天鹅颈微导管在外周动脉超选插管中的应用
2020年股静脉插管范文体外循环的体外循环插管技术
股静脉插管范文体外循环的体外循环插管技术体外循环心内直视手术时，一般采用胸骨正中劈开切口，大多数经升主动脉插入供血管，经右房插入腔静脉引流管。
只在特殊情况下，才有必要选用其他部位插管。
1.动脉供血管（1）升主动脉插管升主动脉是最常用的插管部位，优点是操作容易，插管安全，并发症较少等。
（2）股动脉插管左心转流、升主动脉瘤、升主动脉夹层动脉瘤及其他一些紧急情况下，不能安全而迅速地使用主动脉插管时，可采用股动脉插管法。
2.静脉引流插管（1）经右房单根插管适用于升主动脉、主动脉瓣、二尖瓣和冠状动脉手术。
通过单根插管引流下腔静脉和右房血液。
（2）上、下腔静脉插管游离上、下腔静脉，套阻断带，右心耳荷包缝线内切开，插入上腔静脉引流管。
通常在靠近下腔静脉入口处的右房外侧壁缝置荷包缝线，插下腔静脉引流管。
如果手术中不必切开右房，则两个荷包缝线可置于右房壁的任何部位。
经心耳荷包缝线内插管时，剪开心耳及心耳内肌小梁，以两把血管钳提起心耳内外侧缘插入引流管。
心房壁荷包缝线内插管时，以尖刀在荷包缝线内刺一小口，助手用血管钳扩大切口，术者随即将引流管插入并送至腔静脉内。
收紧荷包缝线，并用粗丝线将橡皮管与引流管结扎在一起，以防滑脱。
上、下腔静脉插管的荷包缝线也可直接缝在腔静脉前壁。
对于婴幼儿或右房内有较复杂操作的手术，宜选用直角静脉插管，以免影响手术操作和显露。
（3）肺动脉插管在特殊情况下，例如经左侧开胸切口暴露二尖瓣时，可经肺动脉插静脉引流管。
在右室流出道缝置荷包缝线或带垫片褥式缝线，插入引流管，通过肺动脉瓣口送至肺总动脉。
（4）股静脉插管股静脉是最常用的周围静脉插管部位。
暴露股动脉内侧的股静脉，游离并套阻断带。
股静脉上作纵切口，向心脏方向轻柔送入插管，并尽量向上，可送至下腔静脉下段。
成人股静脉可插入24F以上导管，但一般愿意选用较细导管（如20F）。
3.左心引流管体外循环期间，从支气管动脉、肌窦状隙血管系统、冠状静脉系统、心房和腔静脉插管周围均有血液回流至左房。
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【VIP专享】漂浮导管在危重病中的应用
气囊漂浮导管(Swan-Ganz)在危重病中的应用气囊漂浮导管简称Swan-Ganz导管，于1970年首先报道用于床边血流动力学监测。
由于该导管不需X线帮助，是当今国际上床边血流动力学监测的重要、常用的手段，为监护治疗中心常用的监测手段。
Swan-Ganz导管在一般右心导管基础上发展而来。
在导管顶端有一气囊，导管经静脉进入心腔后，充气的气囊有导向作用，使导管顺血流方向漂浮，在较短时间内自动地由右房经右室进入肺动脉，并嵌顿在肺动脉较小分支内，分别测得右房、右室、肺动脉和肺动脉楔压。
充气的气囊包围了导管的顶端，从而减少或避免导管顶端碰撞右室壁引起的心律失常。
通过四腔管的热敏电极提供了用温度稀释法监测每搏量与心排血指数。
通过Swan-Ganz导管监测可较全面准确地反映心血管功能。
(1)适应证：①急性心肌梗塞，特别是合并严重心力衰竭、低排综合征、休克和严重的机械并发症如室间隔穿孔或急性二尖瓣关闭不全等，拟进行或已进行主动脉内气囊反搏术。
②急性巨大肺栓塞。
③鉴别心源性或非心源性肺水肿。
④各类休克，尤其心源性休克。
⑤多脏器功能不全的重症患者。
⑥危重病人和心脏大血管手术患者在术中及术后的监测和处理。
⑦外伤患者的液体疗法。
