视功能训练登记表

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视功能检查表格-概述说明以及解释

视功能检查表格-范文模板及概述示例1:视功能检查表格是用于评估个体视觉功能的一种工具。

它通常由专业医疗人员使用，例如眼科医生或视觉治疗师，以确定个体的视觉问题和需求。

通过填写该表格，专业人员可以收集关于个体视觉功能的详细信息，从而制定相应的治疗方案或康复计划。

视功能检查表格可以包括各种不同的项目，涵盖了个体的视觉能力、注意力、空间定向以及对颜色、形状和运动的感知能力等方面。

通过评估这些项目，专业人员可以确定个体的视觉问题所在，以及需要采取的治疗措施。

视功能检查表格的设计通常会考虑到不同年龄段和病情的特点，以确保能够全面而准确地评估个体的视觉功能。

专业人员在填写和分析这些表格时，需要综合考虑各个方面的数据，以确定最合适的治疗方法。

总的来说，视功能检查表格是一种重要的工具，可以帮助专业人员更好地了解个体的视觉问题，制定有效的治疗计划，从而提高个体的视觉功能和生活质量。

示例2:视功能检查表格是一种用于记录和评估患者视觉功能的工具。

这种表格通常由医生或视觉专家使用，以帮助诊断和监测患者的视觉问题。

在视功能检查表格上，医生可以记录患者的视觉症状、视力、眼压、眼底检查等信息。

通过视功能检查表格，医生可以快速了解患者的视觉健康状况，并据此制定治疗计划。

这种表格还可以帮助医生跟踪患者的病情进展，及时调整治疗方案。

视功能检查表格通常包括以下内容：患者个人信息、主诉、家族史、病史、眼部检查结果等。

医生会根据患者的具体情况填写这些信息，并根据结果评估患者的视觉功能是否正常。

总的来说，视功能检查表格是一种非常重要的工具，可以帮助医生全面了解和评估患者的视觉状况。

通过定期进行视功能检查，可以及早发现并治疗眼部疾病，保护患者的视力健康。

示例3:视功能检查表格是一种常用的工具，用于评估一个人的视觉功能和健康状况。

这种检查表通常由眼科医生或视光师使用，包括一系列的测试项目，以确定视力、眼底健康、眼压、眼位、眼球运动和色觉等方面的表现。

中国儿童视听动学习能力训练标准表3-5

单次连续不落地跳动1 分钟
单次连续3 个来回
单次连续 100，累计 500
单次连续100，累计500
单次连续 10 个，累计 100
单次连续10 个，累计100
单次连续30，累计 30-100
单次连续50，累计500
10圈，手脚着地
2。3-5岁感觉运动运动能力标准表
1-双手交叉拍单球
2-双手拍 3-双手对 4-双手对 5-双手对 6-双手2 7-双手2 8-单手
双球墙推单球墙推单球墙推双球- 人对抛传人对抛对墙连
--球不落 -球落地球落地(5 单球传双球续推球
地
岁以上)
(5岁以 (5岁以
上)
上)
9-双手互 10-跳绳- 11-跳绳- 12-叠乒 13-单脚 14-青 15-平
100
计1000
单次连续 100，累计1000
单次每分钟连续60 个，累计 1000
单次连
单次连续 100，累计1000
续30次不的掉下来，累计
1000
单次连续30，累计 1000
单次连续 100，累计1000
单次连续 30，累计 400
单次连续 30，累计 400
单次连续 30，累计 400
中国儿童视听动学习能力训练标准表
1。3-5岁视觉系统运动能力标准表
1-仿绘 2-仿绘- 3-连线图 4-迷宫 -点图格图
1页/日 1页/日 2页/日 5页/日
5-剪纸 2页/日
6-折纸 1页/日
7-夹豆
200粒/ 日
8-看图 9-拼图 10-镜子 11-棒棒 12-涂色
写话 (初级) 魔方

