上肢骨、关节损伤
外科学上肢骨与关节损伤教案
外科学上肢骨与关节损伤教案一、教学目标：1. 了解上肢骨与关节损伤的病因、分类和临床表现。
2. 掌握上肢骨与关节损伤的诊断方法和治疗原则。
3. 能够分析上肢骨与关节损伤的病例，并提出合适的治疗方案。
二、教学内容：1. 上肢骨与关节损伤的病因分类：骨折、脱位、软组织损伤等。
2. 上肢骨与关节损伤的临床表现：疼痛、肿胀、功能障碍等。
3. 上肢骨与关节损伤的诊断方法：病史询问、体格检查、影像学检查等。
4. 上肢骨与关节损伤的治疗原则：保守治疗、手术治疗、康复训练等。
三、教学方法：1. 讲授法：讲解上肢骨与关节损伤的病因、分类、临床表现、诊断方法和治疗原则。
2. 案例分析法：分析实际病例，让学生运用所学知识提出治疗方案。
3. 讨论法：分组讨论，交流上肢骨与关节损伤的诊断和治疗经验。
四、教学准备：1. 教材：外科学教材相关章节。
2. 病例：选取典型的上肢骨与关节损伤病例。
3. 影像学资料：X线片、CT、MRI等。
五、教学评价：1. 课堂问答：检查学生对上肢骨与关节损伤的基本概念的理解。
2. 病例分析：评估学生运用所学知识分析实际病例的能力。
3. 小组讨论：评价学生在讨论中的参与程度和观点阐述。
4. 课后作业：检查学生对课堂内容的巩固和运用。
六、教学内容：1. 上肢骨折的分类及特点：包括锁骨骨折、肩胛骨骨折、上臂骨折、前臂骨折和手部骨折等。
2. 上肢骨折的诊断与治疗：了解各种骨折的诊断方法，掌握各种骨折的治疗原则和手术技巧。
3. 上肢骨折的并发症及预防：认识骨折常见的并发症，学会预防和处理并发症的方法。
七、教学方法：1. 讲授法：讲解上肢骨折的分类、特点、诊断与治疗。
2. 演示法：通过模型或实物演示骨折的诊断和治疗过程。
3. 实践操作：安排学生进行骨折处理的模拟操作，提高实际操作能力。
八、教学准备：1. 教材：外科学教材相关章节。
2. 模型：准备上肢骨折的模型或骨骼模型。
3. 影像学资料：收集各种上肢骨折的X线片、CT、MRI等影像学资料。
医学上肢骨、关节损伤
手术治疗
骨折固定
对于骨折等严重损伤，需要进行手术切开复位内固定，以恢复骨 的完整性和稳定性。
关节修复
对于关节脱位或韧带损伤，需要进行手术修复，以恢复关节的稳 定性和功能。
术后康复
手术后需要进行适当的康复训练，促进功能恢复和防止并发症。
功能康复训练
早期康复
中期康复
在损伤初期，需要进行适当的早期康复训练 ，以促进血液循环和减轻疼痛。
02
上肢骨损伤
锁骨骨折
1
锁骨骨折是最常见的上肢骨折之一，多由外伤 导致，如车祸、跌倒等。
2
症状包括锁骨处疼痛、肿胀、瘀斑，以及肩关 节活动受限。
3
治疗以保守治疗为主，如固定、康复训练等。
肱骨骨折
肱骨骨折多由外伤 导致，如撞击、跌 倒等。
治疗以手术治疗为 主，如内固定、康 复训练等。
症状包括肱骨处疼 痛、肿胀、瘀斑， 以及肘关节活动受 限。
尺桡骨骨折
尺桡骨骨折多由外伤导致，如 撞击、跌倒等。
症状包括尺桡骨处疼痛、肿胀 、瘀斑，以及腕关节活动受限
。
治疗以手术治疗为主，如内固 定、康复训练等。
手部骨损伤
手部骨损伤包括掌骨骨折和指骨骨折。
症状包括掌骨处疼痛、肿胀、瘀斑，以及手指活动受 限。
掌骨骨折多由外伤导致，如撞击、跌倒等。 治疗以手术治疗为主，如内固定、康复训练等。
在愈合过程中，需要进行中期康复训练，以 促进骨痂形成和恢复肌肉力量。
后期康复
长期康复
在愈合后期，需要进行后期康复训练，以恢 复关节活动度和功能。
对于慢性损伤或后遗症，需要进行长期康复 训练，以改善生活质量和工作能力。
05
医学上肢骨、关节损伤的预防与护理
外科学上肢骨与关节损伤教案
直接暴力：多为高能量损伤，直接打击、机械挤伤、火器伤等。
间接暴力：运动损伤，扭曲机制的摔跤、投掷或“掰腕”，摔倒时，手部着地或肘部着地，伴有身体旋转，造成螺旋形后斜行骨折。
3.肱骨干骨折分型：AO长骨分型法。
对于长骨干骨折的分型，多采用AO长骨干骨折分型方法。
前一位数字代表骨的编号；
2.前臂双骨折损伤机制：
直接暴力：多由于重物打击、车轮或机器直接压榨，致同一平面的横行或粉碎性骨折。尺干骨折常称为“警棍骨折”、“强盗骨折”。
间接暴力：跌倒时手掌着地，暴力通过玩关节向上传到，由于桡骨负重多于尺骨，暴力左右受限使桡骨骨折，若残余暴力比较强大，则通过骨间膜向内下传到，引起低位尺骨斜行骨折。
Ⅲ型损伤：目前的处理还存在争议。若行手术治疗，手术方法各异。
锁骨骨折
1.概述：锁骨骨折是最常见的骨折之一，锁骨中段骨折占所有锁骨骨折的80%，内1/3骨折占5%，外1/3占15%。
骨折造成远、近端肌肉力量不平衡，产生骨折端移位，通常情况是骨折近端向上、向内移位。
锁骨内1/3骨折对深层的臂丛神经、锁骨下动、静脉、肺尖有保护作用，该部位骨折可合并臂丛神经损伤等严重并发症。
方肩畸形和Dugas征阳性