⑧应用扩容、扩血管药、增强心肌收缩药、缩血管药物的监测及处理。
⑨其他：如利用漂浮导管技术进行临时性心房，心室或房室顺序起搏，超速抑制，心腔内心电图记录等。
（2）禁忌症：①肝素过敏者。
②高血凝状态或接受抗凝治疗或最近接受过溶栓治疗者。
③急性或亚急性细菌性心内膜炎。
④活动期风湿病、心肌炎。
⑤近期有肺动脉栓塞者。
⑥严重肝、肾损害且有出血倾向者。
（3）操作方法在无菌条件下进行经皮穿刺静脉或静脉切开插管。
将导管插入静脉轻轻前送，若使用颈内静脉(锁骨下静脉或肘静脉)，可在抵达上腔静脉时部分充盈气囊，导管抵达右房后，将气囊充盈到0.8至1.0ml，可记录到右房压(RAP)。
继续送导管至右心室可记录右室压力曲线(RVP)，连续前送导管可记录到肺动脉压力曲线(PAP)，继续前送导管直至肺动脉压力波形变成肺动脉嵌顿压波形(PAWP)，此时，气囊阻塞在中等大小的肺动脉，导管不能再进。
中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用
调节正性肌力药和血管扩张药的用量等
天津医科大学总医院麻醉
禁忌症
绝对禁忌症是在导管经过的通道上
有严重的畸形 如：右室流出道梗阻、肺动脉瓣或 三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形、法 四等
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有下述情况时慎用
急性感染性疾病
细菌性心内膜炎或动脉内膜炎
心脏束支传导阻滞，尤其是完全左
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应用Swan-Ganz导管的指征
肺水肿的鉴别诊断——指导液体量的管理
休克的鉴别诊断——调节肺水肿时的液体平衡 肺动脉高压——降低充血性心衰患者的前负荷
心包填塞——维持少尿型肾衰患者液体平衡
急性二尖瓣关闭不全——指导休克治疗
右室梗死——指导血容量的调整和液体复苏；
天津医科大学总医院麻醉
股静脉为腘静脉向上的延续，由收肌腱裂孔
处起始，通过收肌管及股三角，终于腹股沟 韧带中点稍内侧的后方，再向上即移行为髂 外静脉。在腹股沟韧带下股神经居外、股动 脉居中、股静脉居内。偶见变异是股静脉在 股三角内位于股动脉的前方或外侧。
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学、监测设备、氧气、气管插管等。
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3.物品准备： 消毒无菌单 血管穿刺针及扩张管1套， 注射器和消毒传感器等。
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4.药物准备：
2%利多卡因，肝素，生理盐水500ml。 去甲肾上腺素、阿拉明、多巴胺、多巴酚
急救药物主要肾上腺素、异丙基肾上腺素、 丁胺、酚妥拉明、尼可刹米、地塞米松、
天津医科大学总医院麻醉
五、并发症与防治
感染
心律失常 出血和血肿
气胸、血胸
血流动力学监测
漂浮导管术中配合
