第二十二章 抗心律失常药
第22章 抗心律失常药
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二、抗心律失常药的分类
I类 钠通道阻滞药
IA类：适度阻滞钠通道—奎尼丁
IB类：轻度阻滞钠通道—利多卡因
IC类：明显阻滞钠通道—氟卡尼
Ⅱ类 β肾上腺素受体阻断药
普萘洛尔
Ⅲ类 选择性延长复极过程的药 胺碘酮
Ⅳ类 钙拮抗药
维拉帕米
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第四节 常用抗心律失常药
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IC类药物
明显抑制钠通道，减慢0相除极速率及传导速 度，降低自律性。
对复极过程无明显影响
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普罗帕酮（心律平）
降低自律性，减慢传导速度，延长APD及ERP，且减 慢传导的程度超过延长ERP，易于引起折返冲动。
有受体阻断作用 轻度负性肌力作用 对室性及室上性心律失常均有较好的疗效，但易致
2
3
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早后除极与触发活动
11
t(11s)
mV
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滞后除极
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触发活动 12
t(s12)
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二、冲动传导障碍
1.单纯性传导障碍 传导减慢、传导阻滞、 单向传导阻滞
2.折返激动 冲动经环形通路返回其 起源的部位，而反复运 行的现象。
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快速性心律失常的药物选用
抗心律失常药的致心律失常作用 可引起新的心律失常或加重原有的心律失常 机理： APD及复极延长，易引起早后除极的触发活动， 传导速度的改变可引起折返 临床意义： 慎用抗心律失常药，尤其是Ⅰ类及Ⅲ类
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第22章抗心律失常药-药理学
入选病人2309例。结果可见1727例心律失 常抑制良好；135例部分抑制；447例室性心 律失常增加，死亡率7.3%，安慰剂组死亡率 3.0% 。 其 中 心 律 失 常 或 心 跳 骤 停 者 治 疗 组 4.5%，安慰剂组1.7%。
结果说明英卡胺和氟卡胺虽能较好的抑制 MI后的心律失常，但明显增加所致死亡率及 总病死率，其原因为该类药物有负性肌力作用， 另外其致心律失常作用亦不容忽视。
苯妥英钠（phenytoin sodiun）
特点： 1. 降低浦肯野纤维自律性 2. 相对延长ERP 3. 与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，恢复受 抑制的房室传导。
应用： 室性心律失常, 特别是强心苷中毒所致(有 效率达90%)。
美西律（mexiletine）
特点： 可口服，F=90%, t1/2为12h 治疗室性心律失常,特别是心梗后
BASIS（巴塞尔心肌梗死后心律失常研究）；
CASCADE （西雅图胺碘酮和其他抗心律失常药物对 心脏骤停作用的评价）；CAMIAT （加拿大心肌梗 死后胺碘酮抗心律失常试验）；EMIAT （欧洲心 肌梗死后胺碘酮试验）；IAMT （静脉内胺碘酮抗 心律失常研究）。
入选病人多数为AMI后室性心律失常患者，服药方法 为：第一周每天800mg，第二周每天400mg用6天， 持续12个月，有显著心动过缓，QT间期明显延长 者剂量减少至100mg/日。
急性心肌梗死、心肌缺血、强心 苷中毒所致室性早搏。 临床评价: 口服用量大，F低，疗效 有限。IV中止折返性室上性心动 过速疗效约80%，生效迅速。
五、 其他类
腺苷（adenosine） [药理作用]
22章抗心律失常药
抗心律失常药的基本作用
（二）减少后除极与触发活动： 减少后除极与触发活动：
减少细胞内Ca2+量，或抑制钠通 减少细胞内 道，可减少DAD ； 可减少 缩短APD的药物则可以减少 的药物则可以减少EAD。 缩短 的药物则可以减少
抗心律失常药的基本作用
停止折返激动 ： 1、增强膜反应性：加快传导速 、增强膜反应性：
常用抗心律失常药
Ⅰ类药物
(一)ⅠB类: 利多卡因 lidocaine Ⅰ 类
【不良反应】 不良反应】 主要是中枢神经系统症状 中枢神经系统症状。 主要是中枢神经系统症状。偶见窦性 过缓、房室阻滞等心脏毒性。 过缓、房室阻滞等心脏毒性。