视光中心视功能训练视觉训练功效管理表(弱视)

视觉训练功效管理表
姓名性别年龄电话
学校班级监护人家庭地址
视力检查远视力R: L: 矫正视力R: L: 近视力R: L:
立体视检查正常□（″）下降□（″）异常□（″）立体盲□（″）验光检查OD:( ) DS联合（）DC( ) 视力OD:( ) OS:( ) DS联合（）DC( ) 视力OD:( ) 其他检查备注
结论屈光不正□1：2：3：弱视□1：2：3：其他结论
干预方案
备注：□为打钩式（）为填写式
（立体式）立体式变化曲线图
30″
40″
60″
80″
100″
200″
400″
600″
800″
1000″
1200″
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
（周）
矫正视力变化曲线图
1.2
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.25
0.2
0.15
0.12
0.1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
备注：右眼用红线标注左眼用蓝线标注双眼黑线标注
训练前右眼：_____ 左眼：______ 调节灵活度右眼：_____ 左眼：______ 双眼：_________
训练后右眼：_____ 左眼：______ 调节灵活度右眼：_____ 左眼：______ 双眼：_________
集中训练时间_________天
保健训练时间_________天。

12月份眼睛训练完成情况记录表

嘉玥眼睛训练完成情况记录表“必须要看远处时戴眼镜，其他时间都不要佩戴。

”训练前视力：左眼0.3 右眼0.7 完成记录：爸爸/妈妈“♥”M和H 代表(分钟/小时) 建档时间：20121205诊断视力：在临床中，除了看扩瞳验光的结果，还要看眼轴长度等客观指标，最后才能诊断视力。

●多维视觉科学原理视觉是由光、脑、眼这三要素所构成。

当外界光线进入眼睛后，刺激虹膜，调节瞳孔，聚焦视网膜成像，发出的视路信号转入大脑处理视觉，这就是视觉产生的整个过程。

由此可见，光、脑、眼三要素在视觉中缺一不可。

多维视觉认为：眼是脑的延伸，脑、眼、光是一个有机共同体，眼球运动少，会使视路和大脑得不到适当的训练而不能充分发挥功能。

眼睛、脑与身体其他部位一样遵循着“用进废退”的原则，眼球向各方向运动需要各条眼外肌之间十分精细的协调动作，眼球运动是给眼、脑‘健身’，让大脑的左右半球沟通,让脑的供血供氧充分，增强视觉系统信息处理的认知负荷能力，不仅锻炼了睫状肌和眼外肌，更锻炼了相关脑组织，提高了神经通路的调控机能，提高视觉质量,起到防控近视的目的。

●多维视觉训练“多维视觉训练”即为：采取多角度、多方位、多形式、多内容的应用技术和训练方法，使预防控制近视和提升视力效果达到最大化。

多维视觉训练基本特点为：主动的,运动的,头不动眼睛动,眼晴跟着手指(光标)动的眼球运动。

不仅有远近点,还有水平,垂直等多种有利于改善视觉的综合训练,是最先进、最科学的能防治近视的脑眼光训练。

多维视觉训练，能够多方面提高眼视力，包括：动态视觉——看清运动物体的技能;视觉跟踪——眼睛跟随物体的能力;视觉聚焦——眼睛焦距快速准确在不同物体间转换能力周边视觉——眼角余光能看清的范围;融像灵活性——高速运动或生理压力下，保持双眼协同作用;视觉化能力——大脑形成图像的能力●多维视觉-爱眼体操爱眼体操是训练眼球转动，增强眼睛的调节和适应功能，使眼部肌肉放松，缓解眼压，变动眼睛焦距，兴奋视觉，消除眼部疲劳的防控近视的训练，这套操分共4节，每节为8个8拍。