• 1、确定穿刺部位，调整患者体位：去枕、头偏向手术对 侧，有时可将肩胛骨下垫高 • 2、局部皮肤常规下消毒，范围>12cm×12cm（操作者戴 手套） • 3、开静切包，倒NS250ml及加肝素1支，开5ml注射器1 （铺洞巾） • 4、吸利多卡因（操作者），局部麻醉，开静脉穿刺管及 静脉扩张管（注意无菌） • 5、插好后沿鞘管将漂浮导管插入静脉内，缓缓进至45cm 时，连接压力转换器，并协助操作者向气囊内注入1.2ml 二氧化碳气体，在压力监护下继续缓缓插入导管，在送入 过程中，要密切注意生命体征的变化，HR、R、BP、EKG 等，发现异常及时报告医生，由于气体的漂浮作用，导管 顺血流向前推进，压力监测依次可见RAP、RVP、PAP、 PCWP等图形。
气囊漂浮导管置入的途径
经颈内静脉、锁骨下静脉、贵要静脉、股静 脉、穿刺置管，导管经上腔或下腔静脉进 入右心房、右心室至肺动脉。
Swan-Ganz导管
是血流动力学测中主要应用的导管，主要 用于右心房压力测和心排出量的测定。临 床常用的Swan-Ganz导管为四腔导管全长 110cm，导管顶端有一个可充入1.5ml气体 的气囊。四个腔的开口分别是：肺动脉腔 （黄色）开口位于导管顶端；气囊腔（红 色）开口位于距导管顶端0.1cm处；热敏电 阻导线腔（白色）开口位于距导管顶端 3.8cm处；右心房腔（蓝色）开口位于距导 管顶端30cm处。
不足； PCWP＞18mmHg，表示即将或已出现肺充血； PCWP＞30mmHg，表示出现急性肺水肿。
5、心排出量(CO) CO指每分钟从左心室排到主动脉内的血量。正常情况下与 每分钟静脉回心血量相等。CO是左心功能的最重要指标。 测三次,去平均值正常值：5－6L／min
CO测定方法和原理:
ECMO插管及部位选择
Femoral vein
VVA ECMO 运动版
腋动脉插管（VVA）
插管部位选择
• 经胸插管
– 围手术期、感染性休克
• 颈部插管
– 婴幼儿，小儿童
• 股动静脉插管
– 成人，大儿童
• 联合插管
– 心、肺功能需要分别支持
ECMO的终极目标
充足氧供 (adequate O2 delievery)
• 皮肤切口尽量小
– 刚好适合插管粗细、减少出血
经皮插管的选择(成人)
• 颈内静脉（RIJV）
– 血管通常为40-50F – 单腔：18-20F 短管 – 双腔：20-31F
• 股静脉（FV）
– 血管通常为35-45F – 20-24F 短管 – 19-28F 长管，最常用21F、23F
• 股动脉（FA）
– 15F、17F、19F – 8F下肢远端灌注 – 也可以考虑借助人工血管
Avalon 双腔管 （13-31 F）
Avalon DLC
DLC位置的确定
左侧颈内静脉置入DLC
VV EMCO中的再循环
再循环的特点
再循环的管理
VVA （VV与VA联合）
• 部分心脏支持
• 确保氧合血液供应脑及冠脉
•泵
– 离心泵：(Maquet, Medtronic, Levitronix, Sorin )
• 氧合器：无微孔中空纤维 • 动静脉桥：
插管技术
• 经皮穿刺
– 成人VV ECMO的首选技术方法
• 半开放（外科引导下的经皮穿刺）
– 能看见血管后的穿刺 – 适用于新生儿ECMO插管 – 成人也可以选择
ECMO插管与部位选择
赵举 阜外心血管病医院 体外循环科 中国生物医学工程学会体外循环分会
新英格兰医学杂志超声引导下桡动脉穿刺置管指南
新英格兰医学杂志超声引导下桡动脉穿刺置管指南加拿大Aｉｌｏｎ等医师介绍了得超声引导下桡动脉穿刺置管,并在视频中呈现了具体步骤及注意事项。
相关内容于２01４年10月发表在《新英格兰医学杂志》(ＮEngl J Med)。
超声引导下可视桡动脉插管在重症监护治疗病房非常常见,具有较好得安全性且成功率较高。
本文旨在介绍横断面定位及纵向定位下超声引导得可视桡动脉插管在成人中得正确应用。
