【伤寒论慢慢教.少阴篇讲记】(十四)桃花汤

我们看回〈少阴篇〉的条文，今天从十一之二十七条的桃花汤看起。桃花汤这个方子呢，这个方是很好用的方，但是它也是一个临床上使用范围“非常窄”的方。
它的道理很单纯，我并不需要解释太多，可是，同学一定要记得：桃花汤证是非常容易抓错的一个汤证，这要小心一点。
因为桃花汤的条文写什么？少阴病，下利便脓血。那就是你大便拉稀，然后拉稀里面开始带一些黏黏的东西，然后开始带一点不乾不净的血丝。
所以，这样子的一个主证，不难思考，也不难抓。问题就是有几个东西，比如说，〈厥阴篇〉的白头翁汤证，很容易让人跟桃花汤证搞混，因为白头翁汤证他拉的大便，当然也是偏热，可是如果那个人是拉稀的时候，有时候也不太能够认得出来。当然典型的白头翁汤证是又热又臭啦，但是不典型的话，它就只是大便不乾不净地拉稀，又有时候带血带脓。
那至于桂林本写说“刺足阳明”啊，我觉得这倒是有点意思。──我们一般也不是真的刺在脚背的足阳明啦，就是灸足三里──这是阳明经比较代表的穴道，我们就做灸。
你想想看，用足三里做灸，第一个是，灸足三里就能够把一个人的阳气导下来的，把人的阳气往下拉的，这样子的话，本身一定是能够让下焦虚寒的状况有所改善的。另外呢，足三里就是典型的你只要一灸它，这个人的免疫机能就会提升的一个穴位。免疫机能提升，也就是肾阳回来的意思。而它本身，又是作用在消化轴的穴道，从各个角度来讲，足三里都是不错的选择。
但是这样的一个思路，跟清朝人选择幽门交信的思路，其实就不一样了。
我读〈少阴篇〉，常常觉得，后代人是把少阴当温病。少阴病的大规矩，就是防止心衰、肾衰；那，治温病，谁跟你防止心衰肾衰啊？所以少阴病里面张仲景用药很小心的那个点，后代的人有时候看不出来，因为没有注意那其实是少阴病。少阴病是怎么一回事，大家必须要好好把它确认清楚。
因为白头翁汤证的痢疾，细菌性痢疾、阿米巴原虫痢疾那种的，那你说白头翁汤证会不会痛？不一定，或者痛或者不痛，但是白头翁汤证跟桃花汤证，有一个截然不同的点，就是白头翁汤的主证是什么？是热利后重、热利下重。就这个人拉完大便之后，还觉得还有一坨东西没有拉干净。那会有这种感觉代表肠子的免疫机能很差，所以细菌、原虫乱繁殖，他的直肠是处在发炎的状态的，所以他肛门整个是胀胀的、塞塞的那种感觉。那“下重”或者说“后重”这种胀胀塞塞的感觉，跟桃花汤证的肛门整个松掉，一不小心就一坨大便滑出来的感觉，是不同种类的。所以用桃花汤，问证的时候要问：“你这大便带血，有没有后重的感觉？”有后重，就不一定能用桃花汤，因为两路病机是反过来的。所以这要记得，不可以搞错的。
我们学过的几种利，多半是肛门收得住的，而肛门收不住的，就是赤石脂禹余粮汤跟桃花汤证了。像我们之前〈太阳篇〉讲的赤石脂禹余粮汤要治的那个“尾闾不固”──这个人的尾椎骨收涩元气的力量没有了，所以接下来拉的大便就变成所谓的“滑脱”。
也就是桃花汤证的拉法，跟前面教的赤石脂禹余粮汤证的拉法是有一些些类似的：你觉得大便来了，来不及脱裤子，啪啦一摊大便就在裤子上了。来不及跑厕所就滑出来了，这个是桃花汤的泄利比较倾向的调调。
这个方子临床没有什么问题，总言而之，用对的话就蛮有效的。但是它“对”的时候不会很长，它前一段可能是真武汤、四逆汤的拉；而出现桃花汤证不久之后，又可能掉到厥阴病，变成白头翁证的拉了。前前后后可能要换的方，我们得有个心理准备。
我们不是温病
后面还有一条补充的：
【桂11-29／宋308】
少阴病，下利便脓血者，可刺足阳明。
