睡眠问卷

研究目的：通过睡眠质量更好地了解需求人群的生活质量研究过程：—、通过问卷调查可能会耽误您20分钟左右的时间，需要您按真实情况回答益处：通过调查改善缺点、弥补不足，让您拥有更佳的睡眠这次的调查是匿名的，绝不会像外界透露您的个人信息，您可以通过电话，写信，邮件等方式像我提问题。

对于此次的调查您有权选择放弃或拒绝。

影响因素：1.被调查者是否有疾患史。

2.调查的人群的年龄、性别。

3.被调查者对自己睡眠情况的关心程度。

4.被调查者以往的睡眠质量。

5.是否服用过改变睡眠的药物清晨型和夜晚型自评量表姓名：_________编号：_________电话：_________填写日期：_________（日/月/年）指导语：1）在回答前，请仔细阅读每项问题。

2）每项问题都需要回答。

3）请按问题顺序回答。

4）回答问题时，请不要参考其他问题，也不要检查已做完的答案。

5）所有问题都有一组答案。

对于每项问题，只选一个答案。

有些问题以比例尺取代了一组答案，请在比例尺上适当的点上画圈。

6）请真实回答每项问题，你的答案和结果都会绝对保密。

7）在每项问题的空白处，请随意发表意见。

在问卷中，每一个选择都有相对应的分数1）如果你仅需要考虑自己的生活习惯，而且能完全自由地计划白天时间，你希望什么时间起床？5 ·5点~6点30分（具体时间自己选择）4 ·6点30分~7点45分（同上）3 ·7点45分~9点45分（同上）2 ·9点45分~11点（同上）1 ·11点~12点（同上）2）如果你仅需考虑自己的生活习惯，而且能完全自由地计划夜晚的时间。

你希望什么时间去睡觉？5 ·20点~21点（具体时间自己选择）4 ·21点~22点15分（同上）3 ·22点15分~00点30分（同上）2 ·00点30分~1点45分（同上）1 ·1点45分~3点（同上）3）如果你不得不在清晨的某个时刻起床，你会多么依赖闹钟唤醒你？4 ·完全不依赖3 ·比较依赖2 ·非常依赖4）如果环境条件适宜，你在清晨能容易的起床吗？1 ·完全不容易2 ·不太容易3 ·比较容易4 ·非常容易5）清晨起床后的半个小时内，你有多么的清醒？1 ·完全不清醒2 ·轻度清醒3 ·比较清醒4 ·非常清醒6）清晨起床后的半个小时内，你的食欲怎么样？1 ·非常差2 ·比较差3 ·比较好4 ·非常好7）清晨起床后的半个小时内，你有多么的疲倦？1 ·非常疲倦2 ·比较疲倦3 ·比较清爽4 ·非常清爽8）如果第二天你没有任何约会，你会在什么时间去睡觉？4 ·较平日推迟很少或从不推迟3 ·较平日推迟不到一小时2 ·较平日推迟1或2小时1 ·较平日推迟两小时以上9）假设你决定开始锻炼你的身体，一个朋友建议你应一周进行两次运动，每次一个小时，而且早上7~8点是最佳时间。

如果仅考虑你自己的生活习惯，你认为你的表现会怎么样？4 ·很好地执行3 ·较好地执行2 ·难以执行1 ·非常难以执行10）你会在夜晚的什么时间感到疲倦，而且需要睡眠？5 ·20点~21点（具体时间自己选择）4 ·21点~22点15分（同上）3 ·22点15分~00点45分（同上）2 ·00点45分·2点（同上）1 ·2点~3点（同上）11）假设你希望在一项很难，而且持续两个小时的测试中有最佳的表现。

如果你能完全自由地计划白天的时间，而且仅考虑你自己的生活习惯，你会选择以下4个考试时间中的哪一个？6 ·上午8点~10点4 ·上午11点~下午1点2 ·下午3点~5点0 ·夜晚7点~9点12）如果你在夜晚11点去睡觉，当时你有多么的疲倦？0 ·完全不疲倦2 ·轻度疲倦3 ·比较疲倦5·非常疲倦13）假设因为某些原因，你将比平时迟几个小时去睡觉，但又不需要在第二天清晨的任何特定时间起床，你最可能出现以下哪种情况？4 ·按平常的时间起床，而且不会再睡3 ·按平常的时间起床，然后小睡2 ·按平常的时间起床，然后再睡1 ·较平常的时间迟起床14）假设因为值夜班，你不得不在清晨4~6点保持清醒，而第二天你没有任何约会。

以下哪种选择最适合你？1 ·夜班结束后去睡觉2 ·夜班前小睡，结束后再睡觉3 ·夜班前睡觉，结束后小睡4 ·只在夜班前睡觉15）假设你不得不进行两小时繁重的体力活动，如果你能完全自由地计划白天时间，而且仅需考虑你自己的生活习惯，你会选择以下哪个时间？4 ·上午8点~10点3 ·上午11点~下午1点2 ·下午3点~5点1 ·夜晚7点~9点16）假设你决定开始剧烈的体育锻炼，一个朋友建议你应一周进行两次运动，每次一小时，而且也玩10~11点是最佳时间。

如果你仅需考虑自己的生活习惯，你认为你的表现会怎么样？1 ·很好地执行2 ·较好地执行3 ·难以执行4 ·非常难以执行17）如果你能选择自己的工作时间，设想你每天工作5小时（包括小休时间），这项工作是12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12午夜中午午夜 1 5 4 3 2 118）一天中的什么时间是你的最佳时间？12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 5 4 3 2 1 19）人可分为“清晨”型和“夜晚”型，你认为你自己属于那一种类型？6 ·绝对的“清晨”型4 ·“清晨”型多过“夜晚”型2 ·“夜晚”型多过“清晨”型0 ·绝对的“夜晚”型匹茨堡睡眠质量指数量表姓名_________ 性别____ 年龄____指导语：以下的问题仅与你过去一个月的睡眠习惯有关。

你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。

1．过去一个月你通常上床睡觉的时间是?（请按24小时制填写）上床睡觉的时间是点分2．过去一个月你每晚通常要多长时间(分钟)才能入睡?①小于15分钟②16—30分钟③31—60分钟④大于60分钟3．过去一个月每天早上通常什么时候起床? （请按24小时制填写）起床时间点分4．过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少?每晚实际睡眠的时间小时分钟过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好（以下第5—13个问题前都显示此表述）5、不能在30分钟内入睡①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上6、在晚上睡眠中醒来或早醒①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上7、晚上有无起床上洗手间①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上8、不舒服的呼吸①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上9、大声咳嗽或打鼾声①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上10、感到寒冷①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上11、感到太热①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上12、做不好的梦①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上13、出现疼痛①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上14、其他原因，请描述过去一个月你是否因以上原因出现睡眠不好?①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上15、你对过去一个月总睡眠质量质量评分①非常好②尚好③不好④非常差16、过去一个月，你是否经常要服药(包括从医生处方或者在外面药店购买)才能入睡?①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上17、过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态?①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上18、过去一个月你在积极完成事情上是否有困难?①没有困难②有一点困难③比较困难④非常困难19、你是与人同睡一床(睡觉同伴，包括配偶等)或有室友?①没有与人同睡一床或有室友②同伴或室友在另外房间③同伴在同一房间但不睡同床④同伴在同一床上如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他(她)你在过去一个月是否出现以下情况（以下每一个问题前都显示此表述）20、在你睡觉时，有无大鼾声①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上21、在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上22、在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上23、在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上24、在你睡觉时你是否有其他睡不安宁的情况，请描述①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上。