有不当之处，请联系网站完成或情本况人删除。
C
B
A
下周计划完成目标
评审标准
评审要点
完未完未完未C BA
成
完
成
完
成
完
1.1.2.1
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提
【C】 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，
材料目录： 1.相关制度、规范：医患沟通制度、关于尊重和维护患者合法权益的管理制度、患者知情同意告知制度、关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定、患者健康教育制度、患者参与医疗安全的具体措施与流程、应用保护性约束告知管理制度、患者病情评估管理制度、等 2.体现知情同意的各项表单，并在病历中得以体现 3.患者调查评估统计分析 4.医护人员相关知识培训
3、医疗不良事件报告表
-------医务
科
见医务科 3。9.1.1档案盒
4、网络上报（无）
-------医务科
件的制度与工作流程。（★）
【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。

二甲医院评审之医务科工作

目录1.1 医院功能定位1.1.1 医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供 24 小时急危症诊疗服务1 、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系( 1) 科室(2)人员(3)管理体系2 、能够 24 小时提供危（wei）险重症诊疗服务，必设急诊内、外科( 1) 24 小时提供急症服务(2) 必须设有内、外科1.1.2 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准1 、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准( 1) 检查临床一、二级诊疗科目设置(2)医技科室设置必须达到二级标准2 、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准( 1) 人员梯队配置必须达到二级水平(2) 临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准1.1.5 承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作1 、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责( 1) 纳入院长目标计划(2) 相关实施方案(3)专人负责2、对政府安排的人材培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施( 1) 相关制度(2)培训方案(3)保障措施3、至少与 1 家社区卫生服务中心或者乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成份级医疗4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实1.1.6 实施双向转诊制度1 、有双向转诊制度( 1) 需要医务科制定相关制度2 、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务( 1) 需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作1.3 临床医学教育与科研1.3.1 教学部门和人员配置满足教学要求1 、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员( 1) 教学管理部门(2) 教学工作规章制度和工作规划(3)专职管理人员1.3.2 能够承担相应的临床医学教学任务1 、有承担医学院校教学实习条件和能力( 1) 条件(2) 能力1.3.3 实施住院医师规范化培训1 、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持( 1) 培训规划(2)实施方案(3)培训条件(4)资金支持2 、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估( 1) 方案组织落实(2)质量监督评估1.3.4 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术1 、积极参预“ 万名医师支援农村卫生工程”、“ 城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员( 1) 参与农村医疗支援工作(2) 有计划选派医务人员2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于 10 人/年( 1) 培训规划(2)实施方案(3)培训条件(4) 下级医疗机构进修人员≥ 10 人/年1.3.5 支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研究1 、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果( 1) 制度、经费(2) 开展本区域常见病、多发病的调研(3)取得成果二、医院服务2.1 优化诊疗服务2.1.5 入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合理、便捷1 、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷( 1) 入院与出院(2) 诊断与治疗(3) 转科与转院2 、有急危重症患者优先处置的制度和程序( 1) 制度(2)程序2.2 保障患者合法权益2.2.1 能够提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求1 、设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房( 1) 普通门诊、专科门诊和专家门诊(2)住院部：单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房2 、医院无拒诊情况( 1) 不能拒诊2.2.2 尊重和维护患者的知情允许权、隐私权、选择权等权利，医院有制度保障患者充分了解其权利1 、开展实验性临床医疗 (临床人体模型试验 ) 应严格遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意( 1) 遵守相关规定(2)审核管理程序(3) 患者书面允许2 、在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗方式等诊疗相关信息，说明内容有记录，并履行书面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电图、超声等检查时要保护患者稳私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或者其他医务人员在场( 1) 医患有效沟通、书面允许手续(2) 门诊独立接诊空间(3)辅检科室保护患者隐私(4)检查异性有第三者在场3 、在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利( 1) 患者有选择的权利2.2.3 建立并落实医患沟通制度1 、建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流( 1) 医患沟通制度(2) 加强医患交流2 、定期召开座谈会及落实患者反馈意见( 1) 座谈会(2)患者反馈意见3、组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训( 1) 理念教育(2) 技能培训2.3 医德医风与医院文化2.3.6 严禁推委、拒诊患者。