那另外一点就是，桃花汤它到底是要在一个少阴病的脉络之下：你进入少阴病，然后一直拉肚子都没有好好地医──理中汤那关你没有拦下来，四逆汤那关你没有拦下来──然后变成桃花汤证，是有这个“过程”的。在阴证的过程中出现的比较会是桃花汤，那杂病的肠风下血不要搞混。
另外，如果你的肠道是出血到下黑粪了，对不起，下黑粪是肠穿孔、胃穿孔的出血，那又不是桃花汤了，已经超过了；要用黄土汤。
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这几路都要把它们分开来，如此一来，要用桃花汤就可以用得很精准。因为只要我们这样子确认我们的辨证绝对没有辨错的话，那桃花汤可以用到非常有效。
那赤石脂这味药呢，它入药的时候是分成两份，一份煮在汤里头，一份磨成粉，和着煮好的汤药吃。因为如果你要止血、要涩肠的话，直接赤石脂的细粉吃下去，好像肠子的云南白药一样，赤石脂本身就是很好的伤科药，吃下去就可以护住。而你煮在汤里面的药性呢，在能量上就是用它“抓住气血”的力道，焊接气血的赤石脂，会把它巩固住。
那这个“大便带脓带血”是怎么回事呢？当肠子寒到那个程度之后，他肠壁的那些微血管都寒到瘀住了。那肠壁底下的微血管瘀住了话，肠子表面的那层膜就开始坏死，坏死了就剥落，所以下利便脓血的“脓”啊，是肠里面的内膜在剥落的状态，剥落到后来，弄到真的是破掉了，那血就出来了。
所以它整个虽然是“下脓下血”，可是跟“发炎”不太有关系，那不是热证，而是寒了之后，造成的肠膜烂掉的问题。
所以桃花汤的药物很单纯，就是赤石脂、乾姜、粳米。为什么不用附子？因为他的元气滑脱，是用赤石脂来“焊接气血”的。
附子会暖到肾那边，现在很明显是肠壁的微血管瘀住了，那肠壁的微血管要暖它、打通它，是用乾姜，而不是附子。用药有路数的在讲白虎汤放米的时候，有讲到米的用量跟煎煮时间的问题了，就像麦门汤是要入肺为主的，它的米就只放三合，零点三碗；白虎汤类的入中焦，常是放零点六碗；要入到下焦，入到大肠那么低，让那个地方能够把水抽掉，并且滋补──像我们说米这个东西，也是可以治肺痨的，肺结核肺都坏了，就粥上面的油刮下来吃着吃着，也可以把肺补起来──既然补肺的效果那么好，弄到下焦就补大肠了嘛。所以米给它放很多，量比麦门冬汤多到三倍还多一点，这样子的话，浓度高的，吃了就入大肠入下焦。这样子修补的药也有，暖大肠的药也有，帮忙抽水的药也有（……你说‘茯苓不是也能抽水吗？怎么不用？’，噢，茯苓是主力在帮小肠抽水的，而这里是大肠的问题嘛。）。
病人是不是少阴病？“哦……我拉到都没有力气……”那听起来很少阴，于是我们就这样子开下去了；吃坏倒也不至于，但，也并不是这样子就一定会对。
也就是说你要用桃花汤之前，你必须把几个跟桃花汤证很类似的病症分开来，所以我们要先把不一样的东西梳理开。
我们如果要说桃花汤证它本身的病机是什么的话，我们把十一之二十八条一起看，因为十一之二十八条可以帮助我们了解它的病机，它说少阴病，两三天到四五天，就这个人得了少阴病以后啊，他又继续拉着拉着拉着，桃花汤证的出现，通常是这个过程，首先这个人的拉肚子是冷利，不是热利，所以他可能是拉理中汤证的拉，可能是拉四逆汤的啦，可是不会是那种又热又臭的那种，这我们要先知道哦，是从“寒利”先开始的。这个人先是水泻，水泻了三四天之后，他的下焦越来越寒，我们在〈太阴篇〉就讲了，〈太阴篇〉的人越拉人越虚，越虚人越拉，再虚下去命门火都拉掉了，那就进入〈少阴篇〉了││这样一个流程。