常用抗心律失常药
Ⅰ类药物
(一)ⅠB类: 苯妥英钠 phenytoin sodium Ⅰ 类
(３)促使邻近细胞不均一的ＥＲＰ趋向均一 ３ 不均一的ＥＲＰ ＥＲＰ趋向均一
抗心律失常药物的分类
（一）Ⅰ类——钠通道阻滞药 钠通道阻滞药
１．ⅠA类 适度阻滞钠通道，减慢传导、 类 适度阻滞钠通道，减慢传导、 延 长 复 极 （ 抑 钾 外 流 ） : quinidine 、 procainamide等。 ２．ⅠB类 轻度阻滞钠通道，传导略慢或 类 轻度阻滞钠通道， 不变、缩短复极： lidocaine等。 不变、缩短复极： 等 ３．ⅠC类 明显阻滞钠通道，明显减慢传 类 明显阻滞钠通道， 复极影响小： 导 、 复极影响小 ： flecainide, propafenone等。 等
常用抗心律失常药
Ⅰ类药物
(一)ⅠA类: 普鲁卡因胺 procainamide Ⅰ 类
与奎尼丁相似而较弱， 不阻断α受体 受体。 与奎尼丁相似而较弱 ， 不阻断 受体 。 生物利用度80%。 生物利用度 。 适应证与奎尼丁相同 与奎尼丁相同， 适应证 与奎尼丁相同 ， 常用于室性早 阵发性室性心动过速。 搏、阵发性室性心动过速。 20-40%的病人可出现红斑性狼疮样综 的病人可出现红斑性狼疮样综 的病人可出现 与肝中乙酰化反应的快慢有关） 合征（与肝中乙酰化反应的快慢有关）。
药理学 22抗心律失常药
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用途利多卡因
各种室性心律失常（重）
# 急性心肌梗死、外科手术、麻醉等引起的 室性早搏、 室性心动过速及室颤。
# 洋地黄中毒引起的室性心律失常。
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苯妥英（Phenytoin ）
为抗癫痫药， 50年代起用于治疗心律失常。
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作 用 和 用 途苯妥英
相似于利多卡因，也作用于希-浦系统。
1 可降低浦肯野纤维自律性； 2 抑制洋地黄中毒所致的晚后除极及触发活动，能 与洋地黄竞争Na+ ，K+-ATP酶，用于强心苷中毒所 致快速性心律失常；降地高辛浓度。
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相互作用 奎尼丁
1 与地高辛合用 2 与口服抗凝药合用 3与药酶诱导药合用 抑其排泄
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普鲁卡因胺（Procainamide）
作用
1 属广谱抗心律失常药，作用与奎尼丁相似但较弱。 2 无 奎尼丁的 抗 α- 受体 及 抗 M-胆碱 作用。 3 不良反应较奎尼丁少，久用致红斑狼疮综合征，停药后 可恢复，必要时用皮质激素治疗以消除症状。高浓度
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β-肾上腺素受体阻断药 作用
主要通过阻断β
-受体而对心脏发挥影响。
高浓度时尚有膜稳定作用。
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普萘洛尔（Propranolol）
作用：
1 抑制窦房结自律性，在运动及情绪激动时 尤为明显。 2 能降低儿茶酚胺所致的晚后除极及触发活动。 3 高浓度时有膜稳定，明显减慢房室结传导、延 长ERP。
2 防止后除极和触发活动。 3 改变膜反应性而改变传导* 1）增强膜反应性加快传导，以取消单向传导 阻滞，终止折返激动。
2）降低膜反应性减慢传导，变单向阻滞为双 20 向阻滞而终止折返激动。
降低自律性:
(空白底)第二十二章抗心律失常药课件
新型抗心律失常药物
如胺碘酮、索他洛尔等，具有更少的 副作用和更广泛的抗心律失常作用。
离子通道拮抗剂
通过抑制或激活离子通道来治疗心律 失常，如钙通道拮抗剂和钾通道拮抗 剂。
抗心律失常药物的研发趋势
随着对心律失常机制的深入了解，未 来将会有更多针对特定机制的抗心律 失常药物问世。
抗心律失常药的未来展望
胺碘酮的不良反应包括心动过缓、心脏停搏、 传导阻滞等心脏方面的不良反应，以及甲状 腺功能异常、肺纤维化等。长期使用还可能 导致角膜褐色微粒沉着，影响美观。
溴苄胺的用药注意事项与不良反应
用药注意事项
溴苄胺主要用于治疗室性心律失常和心绞痛 ，特别是对于伴有快速型室性心律失常的病 例。使用时应根据病情调整剂量，注意观察 血压和心电变化。
不良反应
溴苄胺的不良反应较少见，主要包括恶心、 呕吐、腹泻等胃肠道反应，以及皮肤过敏反 应。少数情况下可能出现低血压、心动过缓
等心血管方面的不良反应。
普罗帕酮的用药注意事项与不良反应
用药注意事项
普罗帕酮主要用于治疗室上性和室性心律失常，如房颤、房扑和室速等。使用时应确保 剂量适当，注意观察心率和血压的变化。