适应证动脉内导管临床用途较多,便于进行有创血压得持续动态监护,也可用于调节危重患者血管活性药物剂量,维持其血流动力学稳定;较易获取用于血气分析与实验室检查得血液样本。
桡动脉通常较易触及,插管后并发症少,通常就是动脉插管首选部位。
盲法穿刺有时可能需多次尝试,易使患者不适,导致出血及动脉痉挛等。
而且,对于肥胖、低血压及血管异常(如血管较迂曲)得患者而言,盲法插管存在很大挑战,而超声引导下可视插管可能效果更好。
盲法插管得风险也越来越被人们所了解,床旁超声技术得诊断及操作准确度较高,能减轻患者焦虑及不适度,减少操作相关并发症。
相比盲法插管,超声引导下桡动脉插管,穿刺尝试次数少,节省时间且成功率更高。
禁忌证一般而言,超声引导技术并无禁忌证、但就是,插管部位皮肤或软组织感染、严重得外周血管疾病,侧支循环受损或严重凝血病得患者禁行桡动脉插管、装置得选择及准备获取患者知情同意后,开始操作物品得准备,包括:2双无菌手套、口罩、无菌手术衣,消毒皮肤得物品,包括氯己定、无菌巾、不添加肾上腺素得1%得利多卡因。
还需准备5 mL注射器及25 G细针,用于输注局部麻醉药物、桡动脉穿刺可选择标准留置针或安全留置针。
准备用于包扎、固定导管得材料、无菌纱布及应用于超声波探头得无菌凝胶。
还需准备压力袋、压力传感器以及相匹配得监护仪。
为评估血管,超声波探头得频率范围保持在5~13 MＨz。
接触患者前应洗手、戴口罩。
调整患者腕关节位置,保证其前臂水平、带无菌手套,使用消毒液擦拭患者腕关节至肘窝得位置。
颈外静脉穿刺置管术的临床应用及护理
颈外静脉穿刺置管术的临床应用及护理作者：于彩霞郭杨来源：《健康必读·下旬刊》2018年第09期【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2018）09-03--01颈外静脉是颈部最大的浅静脉，管径粗，显露明显，位置较固定，，该部位穿刺可以在直视下进行，操作简便安全，既可迅速刺入静脉，又可减少静脉推注引起的并发症。
在抢救病人时来不及建立CVC或者PICC/PORT，经颈外静脉留置输液就是在紧急抢救时是一条可以选择的静脉给药通道，也是最快最安全的途径，但非常规输液途径。
临床上一般不做推荐，但必要时可作为临时给药的重要途径。
【临床应用】1 正确的体位摆放：病人去枕平卧，头转向一侧，，肩下垫软枕，头略往下垂。
使被穿刺侧颈外静脉充分显露。
右侧比左侧穿刺方便。
①成人鼓励咳嗽，，这有助于颈外静脉的充盈，也可以指导病人用力解大便状使颈外静脉充盈。
肺心病的病人在高枕卧位时就能看到颈外静脉。
小孩取头低位，需助手协助固定肩部和头颈部。
小孩哭喊时不要阻止，在穿刺时，手指及手掌切忌压迫在颈动脉上。
2 护士站在患者头侧，穿刺点位于锁骨中线与下颌角连线的上1/3 处为宜。
②患者头转向对侧且用力屏气，尽量让颈外静脉处于平整以方便穿刺。
用左手食指用力按住锁骨中段上皮肤以显露静脉，右手常规穿刺，见回血后放低角度前进少许，然后单手推进针芯。
进针时有落空感就是进入静脉了。
3 最好是两人合作，看清静脉走向后，一人在静脉近心端稍加压迫，使静脉更加充盈。
如病人对体位的耐受性差，可以找好静脉后先消毒皮肤，然后在放低病人头部，动作敏捷减少病人的不适。
皮肤消毒后，让颈外静脉充盈，用左手食指或中指压住静脉近心端，左手拇指按住远心端的皮肤，右手持穿刺针进行穿刺。
4 颈外静脉内压低，其回血不如四肢静脉的回血顺畅，有时可能进针后没回血，需回抽才会出来。