Dugas征阳性：患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁。
3.治疗：Hippocrates法复位。复位后固定，对于前脱位的患者，采用轻度外旋位固定，具体固定时间有争议，一般悬吊制动2-3周。
手法复位困难，切开手术复位。
肩锁关节损伤
1.损伤机制：直接暴力是最常见的一种损伤机制。通常是患肢内收时跌倒，肩部外侧着地所致。暴力使肩峰向下、向内移位。
第二位数字代表长骨的部位（1：近端，2：骨干；3：远端）
76-34-2上肢骨、关节损伤 内容详实
1．幼儿青枝骨折：三角巾悬吊3W。 2．有移位的骨折
手法复位：横行8字绷带固定，3-4W， 注意上肢血管、神经压迫症状，随时 调整。 3.切开复位内固定
外科学————上肢骨、关节损伤（关节脱位）
• 切开复位内固定的指征
• （1）不能忍受8字绷带的痛苦 • （2）复位后再移位，影响外观 • （3）合并神经血管损伤 • （4）开放性骨折 • （5）陈旧骨折不愈合 • （6）锁骨外端骨折合并喙锁韧带断裂
第一节 锁骨骨折
Fracture of the Clavicle
外科学————上肢骨、关节损伤（关节脱位）
解剖概要 Anatomy summary
锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈S形。 近端与胸骨柄形成胸锁关节，远端与肩峰形成肩 锁关节。外侧有喙锁韧带固定锁骨。
骨折好发于中1/3处或中外1/3交接处
Neer 分类
第三型 在第二型的基础上，合并有大结节或小结节骨 折，又称为“三部分骨折”。如合并大结节和小结节同 时骨折，又称为“四部分骨折”。
第四型 在第一型的基础上，合并大结节撕脱骨折伴有 明显移位，或大结节的一个面骨折。常伴有肩袖损伤。
第五型 有小结节骨折伴有移位。
第六型 肱骨近端骨折合并肱盂关节脱位。
外科学————上肢骨、关节损伤（关节脱位）
临床表现和诊断
Clinical Findings and Diagnosis
1．伤后局部肿胀、压痛。触及骨折端。
2．患肢活动障碍。（幼儿呈不愿上肢活动，穿衣伸 手泣啼应考虑）。
3．合并刺破皮肤或臂丛神经及锁骨下血管损伤，少 见。
外科学————上肢骨、关节损伤（关节脱位）
外科学————上肢骨、关节损伤（关节脱位）
上肢骨、关节损伤
（三）功能锻炼
（1）无论是外固定，还是内固定，术后均 应抬高患肢，严密观察肢体肿胀程度、感 觉、运动功能及血循情况，警惕骨筋膜室 综合征的发生。 （2）术后2周开始练习手指屈伸和腕关节 活动；4周以后开始练习肘、肩关节活动； 8~10周以后拍片证实骨折已愈合，才可进 行前臂旋转活动。
Monteggia Fracture (孟氏骨折） Bado 四型分类： I 型（伸直型）：最多见。尺骨任何平 面骨折时，骨折向前成角畸形伴桡骨头 脱位。 II 型 （屈曲型）：尺骨骨干骨折向背 侧成角伴桡骨头向后侧方脱位。常见于 成人。 III型 （内收型）：尺骨近端骨折伴桡 骨头侧方脱位，多见于小儿。 Ⅳ型： 尺、桡骨骨干骨折伴桡骨头前 脱位。此型少见，多见于成人。
鉴别诊断
与肘关节后脱位鉴别：肘后三角/三点关系正 常，骨擦音，反常活动，触及骨折端
治疗：
（一）手法复位+后侧石膏托固定90。120。位，术后应密切观察患肢血循（疼痛、 麻木感、皮温、皮肤颜色等）。
治疗
（二）持续骨牵引（鹰嘴）：伤后时久，肿 胀严重。3-5天后肿消，再手法复位，外固 定。
（三）手术治疗
6) 2 W 后改腕功能位（腕背伸）
（小夹板固定 ——二垫固定法，伸腕轻度尺偏位
治疗
开放复位内固定：手术指征 1）严重的粉碎骨折移位明显，桡骨下端 关节面破坏； 2）手法复位失败，或复位 成功，外固定不能维持复位
预后
畸形愈合
1)影ห้องสมุดไป่ตู้腕关节功能 ——背伸、掌屈与前臂旋转功能 2)影响伸指肌腱滑动——拇、手指功能障碍 3)腕关节创伤性关节炎——疼痛
3.X线表现：
桡骨远折段向桡侧及背侧移位、嵌插、 缩短移位。掌倾角减少呈负；尺偏角减少 或0。下尺桡关节脱位、尺骨茎突骨折或腕 关节盘撕裂
新上肢骨、关节损伤
第五型 合并小结节骨折移位。 第六型 肱骨上端骨折并肱盂关节脱位。
3、治疗：
1） 严重粉碎性骨折，三角巾悬吊。
2）切开复位内固定：T型或三叶型钢板，张力 带钢丝，解剖钢板、LCP等。主意修复肩袖 ，术后4-6W功能锻炼。
2手术方法：
钢板、髓内针、记忆接骨板（环抱器）等。
三）康复治疗
抬高患肢，手指伸屈活动。2-3W腕、 肘屈伸及肩的外展、内收活动。6-8W肩关 节旋转。
第六节 肱骨髁上骨折
(supracondylar fracture of the humerus)
一、解剖概要 肱骨干和肱骨髁交界处发生的骨折。肱骨
二、肩关节前脱位的机制
1. 间接暴力： 外展与外旋力致喙突下脱位。
2. 直接暴力： 向后跌倒时肱骨后方直接撞击于硬物上。