抗心律失常药课件
目录
CONTENTS
• 引言 • 抗心律失常药概述 • 常用抗心律失常药 • 抗心律失常药的适应症与禁忌症 • 抗心律失常药的用药注意事项与不良反应 • 抗心律失常药的研发进展与未来展望
01 引言
CHAPTER
课程背景
抗心律失常药物是治疗心律失常的重要手段，随着医学的进步，抗心律失常药物的 研究和开发也在不断深入。
VS
不良反应
利多卡因常见的不良反应包括嗜睡、头晕 、肌肉震颤、心悸等，有时会出现血药浓 度过高的情况，表现为兴奋、惊厥、肌强 直、心动过缓甚至心脏停搏等。
第二十二章抗心律失常药
第二十二章抗心律失常药第二十二章抗心律正常药第一节心脏的电生理学基础一、心肌细胞的分类心肌细胞按生理功用分为两类：一类为任务细胞，包括心房肌及心室肌，胞浆内含有少量肌原纤维，因此具有收缩功用，主要起机械收缩作用。
除此以外，还具有兴奋性、传导性而无自律性。
另一类为特殊分化的心肌细胞，包括散布在窦房结、房间束与结间束、房室接壤、房室束和普肯耶纤维中的一些特殊分化的心肌细胞，胞浆中没有或很少有肌原纤维，因此无收缩功用，主要具有自律性，有自动发生节律的才干，同时具有兴奋性、传导性。
无论任务细胞还是自律细胞，其电生理特性都与细胞上的离子通道活动有关，跨膜离子流决议静息膜电位和举措电位的构成。
依据心肌电生理特性，心肌细胞又可分为快反响细胞和慢反响细胞。
快反响细胞快反响细胞包括心房肌细胞、心室肌细胞和希-普细胞。
其举措电位0相除极由钠电流介导，速度快、振幅大。
快反响细胞的整个APD中有多种外向电流和外向电流参与。
慢反响细胞慢反响细胞包括窦房结和房室结细胞，其举措电位0相除极由L-型钙电流介导，速度慢、振幅小。
慢反响细胞无I k1控制静息膜电位，静息膜电位不动摇、易除极，因此自律性高。
有关两类细胞电生理特性的比拟见表1。
表1 快反响细胞和慢反响细胞电生理特性的比拟参数快反响细胞慢反响细胞静息电位-80~-95mV -40~-65mV0期去极化电流I Na I Ca0期除极最大速率200~700V/s 1~15V/s超射+20~+40mV -5~+20mV阈电位-60~-75mV -40~-60mV传导速度0.5~4.0m/s 0.02~0.05m/s兴奋性恢复时间3期复极后3期复极后10~50ms 100ms以上4期除极电流I f I k, I Ca, I f二、静息电位的构成静息电位〔resting potential, RP〕是指安静形状下肌细胞膜两侧的电位差，普通是外正内负。
应用微电极测量膜电位的实验，细胞外的电极是接地的，因此RP是指膜内相关于零的电位值。
《药理学》抗心律失常药 ppt课件
PPT课件
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四、Ⅳ类药—钙拮抗剂
维拉帕米（verapamil）
【临床应用】
用于室上性心律失常，特别是房室交界性，对房颤、房扑也有效。 阵发性室上性心动过速首选药。
PPT课件
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总结
选择性作用于浦肯野纤维，只对室性心律失常有效的药 物——利多卡因。 急性心肌梗死引起的室性心律失常首选药——利多卡因。 具有局麻作用又具有抗心律失常作用的药物——利多卡因。 普萘洛尔主要用于—室上性心律失常—窦性心动过速首选 药。 能阻滞钠、钙、钾三种通道，还有阻断α 及β 受体作用的药 物—胺碘酮—广谱抗心律失常药。 阵发性室上性心动过速首选药—维拉帕米。
药理作用特点： 1. 作用于希-浦系统，降低自律性，减慢传导，
轻度延长APD和ERP。
2. 结构类似普萘洛尔，有β受体阻断作用。 3. 对室性及室上性心律失常均有较好的疗效。
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二、Ⅱ类药—β受体阻断药
普萘洛尔（propranolol）
【药理作用】
1. 降低窦房结自律性，减慢心率
对抗交感神经兴奋造成的自律性增高。
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胺碘酮（amiodarone）
【不良反应】
1. 胃肠道反应 恶心、呕吐，食欲减退 2. 角膜色素沉积 3. 甲状腺功能紊乱 4. 肺纤维化
• 可致间质性肺炎，形成肺纤维化，是最严重 的不良反应，致死原因。
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四、Ⅳ类药—钙拮抗剂
维拉帕米（verapamil）
【药理作用】 1. 降低自律性 窦房结，抑制4相钙的内流。 2. 减慢传导 窦房结和房室结，抑制0相除极速率。 3. 延长不应期 延长慢反应细胞的ERP，延长钙通道复活时间； 较高浓度下也延长浦氏纤维的ERP。
第二十二章 抗心律失常药物