二甲医院评审资料之医务科工作

二甲医院评审资料之医务科工作一、引言医务科作为医院管理的重要部门，负责协调医院内各个科室的工作，提高医疗服务质量。

本文将从医务科工作的职责、组织结构、工作内容、工作流程和未来发展方向等方面进行详细介绍。

二、医务科的职责医务科作为医院的中心协调部门，主要承担以下职责：1.负责协调医务人员的工作安排，确保医疗服务的有效进行。

2.管理医疗资源，包括医院设备、药品、人员等，合理调配和使用资源。

3.领导医务人员的培训和继续教育，提升医疗技术水平。

4.组织医院内部评审工作，监督医疗质量，推动病案质量管理。

三、医务科的组织结构医务科的组织结构一般包括科主任、副科主任和医务秘书等职位。

其中，科主任负责管理整个医务科的工作，包括协调各个子科室之间的合作，副科主任负责协助科主任处理日常工作，医务秘书负责协助科主任、副科主任处理各类文件和会议安排等事务。

四、医务科的工作内容医务科的工作内容主要包括以下几个方面：1.协调医务人员的工作安排，根据医院的需求和资源情况，制定科室的工作计划和人员调度安排。

2.管理和调配医学资源，包括设备、药品和人员等，确保医疗服务的顺利进行。

3.组织医学培训和继续教育，为医务人员提供专业知识和技术的更新和提升机会。

4.负责病案质量管理，确保病案记录的完整、准确和及时性。

5.参与医院内部评审工作，及时发现和解决医疗服务中存在的问题，提高医疗质量。

五、医务科的工作流程医务科的工作流程主要包括以下几个环节：1.制定工作计划和人员调度安排，根据医院的需求和资源情况，确定科室的工作重点和目标。

2.管理和调配医学资源，及时补充和更新医院的设备、药品和人员，确保医疗服务的连续性和有效性。

3.组织医学培训和继续教育活动，提供专业知识和技术的培训机会，提升医务人员的综合素质。

4.定期对病案质量进行评审，检查病案记录的完整性、准确性和及时性，及时发现和解决问题。

5.参与医院内部评审工作，与其他部门合作，共同推动医疗服务质量的提升。

医院医务科工作制度（四篇）

医院医务科工作制度第一章总则第一条为规范医院医务科的工作，提高医务人员的素质和工作效益，根据国家相关法律法规和医院的规章制度，制定本制度。

第二条医务科是医院管理层直接领导和管理医务人员的部门，负责医务人员的招聘、培训、评价、奖惩等工作，同时协调医务人员与其他科室的协作。

第三条医务科的工作目标是确保医务人员遵守法律法规、医院的规章制度和职业道德，发挥医务人员在医疗服务中的作用，提高医院的服务质量和患者满意度。

第四条医务科的工作原则是公正、公平、公开、高效，注重团队合作和创新发展，促进医务人员的专业发展和个人成长。

第二章医务人员招聘与培训第五条医务科根据医院的人员需求，制定医务人员的招聘计划，并组织招聘活动。

招聘要求包括专业背景、资格认证、全日制学历等。

第六条招聘程序包括发布招聘公告、组织笔试、面试和体检等环节。

招聘结果经医务科审核后，报医院管理层批准。

第七条医务科负责医务人员的入职培训工作，包括医院概况、规章制度、职业道德、安全知识、技术操作等内容。

培训形式可以是面授、实操、培训资料等多种方式。

第八条医务科根据医务人员的不同专业和岗位需求，组织开展定期的继续教育培训工作，提高医务人员的专业素质和工作能力。

培训内容可以包括临床技能、学术交流、病例讨论等。

第九条医务科对医务人员的培训情况进行记录和评价，并根据培训效果，制定个人培训计划和提升方案。

第三章医务人员评价与晋升第十条医务科根据医院岗位要求和医务人员的工作表现，进行绩效考核和评价。

评价目标包括医学知识水平、临床技能、服务态度、团队合作等。

第十一条绩效考核结果作为医务人员评职称、职级晋升和工资调整的依据。

医务科根据绩效考核结果，制定晋升和奖励计划，并报医院管理层批准。

第十二条医务科定期组织医务人员的评优评先活动，鼓励医务人员积极参与临床研究、学术交流等，提高医疗技术和科研水平。

第十三条医务科对医务人员的日常工作进行督导和检查，发现问题及时纠正，并采取相应的奖励或惩罚措施。

二级甲等综合医院评审标准实施细则

二级甲等综合医院评审标准实施细则第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。

（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。

（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。

二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。

（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。

（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。

三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。

（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。

江苏省二级综合医院评价标准与细则

3分
查阅资料，现场考核。
没有方案不得分，有方案没有实施或未改进扣分