视觉功能评估表

上视觉功能评估表
姓名：性别：年龄：班级：
＊该生属于：
低视力光感全盲
＊＊以下选项为有光感学生填写
＊该生能分辨白天黑夜：
是否
＊该生能看到人、物的轮廓
是否
＊该生能在熟悉的环境中借助光线较自如地行走
是否
＊该生喜欢“看”色彩鲜明的各类纸质材料
是否
＊该生有喜欢“看”强烈的光的习惯
是否
＊该生能贴近看到物体的颜色，
是否
红色、绿色
蓝色、黄色
其他颜色
＊＊以下各题选项为低视力学生填写
视觉功能评估参考表1
视觉功能评估参考表Ⅱ
记分方法：
1.每一题均为四级记分，评估学生一个方面的能力强弱从1-4逐渐增强。

2.统计方法：
（1）计算总得分比率：总得分估表总分* 100%。

若该分数大于75%，显示结果“不需要训练”；大于60但小于75，“部分需要训练”；小于60，“需要训练”。

（2）模块得分比率：模块得分比率= 模块题目的得分/ 模块总分（模块总分= 模块中需要回答的题目数* 2）* 100%。

若结果大于75%，显示“不需要训练”，小于75%，“需要训练”。

（3）维度得分比率：与模块得分比率的计算方式与记分方式相同。

视力提升夏令营情况记录表

视力提升夏令营训练情况记录表
训练者姓名性别年龄训练目标
训练日期：年月日训练时间：训练师（签名）：
2、动态视功能训练仪正向起始量：负向起始量：
休息时间：分钟
3、压疗器数据
戴用时间：分钟使用压力：
4、新版家庭视力提升机训练时间：训练量：
5、XX智能降度镜
降度训练时间：分钟多看师表行数：
开始时间：结束时间：家长签字：
训练日期：年月日训练时间：训练师（签名）：
3、动态视功能训练仪正向起始量：负向起始量：
休息时间：分钟
3、压疗器数据
戴用时间：分钟使用压力：
4、新版家庭视力提升机训练时间：训练量：
5、XX智能降度镜
降度训练时间：分钟多看师表行数：
开始时间：结束时间：家长签字：。

视功能检查记录单

武警儿童医院眼科视功能登记
序号：姓名：年龄：性别：日期：序号：姓名：年龄：性别：日期：ID 联系方式：学校：ID 联系方式：学校：
全矫屈光度AC/A：NPC：BCC：全矫
屈光度
AC/A：NPC：BCC：NRA：PRA：AMP：NRA：PRA：AMP：
近见眼位5m水平垂直加+1.00D 近见眼位5m水平垂直加+1.00D
远见眼位40cm水平垂直加-1.00D 远见眼位40cm水平垂直加-1.00D
远：BI: BO:: 立体视：远：BI: BO:: 立体视：
近：BI: BO: Worth 4 dot : 近：BI: BO: Worth 4 dot : Flipper lens: OD OS OU 其他：Flipper lens: OD OS OU 其他：
序号：姓名：年龄：性别：日期：序号：姓名：年龄：性别：日期：ID 联系方式：学校：ID 联系方式：学校：
全矫屈光度AC/A：NPC：BCC：全矫
屈光度
AC/A：NPC：BCC：NRA：PRA：AMP：NRA：PRA：AMP：
近见眼位5m水平垂直加+1.00D 近见眼位5m水平垂直加+1.00D
远见眼位40cm水平垂直加-1.00D 远见眼位40cm水平垂直加-1.00D 远：BI: BO:: 立体视：远：BI: BO:: 立体视：近：BI: BO: Worth 4 dot : 近：BI: BO: Worth 4 dot : Flipper lens: OD OS OU 其他：Flipper lens: OD OS OU 其他：。

视功能训练方案

视功能训练完整方案
日期：年月日编号：
一、客户基本资料
二、训练前视力检查情况
三、第一次视功能训练记录
四、视功能训练方案
1、裸眼视力距离小孔视力行，按照每月平均提升1行视力，制定季卡（）、半年卡（）、年卡（）方案。