第二十二章抗心律失常药物一、选择题A型题1．交感神经过度兴奋引起的窦性心动过速最好选用：A．苯妥英钠B．奎尼丁C．普萘洛尔D．氟卡尼 E. 利多卡因2．强心苷类药物中毒导致的心律失常最好选用：A．苯妥英钠B．普萘洛尔 C. 氟卡尼D．维拉帕米 E. 普鲁卡因胺3．奎尼丁的错误叙述是：A．适度阻滞心肌细胞膜上的钠通道B．兼有α、M受体阻断作用C．心肌中药物浓度为血浓度的10倍D．为窄谱抗心律失常药E．为奎宁的右旋体4．对利多卡因叙述错误的是：A．可作为局麻药使用B．可降低自律性C．是治疗室性心律失常的首选药物D．绝对延长有效不应期E．Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞患者禁用5．奎尼丁的电生理作用有：A．抑制0相除极，减慢传导，延长不应期B．加快0相除极，加快传导，延长不应期C．抑制0相除极，减慢传导，缩短不应期D．加快0相除极，减慢传导，延长不应期E．抑制0相除极，对传导和不应期无影响’6．利多卡因不宜用于哪种心律失常：A．室性早搏B．室性纤颤C．室上性心动过速D．强心苷所致室性心律失常E．心肌梗塞所致室性心律失常7．下列哪项不属于奎尼丁的禁忌证：A．严重低血压B．心力衰竭C．严重房室传导阻滞D．心房纤颤E．地高辛中毒8．能加速奎尼丁代谢，使血药浓度降低的抗心律失常药是：A．普鲁卡因胺B．苯妥英钠C．普萘洛尔D．维拉帕米E．以上都不是9．对普鲁卡因胺的叙述错误的是：A．作用与奎尼丁相似但较弱B．能降低浦肯野纤维的自律性C．减慢传导速度D．延长有效不应期E．较强的抗α受体和抗胆碱作用10．具有明显促进K’外流的抗心律失常药是：A．利多卡因B．维拉帕米C．胺碘酮D．普萘洛尔E．氟卡尼11．能与强心苷竞争Na+-K+—ATP酶的抗心律失常药是：A．苯妥英钠B．地尔硫卓C．普萘洛尔D．普罗帕酮E．胺碘酮12．兼有抗癫痫作用的抗心律失常药物是：A．利多卡因B．奎尼丁C．普萘洛尔D．普鲁卡因胺E．苯妥英钠13．可引起甲状腺功能紊乱的抗心律失常药物是：A．维拉帕米B．胺碘酮C．普罗帕酮D．普鲁卡因胺E．奎尼丁14．伴有支气管哮喘的过速型心律失常患者应禁用：A．普萘洛尔B．苯妥英钠C．奎尼丁D．胺碘酮E．地尔硫卓15．女，38岁，患者曾有甲状腺功能亢进，内科治疗5年。
第二十二章 抗心律失常药
2、快、慢反应电活动
根据0 相除极速度、幅度和传导速度，分为： 快反应电活动（起搏电流、Na+电流）——心 脏工作肌、传导系统细胞 慢反应电活动（Ca2+电流）——窦房结、房 室结细胞
心脏缺血缺氧、膜电位减小，快反应细胞可 表现慢反应电活动
3、膜反应性——膜对离子的通透性
指膜电位水平与0相除极速度和幅度的关系，反映传 导速度 膜电位与传导速度的关系
第二节 抗心律失常药的基本电
生理作用及药物分类
一、降低自律性
1、增加最大舒张电位
2、减慢4相自动除极速率 3、上移阈电位（阻Na+ 通道）
二、减少后除极和触发活动
1、减少早后除极（抑制Ca2+内流） 加速复极（缩短APD） 上移阈电位水平
2、减少迟后除极（抑制Ca2+、Na+内流）
三、改变膜反应性（传导）
ERP与APD的关系
（1）二者同向关系，ERP在APD内， 若APD延长 ERP延长（绝对延长） （2）ERP相对延长 即 ERP / APD （ ERP/APD ） （利多卡因）
二、心律失常发生的电生理学机制
1、冲动形成障碍
（1）自律性异常（ ） 原因：①窦房结功能降低或潜在起搏 自律性增高 ② 非自律细胞（膜电位减小至 - 60mv以下）出现自律性
病态窦房结综合征，Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞，心衰，
心源性休克 —— 禁用
老年人、肾功能不良—— 慎用
腺苷（Adenosine）
作用：激活腺苷受体
1、激活K+通道（ATP） K+外流 膜超极化 自律性
2、抑制Ca2+内流
延长AV结的ERP，减慢传导
抑制交感神经的兴奋性
第22章-抗心律失常药PPT课件
一、冲动起源失常
1、窦性心律失常
正常心律：成人 60～100次／min； 婴儿 130～150次／min
过慢、过快、不规则即为心律失常
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2、异位心律失常
期前收缩 150次／min，房性、房室结性、室性
阵发性心动过速 突发、突停，可持续数秒～数日,
160～220次／min 室上性多无器质性心 脏病，预后好，室性多见器质性心 脏病，预后差。
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一、冲动传导失常
房室传导阻滞 传导时间延长，Ⅲ度阻滞则冲动不
能通过
束支传导阻滞 心室内阻滞，有左右束支之分
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心律失常发生机制（二）