2-1-2加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核心制度※。
18分
查教育计划、教材、记录；抽查病历、实地考核。抽查门诊科室和病区，各考核2-3人
无教育计划扣3分，无教材或记录扣2分；有一项制度执行不到位、存在缺陷扣3分；发现一人不在岗扣分
4分
核查有关证件及现场考核
发现一人不符合规定不得分
3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。
4分
查阅有关资料
发现违法违规行为不得分
3-3-4保障职工合法权益，落实国家社会保障制度。
2分
查阅资料，访问职工
不符合要求不得分
4、突发事件应急迅速、有效
10 分
4-1 医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实
4分
查阅资料、原始期刊
有一人不符合扣分
2-1-6 有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。
4分
查阅计划及原始资料
无计划或计划不落实均不得分，有计划但落实不好扣2分
2-2 职工对管理队伍评价良好
6分
2-2-1医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。
6分
问卷调查≥50份
每下降1%扣1分
3、管理科学、规范
10分
4-1-1有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。预案全面、详实、操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。
4分
查阅资料、现场考核（抽查10-20名相关职工）
无预案不得分；预案不完整扣2分；发现一人不知晓扣分
4-1-2每年组织应急演练，并有总体评价、改善措施。
2分

二甲等级评审医务科相关条款

【B】符合“C”，并
B1 医技科室主任花名册、职称证书等证件
1. 医技科室主任均具有主治医师以上职称。
B2 现场查看
2.医技科室、实验室项目完全达到集中设
置、统一管理、资源共享。
【A】符合“B”，并 1.本县、市的质控中心或重点专科。
A1 县市级质控中心或重点专科证书或批文 A2 医技科室主任花名册、职称证书等证件
C 教学职称人员名单及证书、教学设备台账、教学机构设置文件
培养要求。
2.有保证培训实施的设备设施。
B 医务科有对临床路径管理和单病种质量管理督导检查规定，并根据规定落实，有督查表、质量改进清单、整改通知，整改情况反馈表
【A】符合“B”，并
A1 临床路径病种入组率、完成率月统计、分析
1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。
1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
1.5.1.1
【C】
师资、设施符合
承担基层医疗机
构（乡镇卫生院、村卫生室）人才
1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资。
【C】
1. 根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

基础医学2012新二级医院评审标准医务科管理要点

管理委员会
医疗质量管理
委员会
医院感染管理委员会
病案管理委员会
输血管理委员会
药事管理与药物治疗学委员会
护理质量管理委员会
? 各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能，成员兼任不超过三项
? 定期召开工作会议，研究和解决本领域内质量相关问题，持续改进
? 定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。
? Ｃ-合格
（有机制且能有效执行）
? Ｄ-不合格（仅有制度或规章或流程但未执行）
? Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目
总之：
? 对医务科的要求更全面 ? 对医务科的要求更具体
三.医务科的管理重点
? 发挥医疗质量与安全管理等委员会的作用
? 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南
? 有科室质量与安全管理制度并落实。 ? 有科室质量与安全月至少一次）检查，并召开会议，提出改进措施。
? 对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
? 能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
? 科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。
? 对住院病历质量实施监控与评价
? 加强投诉管理 ? 对重点部门的监管评价
(一)发挥医疗质量与安全管理等委员会的作用
医院质量管理组织
? 主要包括： ? 医院质量与安全管理委员会 ? 各质量管理相关小组 ? 质量管理部门 ? 各职能部门 ? 科室质量与安全管理小组
医院质量管理委员会组织体系
医院质量与安全
? 有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。