三、临床表现和诊断
（畸形、弹性固定、关节与空虚）
1. 有外伤史； 2. 肩部疼痛、肿胀； 3. “方肩”畸形； 4. 杜加氏（Dugas)征阳性； 5. X线检查主要了解有无合并骨折。
1） 手法复位 a 超肩小夹板固定 b U形石膏固定
三、内收型骨折
常为间接暴力所致。
1.临床表现和诊断 肩部疼痛、肿胀、瘀斑、活动障碍，上臂内收 畸形，肱骨近端明显压痛。X线检查远端位于 肱骨头的外侧，大结节与肩峰间隙变小。
2.治疗 手法复位外固定为主，复位失败或不愈合则手 术治疗。
四、粉碎性骨折
三、临床表现和诊断
外伤后出现上臂疼痛、肿胀、畸形、瘀斑 及上肢活动障碍。根据专有体征及X线不难诊 断，但要注意桡神经损伤的合并存在。
四、治疗
一）手法复位外固定 1. 小夹板屈肘90°，成人6-8W或儿童46W。 2. 石膏固定U型石膏或悬垂石膏。
外科学第9版第59章上肢骨、关节损伤
手术治疗 切开复位内固定（T形 钢板），术后4～6周开 始肩关节活动。
第Ⅰ型：四部分之一或全部骨折，无移位或 轻度移位，稳定，软组织破坏少，愈合快， 亦称“一部分骨折”。 肱骨外科颈、大结节或小结节骨折。 移位＜1cm，成角畸形＜45°。
第Ⅱ型：某一部分骨折，移位大于lcm或成角 大于45°，又称“二部分骨折”。 肱骨解剖颈骨折，肱骨头血循环受到破坏， 常发生肱骨头缺血坏死； 肱骨外科颈、大结节、小结节骨折。
骨传导音减弱
辅助检查 X线片
★若合并桡神经损伤，出现垂腕，手指掌指关节不能背伸，前臂 旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失
治疗
大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用 非手术方法治疗。 (一)手法复位，外固定 1．麻醉 局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。 2．体位 在骨科牵引床上仰卧位。 3．牵引 助手握住前臂，在屈肘90度位，沿 肱骨干纵轴牵引，在同侧腋窝施力作反牵 引。 4．解剖复位或功能复位。
肱骨头大、肩胛盂浅，占肱骨头关节面 1/3~1/4 关节囊/韧带松弛 主要靠周围肌肉维持关节稳定 活动范围大，骨性稳定差 人类直立行走后关节囊弱化
病 因
间接暴力 外展外旋伤力作用在肱骨头， 冲破关节囊前方，脱位于喙突下 直接暴力 外力冲击肱骨头后方，致前脱 位，常见 损伤病理：关节囊破裂、肱骨头移位、 肱骨大结节骨折、神经血管损伤
手法整复
治 疗
5．外固定 复位成功后，中度牵引力维持 对位，选择小夹板或石膏固定。 (1) 小夹板固定： 成人 6~8周 儿童 4~6周 (2) U形石膏固定：
肱骨干骨折夹板固定方法
(二)切开复位，内固定 1．手术指征 (1) 手法复位失败 (2)骨折分离移位，骨折端有软组织嵌入 (3)合并神经血管损伤。 (4)陈旧骨折不愈合。 (5)影响功能的畸形愈合。 (6)同一肢体有多发性骨折。 (7)8—12小时以内的污染不重的开放性骨折。
上肢骨、关节损伤加重点
张力带钢丝固定
治
疗
III型患者
拉力螺钉固定
于占文，男，48岁，肩锁关节脱位。
第三节 肩关节脱位（熟悉）
(dislocation of the shoulder joint)
本节重点
熟悉肩关节脱位的临床表现、 诊断及复位方法
解剖概要
参与肩关节运动的关节包括肱盂关节、肩锁关 节、胸锁关节及肩胸关节，习惯上将肱盂关节脱 位称为肩关节脱位
保
无移位 不需复位，长臂石膏固定功能位1个月
守
治
屈曲型 手法复位，长臂石膏固定半伸直位1.5月
疗
伸直型 手法复位，长臂石膏固定过屈曲位1.5月
（局部肿胀严重、不能手法复位或石膏固定者，可行牵引治疗）
手法复位失败
手
手术指征
小的开放口，污染不重
术
治
神经血管损伤
疗
手术方法
开放复位、内固定 （克氏针、钢板）
手法复位、外固定失败
开放骨折（8至12小时）
大血管伤
手术指征
手
桡神经伤有移位的骨折
术
同一肢体多处骨折
治
骨不连、骨畸形愈合
疗
手术方法
开放或闭合复位、内固定
（钢板螺钉+肩人字石膏
髓内钉、外固定架）
侯申黎，男，29岁，肱骨干骨折。
肱骨干骨折移位特点 根据三角肌止点决 定
肱骨干骨折的并发症 三垂征
闭合复位克氏针内固定术
伸直型
屈曲型
肱骨髁上骨折鉴别诊断 肱骨髁上骨折治疗 宁可桡偏 不可尺偏
小结
锁骨骨折的治疗 “8”字绷带固定 肩关节脱位的临床表现 Dugas征阳性 肩关节脱位的复位治疗 “脚踹法”（Hippocrates法） 肱骨外科颈骨折与肩关节脱位的区别 肱骨干骨折移位特点 根据三角肌止点决定 肱骨干骨折的并发症 三垂征 肱骨髁上骨折鉴别诊断 肱骨髁上骨折治疗 宁可桡偏 不可尺偏
2020年骨外科主治医师考试专项练习题及答案(3)