1.折返 (reentry)
指一次冲动下传后，又可顺着一 环形通路折回再次兴奋原已兴奋过 的心肌。
2021
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2021
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⑴解剖性折返
三个决定因素: ①存在解剖学环路; ②环路中各部位不应期不一致; ③环路中有传导性下降的部位。
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第一节 心脏的电生理学基础
膜电位
静息膜电位 动作电位：
分5个时相
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瞬时外向钾电流
延迟整流钾电流
内向整流钾电流 Na＋_起Ca搏2＋电交流换
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快反应细胞
心房肌、心室肌、希－普 细胞。其动作电位0相除极由钠 电流介导，速度快、振幅大。
快反应细胞的整个动作电 位时程(action potential duration, APD)中有多种内向电流和外向电 流参与。
Ⅳ类 钙通道阻滞药 :
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第四节 常用抗心律失常药
一、Ⅰ类 钠通道阻滞药 (一)Ia类 复活时间常数1~lOs， 适度阻滞钠通道，延长APD与ERP， 以延长ERP更为显著。
(整理)第二十二章抗心律失常药
第二十二章抗心律失常药一、以下每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案。
1、对强心苷类药物中毒所致的心律失常最好选用：A、奎尼丁B、普鲁卡因胺C、苯妥英钠D、胺碘酮E、妥卡尼标准答案：C2、对阵发性室上性心动过速最好选用：A、维拉帕米B、利多卡因C、苯妥英钠D、美西律E、妥卡尼标准答案：A3、急型心肌梗死所致的室速或是室颤最好选用：A、苯妥英钠B、利多卡因C、普罗帕酮D、普萘洛尔E、奎尼丁标准答案：B4、早期用于心机梗死患者可防止室颤发生的药物：A、利多卡因B、普萘洛尔C、维拉帕米D、苯妥英钠E、奎尼丁标准答案：A5、可引起金鸡纳反应的抗心律失常药：A、丙吡胺B、普鲁卡因胺C、妥卡尼D、奎尼丁E、氟卡尼标准答案：D6、可轻度抑制0相钠内流,促进复极过程及4相K+外流,相对延长有效不应期,改善传导,而消除单向阻滞和折返的抗心律失常药：A、利多卡因B、普罗帕酮、C、普萘洛尔D、胺碘酮E、维拉帕米标准答案：A7、能阻断α受体而扩张血管，降低血压，并能减弱心肌收缩力的抗心律失常药：A、普鲁卡因胺B、丙吡胺C、奎尼丁D、普罗帕酮E、普萘洛尔标准答案：C8、胺碘酮不具有哪项作用：A、阻滞4相Na+内流,而降低浦氏纤维的自律新性B、抑制0相Na+内流,减慢传导C、阻滞Na+内流和K+外流，延长心房肌、房室结、心室肌及浦氏纤维的APD和ERP,消除折返激动D、抑制Ca2+内流,降低窦房结、房室结的自律性E、阻滞Na+内流,促进K+外流,相对延长所有心肌组织的ERP标准答案：E9、关于普罗帕酮叙述错误的是：A、重度阻滞4相Na+内流,降低自律性B、延长APD和ERP,消除折返C、阻滞钠通道,减慢传导D、阻断β受体,减慢心率,抑制心肌收缩力,扩张外周血管E、有轻度普鲁卡因样局麻作用标准答案：D10、普萘洛尔不具有的作用A、阻断心脏β受体,降低窦房结,房室结的自律性B、大剂量或高浓度是可抑制窦房结及浦氏纤维的传导C、治疗量时可促进K+外流,缩短APD和ERP，相对延长ERPD、治疗量时可产生膜稳定作用,延长APD和ERPE、高浓度或大剂量时可、产生膜稳定作用，而延长APD和ERP标准答案：D11、禁用于慢性阻塞性支气管病患者的抗心律失常药物：A、胺碘酮C、普鲁卡因胺D、利多卡因E、苯妥英钠标准答案：B12、易引起药热,粒细胞减少和红斑狼疮综合症等过敏反应的抗心律失常药物：A、普鲁卡因胺B、维拉帕米C、利多卡因D、普罗帕酮E、普萘洛尔标准答案：A13、室性早搏可首选：A、普萘洛尔B、胺碘酮C、维拉帕米D、利多卡因E、苯妥英钠标准答案：D14、利多卡因对下列哪种抗心律失常无效：A、室颤B、失性早搏C、室上性心动过速D、心肌梗死所致的室性早搏E、强心苷中毒所致的室性早搏标准答案：C15、下列抗心律失常药不良反应中,哪一项叙述是错误的;A、丙吡胺可致口干,便秘及尿潴留B、普鲁卡因胺可引起药热,粒细胞减少C、利多卡因可引起红斑狼疮综合症D、普罗帕酮可减弱心肌收缩力,诱导急性左心衰竭,或心源性休克E、胺碘酮可引起间质新肺炎,肺泡纤维化标准答案：C二、思考题1简述抗心律失常药的分类。
第二十二章 抗心律失常药
