药理学---第22章 抗心律失常药

mV
2
原因：Ca2+内流↑
3
•诱发因素：APD过长、 c外低钾导致APD延长
早后除极（early afterdepolarization, EAD)与触发活动
t(s)
mV
原因：胞内Ca2+Na+短暂内 流
•诱发因素：
4
强心苷中毒、
心肌缺血、
Baidu Nhomakorabea
细胞外高钙
4
迟后除极
（delayed afterdepolarization, DAD） 触发活动 t(s)
第二十二章 抗心律失常药
(anti-arrhythmia drugs)
一、心律失常（arrhythmia ）：指心
脏冲动起源部位、频率、节律、冲动传导 速度以及兴奋次序等的异常。
二 缓慢型(心率＜60次/分), 分 如：窦性心动过缓、房室传导阻滞 类 常用异丙肾上腺素或阿托品治疗。
快速型(心率＞100次/分), 室速、房颤、房扑、室颤、室扑、
[临床应用]
1、阵发性室上性心动过速：首选 2、房室结折返所致室性心律失常 好 3、急性心梗、心肌缺血、强心苷中毒
－室早 有效
其他类----腺苷（Adenosine）
激活腺苷受体（A受体），激活Ach敏感性的钾通道， 促进钾离子外流，最大舒张电位水平下移 1、↓自律性： （＋）心房 、房室结、心室 K+通道 2、延长房室结ERP： （－）L-型钙通道 3、抑制交感神经兴奋 4、 用于：迅速终止折返性室上性心律失常
传后，又可顺着另一环路折回再次兴奋 原已兴奋过的心肌。
可分为解剖性和功能性折返两种
以浦肯野纤维和心室肌环路为例
1
A
A
2 单向阻滞区
C
正常冲动传导 B
C 单向阻滞和折返 B
浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成
2、自律性增高
引起自律性增高的因素：
① 4相自动除极速度加快（Na+、Ca2+内流加快）； ② 最大舒张电位上移（3相K+外流减少）； ③ 阈电位下移（一般情况下，阈电位很少变化） ④ 交感神经活性增高，心肌缺血导致的细胞内
（三）自律性： 窦房结细胞、房室结细胞、希普氏细胞
4相缓慢自动除极
快反应细胞由Na+内流决定 慢反应细胞由 Ca2+内流决定
（四）传导性
•心肌细胞AP 0相去极化速率决定传导性的快慢
膜反应性高低是决定传导速度的重要因素 高 → 传导快；低 → 传导慢，易受到药 物的影响。
（五）有效不应期 （effective refractory period,ERP) ERP表示: Na+通道重新开放的最短时间
普鲁卡因胺
【临床应用】：广谱抗心律失常
1 房扑和房颤: ＜ 奎尼丁 2 室性心动过速: ＞ 奎尼丁 3 急性心肌梗死，口服可预防室性心律失
常（猝死）的发生 【不良反应】：较奎尼丁少且轻
长用：红斑狼疮样反应
普鲁卡因胺
Ⅰb类 利多卡因（ lidocaine） 1、轻度抑制Na+内流：减慢传导、
降低自律性 2、主要作用于普肯耶纤维、心室肌
（轻度阻滞钠通道） 1 降低自律性（浦肯野纤维）:
2 与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒 所致的迟后除极
4 用于室性心律失常（尤强心苷中毒所致）
IC类 普罗帕酮（propafenone)
（明显阻滞钠通道，抑制钾通道，抑制β-R） 1、减慢传导（心房、心室和普肯耶f）；
降低自律性（浦肯野f） ； 延长ERP 2、阻断β受体和Ca2+通道（轻度） 3、用于室性和室上性心律失常
-100
R
T
B 相应的心电图
QS
APD
C ERP/APD 比值
奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD 比值的影响
【临床应用】广谱
1、预防和转复心律：房颤、房扑、室上性和室 性心动过速---电转律术后防止复发
2、频发性室上性和室性早博
【不良反应】 1、胃肠道反应 2、“金鸡纳”反应
轻者：听力↓、耳鸣、视力模糊、胃肠不适 重者：复视、神志不清、谵妄、精神失常
ERP/APD 大：意味着心肌不起反应时间延长
1
+20
2
0
-20 0
3
-40
绝对不应期
-60
