护理文书书写

护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单、入院评估、健康教育、出院记录、翻身单等

病历重要性：

①病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用

②是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据

书写基本规范：

1. 客观、真实、准确、及时、完整

2. 蓝黑墨水书写

3. 中文和医学术语

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

4. 按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任

如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名

5. 度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准

5. 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角或旁边更改字，并注明修改者的姓名和时间

严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容

（一）体温单

为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页

2.记录方式：人工记录

电脑记录

•眉栏填写：用蓝黑钢笔填写姓名、性别、年龄+岁、科别、入院日期、门诊号、住院号、每页第一日填写年月日，其余6天只填写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日

•在４２℃—４０℃之间纵式一字一格用红钢笔填写入院、转入（出）、出院、死亡——几点几分）；手术不写时间，竖破折号占两格

•手术天数：第一次手术和第二次手术的天数按规格要求填写。第一次手术连续填写10天，如在10天内又做手术，第一次手术数作为分母填写，如：在术后3天行第二次手术当天填写（2）、1/4，2/5，连续写至末次手术第10天

。住院当天应记录：血压（mmHg）、体重(kg)不能行走的写（平车或轮椅）;每周测一次血压、体重（卧有患者填写卧床）。然后根据医嘱记录血压，手术当天记录一次•出入量：根据医嘱记录出入量，带引流管应每天记录引流量；记录出入量（记尿量）的不绘小便次数

•大便：三天未大便者，应处理并使用符号记录1/E ，大便失禁符号＊

•血压书写：体温单上血压只记录一次，BID的下午的血压应记录在护理记录单上•出院记录：出院当日根据出院的时间绘制当日的体温、脉搏和呼吸

•体温单的绘制：

•常规测试７am、３pm体温

•新入院、转入、手术及体温超过37.2℃应连测四次正常后可改测每天二次

•T 超过３９℃应有降温符号，红铅笔画虚线表示；T上升１.5 ℃、下降２℃应有复试符号，红铅笔划小钩表示

•擅自离院的T不连线

•体温不升在35℃线下用蓝铅写不升，T不连线，并连测四次T

•危重患者4h测一次T

（二）医嘱单

医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行

内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名2.医嘱的种类

长期医嘱：有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效

停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。

•长期医嘱单书写规范：

•医嘱处理者、核对者签全名及时间

•医嘱者在同一时间内下多条医嘱，签名是在第一行及最后一行，中间用双点表示•停止医嘱签名同前

•术前医嘱应用红线截止；转出及出院也应用红线终止

临时医嘱：为24小时以内的医嘱

•临时医嘱单：

•处理医嘱者在核对者处签名，谁执行临时医嘱在执行者处签全名及执行时间

•临时医嘱应与输液单签名及时间相符

•皮试签看皮试的时间

•小夜班护士签术前通知禁饮食时间

•转出不用画红线，出院医嘱应用红线终止

•未执行的医嘱应在医嘱后用红笔写(未用)

•大小便常规签名请不要漏签

输液粘贴单规范要求：

•眉栏：应用钢笔填写科别姓名及住院号输液单：左右侧空白处应再用黑粗笔写清楚床号，要与输液单的床号一致，加床应写如A01；

•皮试应用黑粗笔再写一次

•核对者签名：主班与治疗班、主班与夜班、夜班与夜班之间，核对完医嘱后应及时在输液单核对处签名及时间；

•治疗室输液单：应在早晨加药前核对后签名

•患者输液单：

•由操作者在静脉穿刺时输注第一袋液体后放在患者处，签穿刺时间、打钩及签名•更换液体时签更换的时间、打钩、签全名

•特殊用药如白蛋白等，输液单上要有患者或其家属签字

•欠费或拒绝执行的，应在输液单上写明原因，并让患者或其家属签字，粘贴到粘贴单上

治疗室输液单：

•第一步液体要有操作者签核对完药出治疗室的时间

•加药后要在药物前打钩并签名

•输液单签名字迹工整，用蓝圆珠油笔签字

•输液单粘贴应整齐，按时间上下排列，及时换页粘贴，放入患者病历夹内

青霉素类药物要操作者和核对者双签名

•皮试注明做和看的时间，并签名，同时标明皮试的性质，在输液单右上方再次标注，及时在临时医嘱单上注明皮试性质并签看的时间，如阳性，应用红笔标注，并在微机患者信息上标明皮试性质，及时填写阳性记录单

•临时输液单执行后及时在临时医嘱上签字

•停用青霉素类或头孢类抗生素，及时取消皮试信息

（三）护理记录单

•护理记录的作用：保护患者的利益，规范护理行为，为患者的诊断、治疗、会诊提供依据。保护医护人员，作为纠纷时举证的依据

一般患者护理记录：

是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等

•如何确定使用何种护理记录单：特级护理的患者、一级护理并有危重医嘱的患者，用特殊患者护理记录单

•即下病危、病重通知、监护室患者，其余用一般患者护理记录单

•护理记录的书写频率如何确定频率应根据医嘱和病情

•一级护理：病情变化随时记录，至少每天次记录一次

•二级护理：每周2—3次

•三级护理及慢性病的患者：每周一次

要求：

（1）日期、时间用阿拉伯数字表示，年和月日分两行书写；月日之间顿号相连

（2）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）

（3）首次记录应在患者入院2小时内完成，6Pm至次日8Am入院的患者应由当班护士当班完成

（4）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来

（5）术后护理记录，手术后连续记录四次，直到生命体征平稳，每次记录必须又T、P、R、BP的情况。术后每班记录至少1次，根据病情连续记录3天，病情变化时随时记录

（6）记录后护士及时签全名

（7）因病情变化，医生下达病危或病重医嘱，应及时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录

•一般患者护理记录单的组成：入院评估，健康教育记录单、住院过程记录,转科（转出、转入）记录，出院记录

首次护理记录书写要求：新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录

•首次记录的内容及层次：

•1、入院时间、入院方式、诊断

•2、主诉不适症状

•3、生命体征

•4、护理查体获得的阳性体征

•5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）

•6、护理级别