第二十二章抗心律失常药第二十二章抗心律失常药[学习提纲]一、心脏的电生理学基础二、心律失常出现机制⑴折返（reentry）：一次冲动下传后，又可顺着另一环行通路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌。
⑵自律性增高：自律细胞在交感神经活性升高、低血钾、心肌细胞受机械jaw时，动作电位4二者斜率减少，自律性增高；非自律性心肌细胞在发炎高热条件下也可以出现异常自律性，出现心律失常。
⑶后除极（afterdepolarization）：心肌细胞在一个动作电位后产生一个提前的除极化，包括早后除极和迟后除极，后除极的扩布即会触发心律失常。
⑷基因缺陷。
⑸离子靶假说。
三、抗炎心律失常药的基本促进作用机制：⑴减少自律性，可以通过减缓4二者自动除极速率、提升阈电位、增加最大舒张电位、延长apd等方式。
⑵防止后除极和触发活动。
⑶消除折返：①改变传导性②延长erp。
四、抗心律失常药分类及常用药（一）i类――钠通道阻滞药1．ia类药物：适当迟滞钠地下通道，减缓传导、缩短复极代表药：奎尼丁[药理作用]抑制钠、钙、钾通道。
降低自律性、延长不应期、减慢传导。
抗m-胆碱，抗α-受体作用。
[临床应用领域]房颤、房扑、室上性和室性心律失常等。
[不良反应]“金鸡纳反应”；心动过缓及骤停；心动过速、室颤；房颤等患者或致心室率为过速。
2．ib类药物：轻度阻滞钠通道，略减慢传导或不变、加速复极代表药：利多卡因[药理作用]遏制na+内流，推动k+外流，对浦肯野纤维的选择性促进作用，减少自律性、相对缩短有效率不应期、减缓传导。
[临床应用]主要用于室性心律失常（包括强心苷中毒所致的）。
[不良反应]小剂量引发中枢遏制、心动过缓、传导减缓，甚至发生完全性传导阻滞。
3．ic类药物：重度迟滞钠地下通道，显著减缓传导，对复极影响大代表药：普罗帕酮[药理作用]降低浦肯野纤维及心室肌的自律性，明显减慢传导速度，延长erp及apd。
轻度负性肌力作用。
[临床应用领域]室上性及室性早搏、心动过速以及房颤。
21第22章抗心律失常药
快反应细胞的跨膜电位及其离子流基础
P208~210
静息电位和最大舒张电位(自律细胞)
动作电位（AP）：据周期内的不同特点，可
将其分为下列5个时相。 0相(去极化期) 1、2、3相（复极期）
4相（静息期）
静息电位和最大舒张电位
心肌细胞由于膜内外各种离子的分布浓度差
异，形成膜内较膜外负约90mV的极化状态， 这一电位差称静息电位，在自律细胞称最大 舒张电位。
早后去极和迟后去极
3.2 冲动的传导异常P210-212
传导阻滞：
原因包括:
①膜反应性降低；②膜已部分去 极,膜电位上移，0相去极减慢; ③快反应细 胞产生慢反应电活动。 折返激动： 原因包括: ①单相传导阻滞；②房室旁路的 形成。
单相传导阻滞
房室旁路的形成
4 抗快速型心律失常药1作用机制P212-213
心肌细胞兴奋性的变化P208-210
心肌细胞在一次兴奋后的不同时期内，其兴奋性随之发生一 系列变化，据此可分为下列4个时相。 ①绝对不应期：强刺激不能引起细胞膜去极化（V:＞55mV）。 ②局部反应期：强刺激可引起细胞膜去极化，但不产生AP （V:-60mV~-55mV）。 ③相对不应期：阈上刺激可引起细胞膜去极化并产生AP （V:-80mV- -60mV）。 ④超常期：阈下刺激即可引起细胞膜去极化并产生AP（V： 〈-80mV）。 以上绝对不应期和局部反应期合称有效不应期。此期内 强刺激也不产生AP，故当冲动在此时传入，即会消失于此处， 引起传导障碍。
2 心脏电生理特点P208-210
由于心律失常的种类繁多、发病机制不一，临床上应用的抗 心律失常药物的作用机制又不同，产生的效应也不一，故只 适于治疗不同类型的心律失常，否则不但不会产生治疗作用， 且会加重心律失常或产生新的甚至不可预知的心律失常及其 他毒副作用。因此，首先必须了解心律失常的电生理基础及 抗心律失常的作用机制。 2.1 心肌的跨膜电位及其离子流基础 2.2 快反应与慢反应电活动 2.3 心肌细胞的自律性 2.4 兴奋性和不应期 2.5 膜反应性和冲动的传导
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第二十二章抗心律失常药[学习提纲]一、心脏的电生理学基础二、心律失常发生机制⑴折返（reentry）：一次冲动下传后，又可顺着另一环行通路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌。
⑵自律性升高：自律细胞在交感神经活性增高、低血钾、心肌细胞受到机械牵张时，动作电位4相斜率增加，自律性升高；非自律性心肌细胞在缺血缺氧条件下也会出现异常自律性，发生心律失常。
⑶后除极（afterdepolarization）：心肌细胞在一个动作电位后产生一个提前的除极化，包括早后除极和迟后除极，后除极的扩布即会触发心律失常。
⑷基因缺陷。
⑸离子靶假说。