然后，“小便不利，下利不止”这件事情，小便不利你就会知道这个人膀胱气化机能也虚了，命门火不够了，整个人拉虚掉了。也就是当一个人下焦拉到非常虚寒的时候，他会变成说：首先命门火不够，膀胱气化没有，他肠道要把水抽到膀胱的能力就不会强。所以他的水就一直在肠道拉着拉着，那拉了之后，肠子就越来越冷。而桃花汤证，通常是寒在大肠。
哎呀，我这样讲也是偏掉了；其实什么拉肚子，严重了，都是来不及跑厕所的。不如说是没什么便意，仅放个小屁就拉了裤子里一滩的，感觉比较接近“滑脱”吧。
另外，一些《伤寒论》中没有的一些病，初学者也常常跟桃花汤证搞错。比如后世杂病所谓的“肠风下血”──肠子受了风了，所以变得大便的时候会出血的状态──因为有风邪纠缠的，所以有人叫这个是脏毒，内脏有毒。那通常肠风下血是会发展成痔疮的，那要治疗肠子里面的风呢？比如说李东垣的秦艽白术丸的秦艽啦，那一类的药就是治“肠风”的，当然还有很多其他的药可以用。肠风下血的话，首先，它不会喜按，肠风下血无所谓寒热，它不是寒证。
那他这样子拉着拉着，到后来，原来水泻是水水的，现在开始变得滑滑的，然后滑滑的之后，变得开始带血了。
桃花汤证的血色，通常不很鲜艳的，就有一点紫紫的、暗暗的，不是鲜艳颜色的血。然后呢，二十八条它讲说，腹痛，小便不利，其实桃花汤证，我们临床不太抓腹痛的，因为那个腹痛是可有可无的，常常就没有在痛的，但是，你虽然不抓腹痛，但是要至少知道一件事，就是桃花汤证的腹痛是喜温喜按的，就是喜欢抱一个温暖的东西的，这个腹痛一定要认得出来是寒证。
（十四）桃花汤
桃花汤
时机短短的主证
【桂11-27／宋306】
少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。
【桃花汤方】
赤石脂一斤：一半全用，一半筛末乾姜一两粳米一升
右三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，纳赤石脂末方寸匙，日三服。若一服愈，余勿服。
【桂11-28／宋307】
少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。（方见上）
桂林本有“足阳明”三个字，宋本没有，就写“可刺”。所以呢，《医宗金监》就给它补说要刺幽门、交信，那我们讲义里头也给了同学们穴道位置。
那么，我看《医宗金监》给它补幽门、交信，是有一点小小的感慨啦：“原来，清朝人是这样认识这个东西的？”怎么讲呢？
幽门、交信都是那种一般性的治疗泄利脓血的有效穴道啦，可是，问题是，一般性的治疗泻利脓血的有效穴道，都是在清热消炎为主耶。桃花汤证有什么东西好清热消炎的？也就是说，即使是清朝吴谦那群人，因为吴谦医术也绝不算差了，但是他搞《伤寒论》，好像也不知道桃花汤证是什么东西，他就看到“脓血”，就想说是发炎还是怎样，他可能把它想偏掉了，也不能说是完全没有效，但是思路上面是有问题的。所以我贴进讲义，是给同学们当负面教材的哦。
桃花汤证，你那大便如果用手指头沾起来的感觉，就是滑滑的，好像有黏液、痰在上头一样，特别地寒。如果是后重，或者是肚子很痛很痛的，通常都挂不到桃花汤。
那另外一个少阴病的拉肚子，是《伤寒论》里头没有写的，就是朱鸟汤的拉肚子，下血如鸡鸭肝。朱鸟汤的是因为阴虚大发炎的这种出血的热利，所以呢，他的肚子的状态，是那种很痛很痛，并且不喜欢你按它的，因为是真正的发炎。这样子的下血，就跟桃花汤又可以掰得开了。所以你要记得朱鸟汤证是不喜按的，桃花汤是喜按的。而白头翁汤证是有后重，桃花汤证是没有后重的。这些辨证点要掰得很清楚。