2020年骨外科主治医师考试专项练习题及答案(3) 上肢骨、关节损伤一、A11、患者男，20岁。
骑车被撞到，右肩着地。
X线检查：右锁骨中1/3骨折，断端移位明显。
患者就诊期间始终保持着头向右侧偏斜，左手掌支托着有肘部的位置，主要原因为A、骨折合并右臂丛神经损伤，右上肢肌力减退B、骨折合并有颈肩部软组织扭伤，采取的强迫体位C、该体位可放松肌肉和减轻上肢重力牵引，减少骨折端的疼痛D、该体位可暂时制动，减少骨折端出血E、骨折合并右锁骨下血管损伤，该体位可减少上肢缺血情况2、患者女，24岁摔倒后肩部疼痛2小时，查体：患肩下沉，患肢活动障碍，头向患侧偏斜，Dugas征阴性，最可是诊断是A、肱骨外科颈骨折B、肩关节脱位C、桡骨小头半脱位D、臂丛神经损伤E、锁骨骨折3、患儿男，6岁，X线检查诊断锁骨青枝骨折。
正确的处理A、手术内固定B、不予处理C、卧床2周D、三角巾的悬吊患者3周E、手法复位，“8”字绷带外固定4、锁骨骨折可发生的合并损伤的是A、交感神经损伤B、颈2、3神经根损伤C、臂丛神经炎D、膈神经损伤E、副神经损伤5、单纯性肩关节脱位采用三角巾悬吊上肢固定，一般固定的时间为A、2周B、1周C、5周以上D、3周E、4周6、屈曲型肱骨髁上骨折断端，典型的移位方向是A、近折断向后上移位，远折断向前下移位B、近折断向后下移位，远折断向前移位C、近折断向后下移位，远折断向尺侧移位D、近折断向前下移位，远折断桡侧移位E、近折断向前下移位，远折断后上移位7、伸直型肱骨髁上骨折的段端，最常见的移位方向是A、远折端向上移位B、近折端向后移位C、近折端向尺侧移位D、近折端向桡侧移位E、远折端向前移位8、肘关节脱位的特有体征A、肘后三角关系异常B、肘关节处于半伸直位C、患肘肿痛，不能活动D、以健侧手托患侧前臂E、肘后三角关系正常9、关于肘关节损伤后遗症，下列选项不正确是A、肘关节骨化性肌炎的发生率儿童高于成年人B、肘内翻畸形的发生率为9%-57%，内翻大于20°即应手术治疗C、创伤性骨化性肌炎与进行骨化性肌炎不是一种疾病，发病部分与表现亦不相同D、肘外翻达35°以上者应考虑进行手术治疗E、肘关节损伤后可继发尺神经10、典型的Smith骨折远端的移位情况是A、向尺侧及背侧移位B、向桡侧及背侧移位C、向掌侧移位伴下尺桡关节脱位D、向背侧移位伴下尺桡关节脱位E、只向背侧移位11、前臂双骨折易导致A、血管损伤B、肌腱断裂C、骨筋膜室综合征D、旋转功能障碍E、神经损伤12、前臂双骨折的治疗措施，不包括A、若一骨干为横行骨折，另一骨干为斜行骨折，手法复位时应先复位横行骨折B、可采用手法复位外固定治疗C、X线证实骨折愈合前，禁止前臂旋转活动D、应警惕骨筋膜室综合症的发生E、尺桡骨均可横行骨折，且骨折发生在中段，应先复位桡骨13、肱骨外科颈骨折分类包括除了A、内收型骨折B、伸直型骨折C、无移位骨折D、粉碎性骨折E、外展性骨折14、肱骨外科颈骨折是发生在肱骨解剖颈下A、3-4 cmB、4-5cmC、5-6 cmD、1-2 cmE、2-3 cm15、患者男，28岁。
上肢骨关节损伤考点总结
上肢骨关节损伤考点总结考试大纲上肢骨折及关节损伤锁骨骨折肩关节脱位肱骨外科颈骨折肱骨干骨折肱骨髁上骨折肘关节脱位桡骨小头半脱位前臂双骨折桡骨远端脱位考情分析重难点：脱位易考点：肱骨干骨折易损伤桡神经，肱骨髁上骨折最易损伤正中神经，Colles骨折的断端移位方向。
锁骨骨折1.部位青少年，间接暴力，好发于中1/3，短斜形骨折2.表现疼痛与压痛、局部肿胀与淤斑、功能障碍常用健侧手托住肘部，同时头部向患侧倾斜3.神经：臂丛神经4.治疗①幼儿青枝骨折和成人无移位骨折：三角巾悬吊3～6周②移位骨折：手法复位“8”字绷带或锁骨带固定；切开复位内固定：①患者不能忍受8字绷带固定的痛苦；②复位后再移位，影响外观；③合并神经、血管损伤；④开放性骨折；⑤陈旧骨折不愈合；⑥锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。
肩关节脱位1.概念：肱盂关节发生的解剖学位置的改变。
脱位最常见于前脱位2.表现1.有上肢外展、外旋或后伸手掌着地外伤病史。
2.患肩疼痛、肿胀，不敢活动，特殊姿势：以健手托住患侧前臂，头部向患侧倾斜。
3.方肩畸形。
4.Dugas征阳性3.治疗1.手法复位：局麻，复位。
2.固定：Hippocrates法（足蹬法三角巾悬吊上肢3周；合并大结节骨折者4～5周。
3.康复治疗。
（方肩畸形杜加征，足蹬复位双三定）肱骨外科颈骨折1.部位2.分型外展型骨折内收型骨折粉碎型骨折分型——Neer分型。
以移位＞1cm或成角畸形＞45°为移位标准3.神经：腋神经（腋神经支配三角肌，当腋神经受损时引起外展障碍。
）4.治疗1.非手术——Neer一型；二型有轻度移位——三角巾悬吊3～4周。
2.手术二部分以上的骨折——切开复位，钢板内固定特别复杂的老年人四部分骨折，也可选择人工肱骨头置换术。
粉碎型骨折①对于严重粉碎型骨折，若患者年龄过大、全身情况很差，可用三角巾悬吊，任其自然愈合。