三、抗心律失常药的基本作用机制：⑴降低自律性，可通过减慢4相自动除极速率、提高阈电位、增加最大舒张电位、延长APD等方式。
⑵防止后除极和触发活动。
⑶消除折返：①改变传导性②延长ERP。
四、抗心律失常药分类及常用药（一）I类——钠通道阻滞药1．Ia类药物：适度阻滞钠通道，减慢传导、延长复极代表药：奎尼丁[药理作用]抑制钠、钙、钾通道。
降低自律性、延长不应期、减慢传导。
抗M-胆碱，抗α-受体作用。
[临床应用]房颤、房扑、室上性和室性心律失常等。
[不良反应]“金鸡纳反应”；心动过缓及停搏；心动过速、室颤；房颤等患者可致心室率过速。
2．Ib类药物：轻度阻滞钠通道，略减慢传导或不变、加速复极代表药：利多卡因[药理作用]抑制Na+内流，促进K+外流，对浦肯野纤维的选择性作用，降低自律性、相对延长有效不应期、减慢传导。
[临床应用]主要用于室性心律失常（包括强心苷中毒所致的）。
[不良反应]大剂量引起中枢抑制、心动过缓、传导减慢，甚至出现完全性传导阻滞。
3．Ic类药物：重度阻滞钠通道，明显减慢传导，对复极影响小代表药：普罗帕酮[药理作用]降低浦肯野纤维及心室肌的自律性，明显减慢传导速度，延长ERP及APD。
轻度负性肌力作用。
[临床应用]室上性及室性早搏、心动过速以及房颤。
[不良反应]可致心律失常，如传导阻滞，窦房结功能障碍，加重心衰等。
（二）II类—— 肾上腺素受体拮抗药代表药：普萘洛尔[药理作用]降低自律性（包括窦性节律）、减少儿茶酚胺所致的迟后除极、减慢房室结传导、延长不应期。
[临床应用]主要用于室上性心律失常，对交感神经过度兴奋所致窦性心动过速效果良好；对运动和情绪激动所诱发的室性心律失常亦有效。
[不良反应]窦性心动过缓、房室传导阻滞，诱发心衰、哮喘、低血压等。
（三）III类——延长动作电位时程药代表药：胺碘酮[药理作用]对心脏多种离子通道(Na、Ca、K)均有抑制作用，降低窦房结、普肯耶纤维的自律性和传导性，明显延长APD和ERP，延长Q-T间期和QRS波。
[临床应用] 广谱抗心律失常药[不良反应]窦性心动过缓，角膜褐色微粒沉着，甲状腺功能亢进或减退，肺间质纤维化等。
（四）IV类──钙通道阻滞药代表药：维拉帕米[药理作用]降低窦房结自律性，减慢房室结的传导速度，延长窦房结、房室结ERP，防止后除极和触发活动。
[临床应用]治疗室上性和房室结折返引起的心律失常效果好，为阵发性室上性心动过速的首选药。
[不良反应]静脉给药可致血压降低，暂时窦性停搏。
[思考题]一、A型题1．可引起金鸡纳反应的抗心律失常药：（）A．维拉帕米B．普鲁卡因胺C．利多卡因D．奎尼丁E．氟卡尼2．长期应用普鲁卡因胺，最严重的不良反应是（）A．胃肠道反应 B．药热 C．出现心功能不全D．红斑狼疮样综合征 E．低血压3．急性心肌梗塞引起的室性心动过速的首选药物是（）A．利多卡因B．奎尼丁C．普萘洛尔D．维拉帕米E．胺碘酮4．治疗强心苷中毒引起的快速型心律失常的最佳药物是（）A．苯妥英钠 B．胺碘酮 C．普鲁卡因胺D．普萘洛尔 E．奎尼丁5．普萘洛尔不具有的作用（）A．降低窦房结的自律性 B．提高浦氏纤维传导性C．减慢房室传导 D．治疗量延长房室结的APD和ERP E．阻断心肌 1受体6．胺碘酮是（）A．钠通道阻断药 B．延长动作电位时程药 C．钙拮抗剂D．血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂 E．β受体阻断药7．对阵发性室上性心动过速宜首选（）A．维拉帕米 B．利多卡因 C．奎尼丁 D．普鲁卡因胺 E．苯妥英钠8．下列抗心律失常药的基本作用中，哪点不能取消折返激动现象（）A．绝对延长ERP B．缩短APD、ERP,相对延长ERPC．降低异位自律性 D．增强膜反应性加快传导E．降低膜反应性减慢传导9．具降低自律性，减慢传导，绝对延长有效不应期的药物是（）A．美西律B．苯妥英钠C．利多卡因D．奎尼丁E．胺碘酮10．抗心律失常药的基本电生理作用不包括（）A．降低自律性B．减少后除极与触发活动C．增加后除极与触发活动D．改变ERP和APD而减少折返激动E．改变膜反应性而改变传导性二、B型题11-14题：A．奎尼丁B．利多卡因C．普萘洛尔D．维拉帕米E．阿托品11．窦性心动过速宜选用（）12．室性早搏可首选（）13．房颤的转律宜选用（）14．钙通道阻滞药（）15-17题：A．奎尼丁B．利多卡因C．二氮嗪D．呋塞米E．胺碘酮15．缩短APD和ERP的药物是（）16．适度延长APD和ERP的药物是（）17．显著延长APD和ERP的药物是（）三、Ｃ型题18．奎尼丁减慢传导是由于（）19．普萘洛尔减慢浦氏纤维的传导是由于（）20．维拉帕米减慢传导是由于（）A．膜稳定作用，抑制0相Na2＋内流Ｂ．抑制0相Ca2＋内流C．是A是B D．非A非B四、Ｘ型题21．钠通道阻滞药包括（）A．苯妥英钠 B．维拉帕米 C．胺碘酮 D．奎尼丁 E．普鲁卡因胺22．普萘洛尔的适应症有（）A．房颤、房扑 B．室性早搏 C．阵发性室上性心动过速D．窦性心动过速 E．