医务科的工作制度

医务科工作制度一、总则医务科是医院职能部门，主要负责组织实施全院的医疗、教学、科研、外事等业务工作。

为确保医务科工作的有序进行，提高医疗服务质量，制定本制度。

二、工作任务1. 组织全院各医疗科室和医技科室进行正常的医疗和危重病人抢救工作，协调各医疗科室和医技科室之间的联系，保证医疗工作开展，严防医疗差错事故，不断提高医疗质量。

2. 拟定业务工作计划，经院长批准后，具体组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3. 督促各科制度、标准、规范和常规的执行，定期检查。

4. 对医疗事故进行调查、组织讨论，及时向院长提出处理意见。

5. 负责组织督促检查卫生技术人员的业务培训、技能、训练和技术考核，检查卫生技术人员的医疗质量、医疗作风，协助人事部门做好卫生技术人员的奖罚、晋升工作。

6. 协助总务后勤等部门搞好医院建设以及药品、器械、设备供应与管理工作。

7. 负责进、修实学生的学工作、生活、纪律的管理和教育工作。

8. 具体领导医务科所属的病案管理、医院感染等部门，做好本职工作，积极配合医院工作开展。

三、工作制度1. 医务科在院长、副院长的领导下，对全院医疗工作和医疗行政工作实施组织管理。

负责组织全院各专业科室正常地进行医疗业务工作，保证各科室间工作紧密联系、密切配合，对病人实施完善的医疗服务，办理日常的医疗事务。

2. 医务科经常与上级卫生机关有关部门取得联系，及时做好上呈下达的工作。

3. 医务科负责各协作医院及友好医院的合作事务。

处理医疗业务方面的来电来信，对外协作。

组织实施对基层医院的技术指导工作和临时性院外医疗任务。

4. 医务科制订、修改院内与医疗相关的制度、指标和文件。

负责发布医院医疗业务的有关通告、通知、会议纪要和有关文件。

配合有关部门修改和制定业务技术指标和考核评定方案。

5. 医务科制定医院医疗工作总体计划，经批准后组织实施、督促检查、并总结汇报。

6. 医务科深入科室、了解情况。

经常督促、检查医疗工作制度、医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况。

二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料

3.1.2.1（7）
【C】
在诊断活动中，严格执行“核对制度”，至少同步使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，保证对对的的患者实行对的的操作。（★）（护理部负责）
1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检查及病理标本、发放特殊饮食、诊断活动及操作前患者身份确认的制度、措施和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
二甲办、各职能科室
3.有节假日及夜间应急有关工作预案，配备充足的应急解决资源，涉及人员、应急物资、应急通讯工具等。
总务科、各职能科室
【B】符合“C”，并
医院应急预案手册
编制医院应急预案手册，以便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位有关职责与流程。
二甲办
【A】符合“B”，并
分析演习局限性方面，及时修订预案，体现改善
放射科、B超室
【Ａ】符合“Ｂ”，并
同B
1.重症医学科床位占医院总床位≥5%
医务科、ICU
2.且符合重症评估原则的患者≥40%
医务科、ICU
四、应急管理
评审原则
评审要点
职能分工
支撑材料
1.4.3.2（2）
【C】
编制各类应急预案。（★）（医务科负责）
1.根据灾害易损性分析的成果制定多种专项预案，明确应对不同突发公共事件的原则操作程序。
医务科、护理部
【A】符合“B”，并
整治措施用于持续改善的工作记录（PDCA）
持续改善有成效。
医务科
七、投诉管理
评审原则
评审要点
职能分工
支撑材料
2.7.1贯彻贯彻《医院投诉管理措施（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医务人员投诉，及时解决并答复投诉人。