②手术治疗先用松质骨螺旋钉固定近折端骨折块，使外科颈骨折复位，再用“T”型钢板固定，或用张力带钢丝固定。
上肢骨、关节损伤
一、无移位骨折
无移位的肱骨外科颈骨折有裂缝骨折和嵌插骨 折。一般情况下，直接暴力常导致裂缝骨折，间接 暴力由于手掌向上传递，常导致嵌插骨折。
临床表现和诊断 肩部疼痛、肿胀、瘀斑，肩 关节活动障碍，肱骨近端明显压痛，应怀疑骨折的 存在。在肩部摄正位及腋间位X线片,可明确诊断。
治疗 用三角巾悬吊上肢3～4周即可开始进行 功能锻炼。
这类骨折常发生于强大暴力作用，或骨 质疏松病人。当暴力由手掌、前臂、肘、肱 骨传达到关节盂及肩峰下时，由于肩峰的阻 挡和身体的重力作用，使肱骨外科颈发生粉 碎型骨折。
临床表现和诊断 局部疼痛、肿胀、瘀
斑，其成度较内收型、外展型骨折更重，肢 体不能活动。X线片可发现骨折块的数量、大 小、位置等。可有以下几种情况：①外科颈 骨折合并大结节或小结节骨折；②外科颈骨 折合并肱骨头碎裂骨折；③外科颈骨折合并 肱骨头脱位。④外科颈骨折端有碎裂骨片。
2.手术治疗：
手术治疗的适应症；①病人不能忍受8字 绷带的痛苦；②复位后再移位，影响外观； ③合并神经、血管损伤：④开放性骨折；⑤ 陈旧性骨折不愈合；⑥锁骨外端骨折，合并 喙锁韧带断裂。⑦由于软组织的嵌入，骨折 端之间存在较宽的分离。⑧ 漂浮肩：锁骨骨 折同时伴有肩胛骨外科颈骨折可以造成肩胛 骨骨折不稳定。
锁骨后方有臂丛神经及锁骨下血管经过， 若暴力作用强大，骨折移位明显，局部肿胀 严重，还应仔细检查上肢的神经功能及血供 情况，以便对锁骨骨折合并神经、血管损伤 作出正确诊断。
治疗
1.保守治疗: 三角巾悬吊、横形8字绷带固 定、双圈固定、锁骨带固定。
术后严密观察双侧上肢血循环及感觉运 动功能，若出现肢体肿胀、麻木，表示固定 过紧，应及时放松固定。术后一周左右，由 于骨折区肿胀消失，或因绷带张力降低，常 使固定的绷带松弛而导致再移位，因此复位 2周内要以内要经常检查固定是否可靠，及 时调整固定的松紧度。
外科学ppt课件上肢骨与关节损伤
●临床表现： 局部肿痛，头偏向患侧 X线片 注意合并血管神经损伤
上肢骨、关节损伤
工地内堆放材料的地面及行车路段全 部硬底 化，工 地大门 口设立 洗车槽 。保证 车辆出 入方便 安全， 也有利 于文明 施工。 基础土 方开挖 时，安 排专人 轮班在 工地出 入口冲 洗土方 运输车 辆的轮 胎，避 免运输 车辆轮 胎的淤 泥污染 校院路 面。
§肩锁关节脱位
上肢骨、关节损伤
●分类：
▲第Ⅰ型： 肩锁关节囊 与韧带损伤
▲第Ⅱ型：肩锁关节囊 与韧带破裂 半脱位
▲第Ⅲ型： 肩锁韧带与 喙锁韧带破裂 真性脱位
工地内堆放材料的地面及行车路段全 部硬底 化，工 地大门 口设立 洗车槽 。保证 车辆出 入方便 安全， 也有利 于文明 施工。 基础土 方开挖 时，安 排专人 轮班在 工地出 入口冲 洗土方 运输车 辆的轮 胎，避 免运输 车辆轮 胎的淤 泥污染 校院路 面。
§肩锁关节脱位
上肢骨、关节损伤
●临床表现及治疗：
▲第Ⅰ型: 肩锁关节处肿、压痛。不需特 殊处理。
▲第Ⅱ型: 锁骨外侧端高，压之有弹性感 觉。可保守或手术治疗。
▲第Ⅲ型: 肿胀明显。手术治疗。
工地内堆放材料的地面及行车路段全 部硬底 化，工 地大门 口设立 洗车槽 。保证 车辆出 入方便 安全， 也有利 于文明 施工。 基础土 方开挖 时，安 排专人 轮班在 工地出 入口冲 洗土方 运输车 辆的轮 胎，避 免运输 车辆轮 胎的淤 泥污染 校院路 面。
§肩锁关节脱位
上肢骨、关节损伤
解剖概要：
肩锁关节囊薄弱 以肩锁韧带和喙锁韧带为主
工地内堆放材料的地面及行车路段全 部硬底 化，工 地大门 口设立 洗车槽 。保证 车辆出 入方便 安全， 也有利 于文明 施工。 基础土 方开挖 时，安 排专人 轮班在 工地出 入口冲 洗土方 运输车 辆的轮 胎，避 免运输 车辆轮 胎的淤 泥污染 校院路 面。
外科主治医师分类模拟题上肢骨、关节损伤
外科主治医师分类模拟题上肢骨、关节损伤A1/A2型题1. 伸直型肱骨髁上骨折的断端最常见的移位方向是A.近折端向桡侧移位B.远折端向后移位C.近折端向后移位D.远折端向前移位E.近折端向尺侧移位答案：B2. 腕关节掌侧玻璃切伤，出现哪项体征说明有正中神经损伤A.外展小指受限B.并指功能受限C.外展拇指受限D.伸指受限E.内收拇指受限答案：C3. 最常见的肩关节脱位是A.前脱位B.后脱位C.盂上脱位D.半脱位E.盂下脱位答案：A4. 老年人常见的骨折是A.肱骨髁上伸直型骨折B.肱骨干骨折C.桡骨远端骨折D.尺骨上1/3骨折E.锁骨骨折答案：C5. 患者，男，42岁，因右前臂卷入机器引起右手伸指困难，伴轻度疼痛。
查体：一般情况良好，右上臂和前臂均肿胀，无皮肤挫裂伤，右手手指不能伸直，右肘和腕关节活动良好，手部血液循环良好，x线片未发现骨关节损伤。