2、根据年龄和近视度数，达到小孔视力或1.0视力的平均起始量是，第一次训练的起始量是，所以训练过长中需要提升起始量。

（达到小孔视力或1.0的平均起始量=1000+年龄系数+近视度数）3、按照训练计划，要在时间大约次训练提升起始量，平均每次训练起始量提升，每次训练量至少提升。

训练师签字：家长签字：
永康青少年视力提升中心
年月日。

视光中心视功能训练视觉训练档案

□光刷 □精目 □按摩 □离子导入
□眼贴 □双面镜 □穿珠子 □视力卡
□字母表 □集合卡 □聚散球 □实体镜
□红绿牌 □立体镜 □调节集合卡 □四孔灯
家庭护眼模式
□后像 □红光 □CAM □视觉训练仪
□光刷 □精目 □按摩 □离子导入
□眼贴 □双面镜 □穿珠子 □视力卡
□字母表 □集合卡 □聚散球 □实体镜
电生理检查
其他检查
调节功能检查
NRA
BCC
PRA
FLIPPER
OD:
OS:
OU:
AMP
OD:
OS:
OU:
集合功能检查
5cm隐斜：水平：垂直：
5cm：BI: / / BO: / /
40cm隐斜：水平：垂直：
40cm:BI: / / BO: / /
AC/A(梯度法)
干预要点
干预方案
□后像 □红光 □CAM □视觉训练仪
视觉训练档案
姓名：性别：年龄：联系电话：家庭住址日期：
主诉
双眼□ 右眼□ 左眼□ 发现视力不良（）年（）个月
现病史
从（）年（）月发现视力下降，无红病史，曾到当地医院就诊□ 采用方法为（）效果好□ 效果不佳□ 现视力情况为：无变化□ 继续下降□ 现来中心检查
既往史
过敏史□ 水果□ 海鲜□ 药物□ 环境□ 做过近视治疗□ 早产□ 母乳喂养□
PD:
眼位检查
□各运动方向无障碍 □（）方向运动障碍
眼睑
右眼：□无障碍 □下垂 □倒睫左眼：：□无障碍 □下垂 □倒睫
结膜
□正常 □充血 □滤泡 □结石
角膜
□透明 □浑浊
巩膜

视功能训练

视功能训练
01 调节功能 02 集合功能 03弱视 04 总结
目录
CATALOG
01 调节功能
调节是指睫状肌收缩，引起晶状体形状的改变，从而使晶状体调节力发生改变。
NRA 负相对调节，是指在集合保持稳定的情况下眼睛放松的能力； BCC 调节反应，是指当给予一定的调节刺激时，人眼将作出相应的调节反应，就好比反射弧； PRA 正相对调节，是指在集合保持稳定的情况下能做出的最大调节量，也叫做调节储备量； NPC 集合近点，指双眼能保持最大集合力维持融像状态下的最近一点； AMP 调节幅度，是指调节近点和调节远点之间的数值，也就是眼睛的最大调节力； Flippe 调节灵活度，是指眼睛放松调节和运用调节的能力。
02 集合功能
集合与发散
眼自远视近——维持双眼黄斑部的物象位置不变——双眼内转（集合）眼自近视远——维持双眼黄斑部的物象位置不变——双眼外转（发散）看清不同距离的物体—调节（改变眼的屈光力）症状：视物疲劳、眼眶胀痛、头痛、文字跳行重叠、复视等
顺序
2 3
调节检查
4
5 6
7
集合检查 8 9 10
近BI：13±4/21±4/13±5
远BO：9±4/19±8/10±4 近BO：7±5/21±6/11±7
3±4cm 5±5cm
单眼：12cpm
双眼：8cpm
最小值：15-0.25×年龄
内隐斜看BI恢复点，1：1法则：恢复值至少等同于隐斜量；棱镜公式：（隐斜量 - 恢复值）/2
低于正常值为调节灵活度不足，需做翻转拍训练低于正常值为调节不足，需做调节训练
正常
远正常或↓ 低
远 >5cm
↓
近
低