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二级综合医院评审中有关医务科的制度
序号
条款
内容
责任部门
制定年月
修订年月
备注
1
1.2.2.1
有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
医务科
2
1.2.3.1
根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案；
根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案；
医务科
护理部
34
3.1.3.1
患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接；
对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
有规章制度或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”；
医务科
护理部
有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源案手册
医务科
五、临床医学教育及科研
5
1.5.3.1
有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
医务科
6
1.5.4.1
有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。
有门诊突发事件预警机制和处理预案
有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施；
各种突发事件报告和处理流程。
医务科
13
2.2.4.1
根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制；重点是人力资源应急调配的制度与程序；
有改善门诊服务、方便患者就医的措施；
医务科
三、急诊绿色通道管理
14
2.3.1.4
有统一规范的急诊（含抢救）服务流程；
有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程；
医务科
二、门诊流程管理
10
2.2.1.1
有门诊管理制度并落实；
有缩短患者等候时间的措施；
有急危重症患者优先处理的相关制度与程序；
医务科
11
2.2.3.1
有门诊流量实时监测措施；
有医疗资源调配方案；
有门诊与辅助科室之间的协调机制；
医务科
12
2.2.3.2
建立发言人制度
医务科
第三章患者安全
序号
条款
内容
责任部门
制定年月
修订年月
一、确立查对制度，识别患者身份
医务科
护理部
32
3.1.1.1
对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定
财务科
33
3.1.2.1
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”
有开展实验性临床医疗管理的相关制度；
有开展实验性临床医疗的审核程序；实验性临床医疗实行个案全程管理制度
医务科
30
2.6.4.1
有保护患者隐私权的相关制度和具体措施；
有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施；
有完善的保护患者合法权益的协调处理机制；
医务科
七、投诉管理
31
2.7.1.2
有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷；
有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求；
医务科
急诊科
15
2.3.2.1
有首诊负责制度；
有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制；
医务科
急诊科
16
2.3.2.2
重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调机制
有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程
医务科
17
2.3.3.1
有急诊检诊、分诊制度；
医务科
医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序
医务科
20
2.3.4.2
医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定；
医务科
21
2.3.4.3
医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定
18
2.3.3.2
有急诊留观患者的管理制度与流程；
对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序；
医务科
急诊科
19
2.3.4.1
有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范；
明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程；
有对员工进行服务流程培训的相关制度；
危重患者应先行抢救的制度与流程规定
医务科
24
2.4.2.1
有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程；
医务科
25
2.4.3.1
在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。
实施双向转诊服务监管评价，有改善实施双向转诊的措施；
医务科
26
2.4.4.1
转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意
有将调查研究果转化实践应用的激励政策
医务科
第二章医院服务
序号
条款
内容
责任部门
制定年月
修订年月
一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）
7
2.1.2.1
有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程
有出诊医师管理措施
医务科
8
2.1.3.1
有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。
医务科
9
2.1.4.1
有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程；
医务科
22
2.3.5.2
有各种抢救设备操作常规
有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度
医务科
急诊科
四、住院、转诊、转科服务流程管理
23
2.4.1.1
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程；
有部门间协调机制，并有专人负责；
有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案；
医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案；
质控科
医务科
3
1.2.4.1
有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施；
医务科
4
1.4.3.2
根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
医务科
护理部
35
3.2.1.1
有开具医嘱相关制度与规范；
医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程；
有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性；
医务科
27
2.4.5.1
有出院患者健康教育相关制度；
有出院患者随访、预约管理相关制度；
医务科
护理部
五、基本医疗保障服务管理
六、保障患者合法权益
28
2.6.1.1
有保障患者合法权益的相关制度；
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务
医务科
29
2.6.3.1