诊断为A.桡神经损伤(位于肘部以下)B.桡神经损伤(位于腕部)C.桡神经损伤(位于腋部)D.桡神经损伤(位于肘部以上)E.桡神经浅支损伤答案：A6. 关节脱位的特有体征是A.畸形、肿胀、活动障碍B.肿胀、畸形、反常活动C.肿胀、压痛、瘀斑D.畸形、肿胀、骨擦音E.畸形、弹性固定、关节空虚答案：E7. Smith骨折的典型移位是A.远侧端向掌侧移位B.远侧端向尺侧移位C.近侧端向掌侧移位D.近侧端旋转移位E.远侧端向桡侧移位答案：A8. 肱骨上1/3骨折，骨折线在三角肌止点以上，远位骨折段移位，主要是因为A.背阔肌牵拉B.大圆肌牵拉C.胸大肌牵拉D.三角肌，喙肱肌，肱二头肌，肱三头肌牵拉E.肱桡肌牵拉答案：D9. 对桡骨下端骨折的描述，错误的是A.多见于中老年人B.伸直型骨折多有典型的畸形C.是距桡骨下关节面3cm以内的骨折D.屈曲型骨折远折段向背侧及桡侧移位E.多由间接暴力引起答案：D10. 桡神经损伤多见于A.桡骨远端骨折B.肱骨干骨折C.锁骨骨折D.肱骨髁上伸直型骨折E.尺骨上1/3骨折答案：B11. 肱骨髁上骨折，有尺侧侧方移位，未能矫正时，最常见的后遗症A.尺神经损伤B.肘关节前脱位C.肘内翻畸形D.肘关节后脱位E.前臂缺血性肌挛缩答案：C12. 对肱骨外科颈骨折的描述，错误的是A.骨折可并发血管、神经损伤B.嵌插骨折用三角巾悬吊4周C.肱骨外科颈位于解剖颈下2～3cmD.绝大部分骨折需要切开复位E.很少发生骨折不连接答案：D13. Colles骨折远端的典型双向移位是A.向尺侧及掌侧移位B.向桡侧及掌侧移位C.向桡侧及背侧移位D.向尺侧及背侧移位E.以上均不是答案：C14. 锁骨骨折常用的治疗方法是A.手法复位，夹板固定B.手法复位，横8字绷带固定C.切开复位，内固定D.牵引治疗E.手法复位，石膏外固定答案：B15. 患者，男，22岁。
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后脱位临床症状不如前脱位明显，主
要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平， 在肩胛下部可以摸到突出肱骨头。上臂略 呈外展及明显内旋的姿势。肩部头脚位X线 片可明确显示肱骨头向后脱位。
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治疗
1.手法复位
脱位后应尽快复位，选择适当麻醉（臂 丛麻醉或全麻），使肌肉松弛并使复位在 无痛下进行。老年人或肌力弱者也可在止 痛剂下（如75～100毫克杜冷丁）进行。习 惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔， 禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等 附加损伤。
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a) Wedge fracture fixed with a 9-hole reconstruction plate 3.5 on top. Two lag screws are placed through the plate.
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后脱位很少见，多由于肩关节受到由 前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位 跌倒时手部着地引起。后脱位可分为肩胛 岗下和肩峰下脱位，肩关节脱位如在初期 治疗不当，可发生习惯性脱位。
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临床表现及诊断
外伤性肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩 部疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻 度外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂。 外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空 虚。在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。伤 肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时， 手掌不能同时接触对侧肩部（Dugas征，即搭肩试 验阳性）。上臂外侧贴放一直尺可同时接触到肩 峰与肱骨外上踝（直尺试验） 。