支气管哮喘23．利多卡因的体内过程特点是（）A．口服吸收好 B．首过代谢（肝脏首关消除）明显C．相对延长ERP D．主要经肝代谢 E．常静脉滴注给药24．奎尼丁的特点有（）A．可适度阻滞钠通道B．可提高浦肯野纤维自律性C．可延长不应期D．仅用于治疗心房纤颤 E．使用不当，可致心律失常25．胺碘酮的作用有（）A．阻断心肌细胞膜钾通道 B．开放心肌细胞膜钾通道C．阻断心肌细胞膜钠通道 D．阻断心肌细胞膜钙通道 E．开放心肌细胞膜钙通道26．治疗心房纤颤，可选用的药物有（）A．阿托品 B．胺碘酮 C．利多卡因 D．普萘洛尔 E．奎尼丁27．治疗强心苷引起快速型心律失常的药物，宜选用（）A．山莨菪碱 B．利多卡因 C．阿托品 D．酚妥拉明 E．苯妥英钠28．有关抗心律失常药的叙述，下列哪些是正确的（）A．普罗帕酮属于IC类抗心律失常药B．奎尼丁可引起尖端扭转型室性心律失常C．普萘洛尔不能用于室性心律失常D．利多卡因可引起窦性停搏E．胺碘酮是广谱抗心律失常药29．剂量过大可能造成心律失常的药物有（）A．苯妥英 B．普鲁卡因胺 C．奎尼丁 D．利多卡因 E．胺碘酮30．下列描述正确的是（）A．阵发性室上性心动过速首选维拉帕米B．奎尼丁安全范围大，可作为门诊用药C．奎尼丁可阻抑3相K+外流,绝对延长ERPD．抗心律失常药延长ERP后有利于消除折返激动现象E．奎尼丁可阻断 受体，扩张血管，血压下降。
五．填空题：31．根据心肌电生理效应及作用机制，治疗快速性心律失常药可分为、、和四大类。
32．I类抗心律失常药中A、B、C三个亚类的代表药分别是、、。
33．心房纤颤可用恢复和维持窦性心率；急性心肌梗死引起的严重室性心动过速可用治疗。
34药是。
利多卡因可选择性作用于促进降低其自律性，临床上主要用于。
35．室性心动过速首选治疗药是，强心苷中毒引起的室性心律失常首选。
36．胺碘酮对心肌最显著的电生理特性影响是，临床主要用于。
六．问答题：37．简述利多卡因抗心律失常作用及应用。
38．试述抗心律失常药的基本电生理作用。
39．何谓折返激动？抗心律失常通过哪些电生理作用取消折返激动现象？40．抗心律失常药降低心肌细胞自律性的机制是什么?41．试述抗快速型抗心律失常药物的分类，并写出每类的代表性药物。
[参考答案]一、A型题１．Ｄ２．Ｄ３．Ａ４．Ａ５．Ｂ６．Ｂ７．Ａ８．Ｃ９．Ｄ１０．Ｃ二、B型题11．Ｃ12．Ｂ13．Ａ14．Ｄ15．Ｂ16．Ａ17．Ｅ三、Ｃ型题18．Ａ19．Ａ20．Ｂ四、X型题21．ＡＤＥ 22．ＡＢCＤ 23．ＡＢＣＤＥ 24．ＡＣＥ 25．ＡＣＤ26．ＢＤＥ 27．ＢＥ 28．ＡＢＤＥ 29．ＡＢＣＤＥ 30．ＡＣＤＥ五．填空题31．钠通道阻滞药β肾上腺素受体阻断药延长动作电位时程药钙通道阻滞药32．奎尼丁利多卡因普罗帕酮33．奎尼丁利多卡因34．维拉帕米普萘洛尔心室肌浦氏纤维促进4相K+外流室性心律失常35．利多卡因苯妥英钠36．延长心房肌心室肌和浦氏纤维的APD和ERP 房扑、房颤和阵发性室上性心动过速六．问答题37．答(1)作用：①降低自律性：选择性作用于浦氏纤维，促进４相K+外流和抑制Na+内流。
②相对延长ERP：促进3相K+外流，缩短浦氏纤维的APD和ERP，ERP相对延长。
③高浓度则抑制传导，使单向传导阻滞转为双向传导阻滞，消除折返激动。
对因受损而部分除极的心肌组织，可消除单向传导沮滞和折返激动。
(2)应用：①室性心律失常,对室性早搏疗效好。
②强心苷中毒引起的室性心律失常。
③急性心肌梗塞引起的室性心律失常为首选药。
38．答（1）降低自律性：抑制快反应细胞4相Na+内流，或抑制慢反应细胞4相Ca2+内流，或促进K+外流。
（2）减少后除极与触发活动：抑制Ca2+及Na+内流。
（3）改变传导性停止折返：增强或减弱膜反应性从而改变传导性，都有利于取消折返激动。
（4）延长ERP：绝对延长或相对延长有效不应期或促使邻近细胞ERP的不均一趋向均一,也可防止折返的发生。
39．答(1)折返激动是指冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象。
折返激动是快速型心律失常的重要发病机制，是产生早搏、心动过速、扑动或颤动的直接原因。
(2)抗心律失常药可通过改变膜反应性而改变传导,停止折返；绝对或相对延长有效不应期或促使邻近细胞ERP的不均一趋向均一停止折返，如奎尼丁、利多卡因等。
40．答（1）抑制快反应细胞4相Na+内流，降低4相斜率。
（2）抑制慢反应细胞Ca2+内流。
（3）增大静息膜电位绝对值，使其远离阈电位。
（4）延长APD 41．答（1）Ⅰ类：钠通道阻滞药，又分为：ⅠA类：适度阻滞钠通道，代表药为奎尼丁。
ⅠB类：轻度阻滞钠通道，代表药为利多卡因。
ⅠC类：明显阻滞钠通道，代表药为普罗帕酮。
（2）Ⅱ类：β肾上腺素受体阻断药，代表药为普萘洛尔。
（3）Ⅲ类：选择性延长复极的药物，代表药为胺碘酮。
（4）Ⅳ类：钙通道阻滞药，代表药为维拉帕米。
（胡国新）。