PCI围手术期的管理

控制对比剂用量
避免短时间内大量、快速和连续推注对比剂，肾功能正常的患 者4~6ml/kg，总量不宜超过300~400ml，并充分水化。
含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识2012
冠状动脉造影应用含碘造影剂患者的处理程序
计算患者eGFR，评估GI-AKI的危险性 eGFR<30 ml·min-1·1.73m-2 eGFR 30-59 ml·min-1·1.73m-2 术前24h中止NSAID和其他肾毒 性药物，建议术前48h停用二甲 双胍，尽量不用襻利尿剂 eGFR≥60 ml·min-1·1.73m-2
术前危险分层
基础肾功能/病史/药物使用情况，识别高危患者
水化治疗
水化增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停 留时间，减少管型形成。ACCF／AHA的UA／NSTEMI患者 治疗指南及2011ACCF／AHA／SCAI的PCI治疗指南建议， 接受心脏导管介入治疗的患者应采取充分预防性水化措施 预防CI-AKI的发生。
氯吡格雷: PCI术前应当给予 负荷剂量氯吡格雷。如术前6h 或更早服用者，通常给予氯吡 格雷300mg负荷剂量，如术前 6h未服用氯吡格雷，给予 600mg负荷剂量。
1. EuroSCORE用于预 测心脏外科手术死亡率
3. 若患者三支病变合并其他 疾患EuroSCORE属于高危 (＞6分，预测死亡率＞10%)， CABG死亡率高，如血运重 建十分必须，而病变可通过 介入治疗完成，应选择PCI
4. 若三支或左主干病变 SYNTAX评分大于33分，而
EuroSCORE属于低危，则
含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识2012
目录
1

术前准备
风险评估 冠状动脉造影 术前药物治疗 心理准备
2

术后注意要点
抗栓治疗 血糖管理 血压管理 血脂管理
3

特殊病人的PCI
高龄患者PCI 糖尿病患者PCI
术前抗血小板治疗-择期PCI

阿司匹林: 术前已经接受长期 阿司匹林治疗的患者应在PCI 前服用阿司匹林100-300 mg 。以往未服用阿司匹林的患者 应在PCI术前至少2h，最好 24h前给予300 mg口服。
• 高龄(年龄>70岁)
• 72 h内重复使用含碘对比剂或大剂量应用含碘对比剂
*肾功能不全(Scr水平升高)，MDRD公式估算eGFR<60 ml/(min· 1.73m2)；
卫生部心血管疾病介入诊疗技术
冠状动脉造影对比剂致急性肾损伤的预防和治疗措施
基础肾功能评估
改良MDRD公式估算的eGFR
评分标准
验证结果
40 2
2 0
-
IB II b C
-
注：冠造：冠状动脉造影；ACEF：年龄/左心室射血分数(%)+1(如果血肌酐>2mg/dl)
危险评分和风险分层
1来自百度文库
2
欧洲心脏危险评估系统( EuroSCORE)：用于预测外科手术死亡率。 主要应用于血运重建的风险评估及策略选择。 SYNTAX评分系统：是PCI人群术后MACE的独立预测因素，但 不适用于CABG术后MACE的预测。可通过确定PCI术后高风险 人群从而有助于选择最佳治疗策略。
目录
1

术前准备
风险评估 冠状动脉造影 术前药物治疗 心理准备
2

术后注意要点
抗栓治疗 血糖管理 血压管理 血脂管理
3

特殊病人的PCI
高龄患者PCI 糖尿病患者PCI
危险评分
推荐用于PCI或CABG患者的危险分层评分
评估危险的变 量数
临床 EuroSCORE SYNTAX评分 NCDRCathP CI STS评分 ACEF评分 17 0 8 冠造 0 11 0 短期和长期死亡率 量化冠脉病变负责程度 院内死亡率 手术死亡率，卒中，肾衰竭，延长通气 ，胸骨深度感染，再次手术，发病率， 住院天数<6天或>4天 选择性CABG的死亡率 推荐类型及证据水平 PCI IIb B IIa B IIb B CABG IB III B -
•住院治疗 •请肾脏病专科会诊 •部分患者透析准备 •其他措施同eGFR 30-59 ml·min-1·1.73m-2的患 者
•造影前后充分水化 •限制对比剂用量 •考虑给予药物治疗
•造影前后充分水化 •限制对比剂用量
监测Scr和电解质，计算eGFR
造影后监测Scr，计算eGFR
造影后监测Scr，计算eGFR
3
美国国家心血管注册数据库风险评分体系( NCDRCathPCI)： 已得到了接受PCI患者的验证，仅用于PCI患者的风险评价。
美国胸外科医师协会评分( STS)及年龄一肌酐一射血分数(ACEF) 评分：已经过外科手术患者验证，仅用于外科手术风险的评价。
4
危险分层，为选择血运重建策略提供参考
指南建议应用国际公认的危险分层评分模型预测心肌血运重建手术的死亡率 及主要心脏不良事件的发生率，为选择血运重建的策略提供重要参考:
CABG效果优于PCI，此时 应选择CABG
2. SYNTAX评分是对冠状动 脉病变复杂性的评分，可预 测三支或左主干病变PCI术 后的心脏不良事件发生率
冠状动脉造影
冠脉病变的评价方法
2. 直径狭窄小于50％，由于小冠 脉阻力降低的代偿作用，即便运 1. 冠脉狭窄直径大于50％以上， 动也不会产生缺血，但可能会慢 运动可诱发心肌缺血，所以认为 是有意义的病变 性进展或发生斑块破裂而形成急 性冠脉事件
3. 直径狭窄80％至85
％以上者可引起静息 时心肌缺血
中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012
冠状动脉造影-对比剂肾病
心脏介入领域继“再狭窄”、“血栓”之后第三大难题 危险因素包括:
• • • • 肾功能不全* 糖尿病肾病 慢性心力衰竭 低蛋白血症、低血红蛋白血症
• 低钾血症
• 血容量不足 • 使用肾毒性药物
PCI围手术期的管理
什么是PCI成功？
血管造影成功
-残余狭窄<20%，TIMI血流3级
操作成功
-达到血管造影成功，住院期间无主要临床并发症(如死亡、心肌梗 死、急诊CABG)
临床成功
-近期： 达到血管造影和操作成功，且心肌缺血症状和/或体征缓解 -远期：长期维持近期临床成功的效果，持续6个月以上
中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012