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第三节 肩关节脱位
肩关节脱位最常见，约占全身关节脱 位的50%，这与肩关节的解剖和生理特点有 关，如肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊 松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围 大，遭受外力的机会多等。肩关节脱位多 发生在青壮年、男性较多。
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第二节 肩锁关节脱位
脱位机制： 直接暴力：多见，肩峰上受到打击，
使肩峰与肩胛骨下沉，肩锁关节韧带破裂。 间接暴力：跌倒时肩部与肘部均处于
90°屈曲位。肱骨头顶住肩胛盂与肩峰， 向后方传导的暴力使肩锁、喙锁韧带破裂。
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分类：
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分类 1.按原因可分为外伤性脱位、病理性脱位、
先天性脱位及麻痹性脱位。 2.按脱位程度可分为全脱位及半脱位。 3.按远侧骨端的移位方向，可分为前脱位、
后脱位、侧方脱位和中央脱位等。 4.按脱位时间和发生次数可分为急性、陈旧
性（如脱位3周以上而未复位者）和习惯性脱位 （一个关节多次脱位）等。
5.按脱位是否有伤口与外界相通可分为闭合 性脱位与开放性脱位。
4.骨化性肌炎 多见于肘关节和髋关节脱位 后。
5.骨缺血性坏死 如髋关节脱位后可引起股 骨头缺血性坏死，但多在受伤1～2月后才能从X线 片上看出。
6.创伤性关节炎 如脱位合并关节内骨折、 关节软骨损伤、陈旧性脱位、骨缺血性坏死等， 晚期都容易发生创伤性关节炎。
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治疗原则
1.伤后在麻醉下尽早手法复位，适当固定， 以利软组织修复；及时活动，以恢复关节功能。 早期复位容易成功，功能恢复好；复位晚则困难 大，效果差。复位中切忌粗暴，要注意防止附加 损伤，如骨折、血管和神经损伤等。复位必须达 到解剖复位，复位后及时正确的固定是保证软组 织损伤修复和防止再脱位的重要措施。一般固定 三周后，早期活动，以利功能恢复。
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X线检查 关节正侧位片可确定有无脱位、脱位的
类型和有无合并骨折，防止漏诊和误诊。
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合并症
早期全身可合并多发伤、内脏伤和休克 等合并伤，局部可合并骨折和神经血管损 伤，应详细检查及时发现和处理。晚期可 发生骨化性肌炎，骨缺血坏死和创伤性关 节炎等，应注意预防。
第三型：锁骨外侧端挑出于肩峰上方， 肿胀严重，肩关节活动受限。
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X线片检查：
可显示半脱位或真性脱位。必须与对 侧比较。必要时可在应力下摄片。手握4～ 6kg重物。
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治疗：
第一型：三角巾悬吊数天。
第二型：多种意见，1 按第一型处理； 2 采用压垫与吊带强迫锁骨外端复位，适 用于儿童；3 C臂透视下复位克氏针固定； 4 切开复位及张力带固定。
间接暴力造成骨折多为斜形或横行，其部位 多见于中段；直接暴力造成骨折因着力点不同而 异，多为粉碎或横型。幼儿多为青枝骨折。
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二、移位机理
骨折好发于锁骨中段。因肌肉牵拉和 肢体重力骨折断端重叠移位。近段受胸锁 乳突肌牵拉向上，远段因上肢重量及胸大 肌牵拉向下，向前及向内移位。
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三、临床症状及诊断
锁骨位置表浅，骨折后肿胀，压痛或有畸形， 可能摸到骨折断端。伤肩下沉并向前内倾斜，上 臂贴胸不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上 肢重量牵拉引起疼痛。
幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪丰满，畸形不 明显，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表现，但 病儿头多向患侧偏斜，颌部转向健侧，此为临床 诊断特点之一。