有效不应期
(ERP)
-80
-100
动作(A电P位D时) 间
不应期与动作电位时间
第二节 心律失常发生机制
（一）折返（冲动传导障碍） （二）自律性增高（冲动形成障碍） （三）后除极（冲动形成障碍）
1、折返 （reentry）：指一次冲动下
奎尼丁 （quinidine）
（ Ⅰa类 广谱抗心律失常药）
【来源】
[药理作用]
1、降低自律性 2、减慢传导 3、延长ERP 4、对植物神经的影响
阻断M-R---抗胆碱 阻断α-R—心率加快（反射性）
1、 降低自律性：↓4相除极速度，↑阈电位 治疗量 ： ① 心房肌、心室肌、普肯耶f —自律性↓ ② 对正常窦房结： 不明显 ③ 窦房结功能不全时：明显抑制 中毒量：增加4相去极斜率—自律性↑
3、临床用于各种室性心律失常
① 室性心律失常--室性早搏、室性心动过速、
室颤首选仅作用于希-浦氏系统(室性)
② 急性心梗或强心苷中毒所致室速或室颤
【不良反应】
1 CNS：嗜睡、头痛、视力模糊、抽搐、惊
厥、呼吸停止
2 II、III度房室传导阻滞禁用 3 眼震颤是利多卡因毒性的早期信号
利多卡因
Ⅰb类 苯妥英钠（phenytoin ）
冲动形成障碍
心 律 失 常
冲动传导障碍
自律性增高
窦房结 房室结 普氏纤维
后除极
早后除极 迟后除极
单纯性传导障碍
折返
心律失常发生机制
第三节 抗心律失常药的基本作用机制及分类
一、抗心律失常的基本作用机制 1、降低自律性： 2、减少后除极: 3、延长有效不应期
1、 降低自律性：
1） 减慢4相自动除极速率：抑制4相Na+内流或 Ca2+内流--→ 自律性↓
【不良反应】
窦性心动 过缓、房室传阻；心衰、哮喘；低Bp 反跳现象
普萘洛尔
Ⅲ类 延长APD药
胺胺碘酮 ( amiodarone 乙胺碘呋酮)
（抑制钾通道，钠通道，钙通道）
[药理作用]
1、降低自律性：窦房结、浦肯野f 2、减慢传导速度：房室结、浦肯野f 3、延长APD和ERP：心房和浦肯野f 4、阻断α、β受体
胺碘酮
【临床用途】广谱
1、房扑，房颤及室上性心动过速较好 2、室速、室颤、室早疗效好，长期po可
防止复发，↓猝死率
胺碘酮
【不良反应】
1、消化道反应：恶心、呕吐、肝坏死（少数）
2、心脏抑制：窦缓，房室传阻，Q-T长；偶见尖
端扭转型室性心动过速
3、低血压：静脉给药常见
4、角膜褐色微粒沉着：停药消失
5、严重：间质性肺炎 可形成肺纤维化 ；
A. 利多卡因 B. 普奈洛尔 C. 强心苷 D. 奎尼丁 E. 维拉帕米
阵发性室上性心动过速等
第一节 心脏的电生理学基础
一、正常心肌电生理
（一）心肌细胞膜电位 1、静息膜电位：呈内负外正的极化状态 （约为-90 mv） 2、动作电位:
Ion channels and AP
1 ICa
INa
2
ITo 0 INa
IKr
IKs
IK1
3
IK1 4
（二）快、慢反应细胞 1、快反应细胞：心房肌、心室肌细胞、 希蒲氏细胞
AP特点：
① 0相除极主要由Na+内流介导
② 除极速度快，传导速度快，振幅大,
③ 静息膜电位高（负值较高，-80~-90mv）。（钠通 道阻滞药）
2、慢反应细胞：窦房结和房室结细胞 AP特点：
① 0相除极主要由L-型Ca2+电流（慢钙电流）介导， ② 除极速度慢，传导速度慢，振幅小, ③ 静息膜电位低（负值较低，-40~-70mv）。 ④ 静息膜电位不稳定，易产生4期自动除极化，自律性高。
浦氏纤维 浦氏纤维
预激综合征(WPW)
解剖性折返
1）存在解剖学环路 2）环路中各部位不应期不一致 3）环路中有传导性下降的部位
Heterogeneous APs in heart
历年职业医师考题
1.胺碘酮
A.延长APD,阻滞Na+内流 B.缩短APD,阻滞Na+内流 C.延长ERP,促进K+外流 D.缩短APD，阻断β受体 E.缩短ERP，阻断α受体
3、改变传导性、延长ERP —消除折返
① β受体阻断药：减慢房室结传导，
消除房室结折返所致的室上性心动过速
② 钾通道阻滞药、钙拮抗药、钠通道阻滞药： 延长ERP，消除折返 a. ERP↑﹥APD↑→绝对延长
b. ERP↓﹤APD↓→相对延长
二、抗心律失常药物的分类