大井寄宿制小学学生视力情况登记表

三年级
视项
力目
姓
名
性别
民族
裸眼视力
矫正视力
等级
左
右
左
右
赵永波
女
汉
5.0
5.1
合格
刘雪祺
男
蒙
5.3
5.3
合格
赵佳琦
女
汉
5.0
5.0
合格
杨芸静
女
汉
5.1
5.2
合格
韩秋月
女
蒙
5.0
5.0
合格
韩冰
女
汉
5.2
5.2
合格
白雪娜
女
汉
5.0
5.0
合格
段潇妮
女
汉
5.1
5.1
合格
王思雨
女
汉
5.1
5.1
合格
高晨淇
男
汉
5.2
女
汉
4.4
4.4
合格
唐海峰
男
汉
4.8
4.5
合格
王继祥
男
蒙
5.2
5.2
合格
隋文宇
男
汉
5
5.2
合格
赵力波
女
汉
4.9
4.8
合格
陈迎雪
男
汉
5.3
5.3
合格
杜嘉玺
男
汉
5.3
5.3
合格
胡怡然
女
汉
4.5
4.4
合格
王颖
女
汉
4.4
4.7
合格
刘玉娟
女
汉
5.2

视觉功能评估量表

附：几种常用的视觉功能检查表表3-1 视觉功能检查一览表日期：学生：__________ 年龄：__________ 年级： ___________学校：___________ 教师：_________ 班级： ___________（一）身体状况眼镜的自然状况（用简单的术语描述）_____________________________________ 。

眼睛状况的教育意义_____________________________________ 。

医生建议戴的眼镜__________ ，实际戴的眼镜______________近视力___________ ，视野__________ 。

远视力__________ ，颜色视力__________ ，较好的眼镜___________ 。

是否双眼配镜________ ，较好的视野_________ 。

最好的注视姿势（如果有的话__________________ 。

畏光____________ ，遮光的建议_______________ 。

（二）远距离视力的教室改装孩子能否用卡片簿_______ ，电话_______ ，挂钟_____ ，路标牌____________ 。

在黑板前孩子应安置的座位：正前排__________ ，右前排______ ，左前排______ ，其他____________ 。

远距离辅助器的使用___________________ 。

时间调整（如从黑板抄写需多花的时间）（三）近距离作业的教室安装1 、阅读最适合的阅读时间________________ 。

孩子喜欢通过什么改善视觉功能（手指、指点、打记号等）__________________ 。

阅读印刷字体时的年级水平_______________ 。

阅读字体的大小：阅读材料_________ ，数学_________ ，课外书 ___________ 复印材料_________ ，字典__________ ，其他 ____________ 阅读材料的改编_____________ 。

视力康复登记表

裸眼视力盘HXL
脱镜视力
双眼裸视
家长签字
日期
回升记录左右
调理者签签
理疗师签名
日期
回升记录左右
调理者签签
理疗师签名
米
米
米
米
米
米
米
米
米
米
米
米
米
米
米
米
米
米
米
米
米
米
米
米
米
米
米
米Hale Waihona Puke 米米米米
米
米
米
米
米
米
米
米
米
米
米
米
米
米
米
裸视
散光改善
戴眼镜视力
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One 1
■CAL■本页仅作为文档封面，使用请直接删除
视力康复登记表
姓名
性别
出生年月日
身高：体重：
住址
联系电话
眼病史
近视
()年
散光：右左
斜视：
弱视：i
色视：
戴镜
()年
配镜度数：右左
遗传
是否治疗：
备注：
本人申明没有心脏病、眼外伤、眼底出血、视网膜脱落、急性眼病、没有做过眼手术、无药物过敏病状。