腋窝、喙突下或锁骨下再摸不到脱位的肱 骨头，搭肩试验变为阴性，X线检查肱骨头 在正常位置上。如合并肱骨大结节撕脱骨 折，因骨折片与肱骨干间多有骨膜相连， 在多数情况下，肩关节脱位复位后撕脱的 大结节骨片也随之复位。
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复位后处理：
肩关节前脱位复位后应将患肢保持在
内收内旋位置，腋部放棉垫，再用三角巾， 绷带或石膏固定于胸前，3周后开始逐渐作 肩部摆动和旋转活动，但要防止过度外展、 外旋，以防再脱位。后脱位复位后则固定 于相反的位置（即外展、外旋和后伸拉）。
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X线检查可明确脱位类型和确定有无骨 折情况。
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应注意检查有无合并症，肩关节有脱 位病例约30～40%合并大结节骨折，也可发 生肱骨外科颈骨折，或肱骨头压缩骨折， 有时合并关节囊或肩胛盂缘自前面附着处 撕脱，愈合不佳可引起习惯性脱位。肱二 头肌长头肌腱可向后滑脱，造成关节复位 障碍。腋神经或臂丛神经内侧束可被肱骨 头压迫或牵拉，引起神经功能障碍，也可 以损伤腋动脉。
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四、治疗
（一）幼儿青枝骨折用三角巾悬吊即可。有移位骨 折用“8”字绷带固定1～2周。
（二）少年或成年人有移位骨折，手法复位“8”字 石膏固定。
手法复位可在局麻下进行。病人坐在木凳上， 双手插腰，肩部外旋后伸挺胸，医生部于背后， 一脚踏在凳上，顶在病人肩胛间区，双手握住两 肩向后、向外、向上牵拉纠正移位 。
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2.开放复位的适应症
对手法复位失败或陈旧性脱位，特别
是合并大血管伤者，应行开放复位，如合 并有神经伤，在手法复位后观察1～3个月， 大多数可自行恢复，如神经功能无恢复， 即应手术探查神经。
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3.开放性关节脱位的处理
应争取在6～8小时内进行清创术，在 彻底清创后，将脱位整复，缝合关节囊， 修复软组织，缝合皮肤，橡皮条引流48小时， 外有石膏固定于功能位3～4周，并选用适当 抗菌素以防感染。
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1.骨折 多发生在骨端关节面或关节边缘部， 少数可合并同侧骨干骨折。
2.神经损伤 较常见，多因压迫或牵拉引起， 如肩关节脱位可合并腋神经损伤，肘关节脱位可 引起尺神经损伤等。
3.血管伤 多因压迫或牵拉引起，如肘关节 脱位，可有肱动脉受压。膝关节脱位时腘动脉可 受牵拉和压迫，其中少数可有断裂。
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附加内容：关节脱位
概述 关节脱位是由于直接或间接暴力作用于
关节，或关节有病理性改变，使骨与骨之 间相对关节面正常关系破坏，发生移位。 外伤性脱位多发生于青壮年。四肢大关节 中以肩、肘脱位为最常见，髋关节次之， 膝、腕关节脱位则少见。本节内容主要论 述外伤性关节脱位。
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上肢骨、关节损伤
葛孚章
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第一节 锁骨骨折
解剖概要 ： S形，近端与胸骨柄形成胸锁关节，远端
与肩峰形成肩锁关节。外缘有喙锁韧带固 定锁骨。
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一、骨折原因及类型
锁骨位置表浅，易发生骨折。间接暴力造成 骨折多见。跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘 部沿上肢向近心端冲击；肩部着地更多见，撞击 锁骨外端造成骨折。多发生儿童及青壮年。
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（三）锁骨骨折合并神经、血管压迫症状， 畸形愈合影响功能，不愈合或少数要求解 剖复位者，可切开复位内固定。
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足蹬法（Hippocrates法）
患者仰卧，术者位于患侧，双手握住患
肢腕部，足跟置于患侧腋窝，两手用稳定 持续的力量牵引，牵引中足跟向外推挤肱 骨头，同时旋转，内收上臂即可复位。复 位时可听到响声。