Vaughan Williams分类法
Ⅱ类 -受体阻断药：普萘洛尔 (propranolol)
（降低交感神经活性；心脏功能抑制）
【药理作用】
1、降低自律性：窦房结、房室结、普肯野f 2、减慢传导：房室结传导； 3、延长ERP：房室结、浦肯野f
普萘洛尔
【临床应用】
1、窦性心动过速：
交感神经兴奋、甲亢所致首选
2、室上性心律失常：房颤、房扑、阵发性室上速 3、心梗：减少心律失常发生，降低病死率 4、室性心律失常：运动、情绪激动引发者
Ⅰ类—钠通道阻滞药
Ⅰa类 适度阻滞钠通道:奎尼丁、普鲁卡因胺 Ⅰb类 轻度阻滞钠通道:利多卡因、苯妥英钠 Ⅰc类 明显阻滞钠通道:普罗帕酮
Ⅱ类—β受体阻断药:普萘洛尔
Ⅲ类—延长APD药:胺碘酮
Ⅳ类—钙拮抗药:维拉帕米
第四节 常用抗心律失常药
Ⅰ类—钠通道阻滞药 Ⅰa类药 （适度(-)Na+通道,(-)K+和Ca2+通道） (-) 0相Na+内流----传导速度↓ (-) 4相Na+内流----自律性↓ 延长 ERP及APD
奎尼丁
３.心脏毒性(严重)
治疗量→Q-Tc↑，＞50%为中毒症状 高浓度→窦房阻滞、房室阻滞、室速、室
颤、心脏停搏（奎尼丁晕厥） (普肯耶纤维出现异常自律性↑)
Ⅰa类 普鲁卡因胺 Procainamide 广谱 【药理作用】：特点（与奎尼丁比较） 1 膜稳定作用≈奎尼丁 2 抗胆碱作用微弱 3 不阻断受体
[不良反应]
1.最常见：面部潮红、呼吸困难、胸痛和胸 部压迫感
2.iv过快－ 窦性停搏、窦性心动过缓
Ion channels and AP
1 ICa
INa
2
ITo 0 INa
IKr
IKs
IK1
3
IK1 4
Cardiac electrical activity
心房颤动
心房扑动
心室颤动
窦房结 房室束 房室结 右束支 左束支
2、减慢传导：心房肌、心室肌、普肯耶纤维
• 抑制快钠通道—0相Na+ 内流↓—0相去
极速度↓ — 传导↓— 单向阻滞变为双 向阻滞— 消除折返
3、延长有效不应期
(-)3相K+外流，延长心房、心室、普肯 耶f的APD 和ERP，消除折返
1
20
2
A 动作电位时相
0
-20
3
-40
-60
0
ERP
4
-80
历年考研真题
1、下列选项中，不属于胺碘酮抗心律失常主 要电生理效应的是(51／2007)
A．显著减慢0相钠离子内流速度（Vmax） B．抑制电压依赖性钾通道 C．延长动作电位时程 D．延长有效不应期
历年考研真题
4、下列哪项不是胺碘酮的不良反应(51／
2001) A．低血糖 B．室性心动过速 C．肺纤维化 D．角膜微粒沉着 E．低血压
2） 增大最大舒张电位：促进K+外流---增加最 大舒张电位--→自律性↓（腺苷和Ach激活Ach 敏感性钾通道，促进钾离子外流）
3） 提高动作电位的发生阈值
4） 延长APD：阻滞K+外流，主要延长ERP
2、减少后除极
早后除极：Ca2+内流↑所致 －－钙拮抗药
迟后除极：C内Ca2+过多和短暂Na+内流 －－钙拮抗药 + Na+通道阻滞药
6、甲状腺机能紊乱：甲亢或甲减（抑制T4向T3
转化）
胺碘酮
Ⅳ类—钙拮抗药：维拉帕米 (Verapamil )
（抑制钙通道，抑制钾通道）
【药理作用】阻断L-型慢钙通道
1.↓自律性:窦房结、房室结 （缺血心室、普f ) (-)4相Ca2+内流
2.↓传导性:房室结
(-)0相Ca2+内流
3.↑ERP：窦房结、房室结
失钾、低血钾（血钾过低，细胞膜对K+通透性 降低，K+外流减少）
3、后除极
后除极 （after depolarization）： 在一个 AP后，产生一个提前的除极化。 •特点：频率较快，振幅较小，呈振荡 性波动，膜电位不稳定，易促发异常冲 动发放，发生心律失常
•分类:早后除极(EAD)迟后除极(DAD)
历年职业医师考题
2. 属于Ic类的抗心律失常药是：
A. 奎尼丁 B. 利多卡因 C. 普罗帕酮 D. 胺碘酮 E. 维拉帕米
历年职业医师考题
3.具有抗心律失常、抗高血压、抗心绞 痛作用的药物是：
A. 奎尼丁 B. 利多卡因 C. 普奈洛尔 D. 硝酸甘油 E. 氢氯噻嗪
历年职业医师考题
4、下列对心房颤动无治疗作用的药物是：