可以事先在留置针后端连接好注射器，感觉有落空感后回抽看有无回血，有回血则送软管，否则继续穿刺寻找。
漂浮导管的应用
漂浮导管的应用第一节概念血流动力学监测是指在床旁利用气囊漂浮导管经外周静脉插入心脏右心系统和肺动脉进行心脏和肺血管压力以及心排出量等参数测定的方法，监测及指导危重病人的治疗及防止并发症发生。
Swan-Ganz气囊漂浮导管长110cm，每10cm有一刻度，距管端1cm处有一可充胀气囊，气体容量为0.5-1.5ml。
导管尾部经——开关连接——1.5ml注射器，用以充气囊。
导管顶端有一开口，为肺动脉压力监测开口，距离端30cm处，为右心房容量压力监测开口，在距顶部4cm有一热敏电阻探头，用于测定心脏每分输出量，随着科技的不断进步，目前已开始使用五腔气囊漂浮导管。
第二节适应症及禁忌症漂浮导管临床主要适应症：1)急性心肌梗死后血流动力学指标的连续监测；2)心源性休克、非心源性水肿，体外循环后流失的平衡处理；3)判断机械呼吸；4)血管活性药物治疗；5)血液透析和辅助循环的疗效；6)心脏外科术后血流动力学不稳定和心功能不全的药物疗效观察等。
相对禁忌症1）全身出血性疾病尚未控制2）恶性室性心律失常尚未控制3）原有完全性左束支传导阻滞，新近出现不完全性右束支传导阻滞或P-R 间期延长4）急性或亚急性心内膜炎5）活动性风湿热、心肌炎6）近期有体循环或肺循环栓塞绝对禁忌症导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管的本身即可使原发疾病加重。
如：右心室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形等。
第三节漂浮导管的置入方法穿刺法，经锁骨下静脉或颈内静脉置人漂浮导管。
穿刺成功后协助医师沿套鞘送人漂浮导管至上腔静脉，将远端腔联接好压力换能器并校零，将气囊充气，导管顺血流向前缓慢推进，监测压力曲线变化，直至PAWP波形出现，立即放气。
妥善固定漂浮导管，拍床边胸片以明确导管位置。
切开法，选用肘部较大的静脉，以肘正中静脉最多见。
穿刺部位一般选择右侧颈内静脉，这是漂浮导管操作的最佳途径，导管可以直达右房，并发症少，容易成功。
新英格兰医学杂志超声引导下桡动脉穿刺置管指南
新英格兰医学杂志超声引导下桡动脉穿刺置管指南加拿大Ailon等医师介绍了的超声引导下桡动脉穿刺置管，并在视频中呈现了具体步骤及注意事项。
相关内容于2014年10月发表在《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med)。
超声引导下可视桡动脉插管在重症监护治疗病房非常常见，具有较好的安全性且成功率较高。
本文旨在介绍横断面定位及纵向定位下超声引导的可视桡动脉插管在成人中的正确应用。
适应证动脉内导管临床用途较多，便于进行有创血压的持续动态监护，也可用于调节危重患者血管活性药物剂量，维持其血流动力学稳定；较易获取用于血气分析和实验室检查的血液样本。
桡动脉通常较易触及，插管后并发症少，通常是动脉插管首选部位。
盲法穿刺有时可能需多次尝试，易使患者不适，导致出血及动脉痉挛等。
而且，对于肥胖、低血压及血管异常(如血管较迂曲)的患者而言，盲法插管存在很大挑战，而超声引导下可视插管可能效果更好。
盲法插管的风险也越来越被人们所了解，床旁超声技术的诊断及操作准确度较高，能减轻患者焦虑及不适度，减少操作相关并发症。
相比盲法插管，超声引导下桡动脉插管，穿刺尝试次数少，节省时间且成功率更高。
禁忌证一般而言，超声引导技术并无禁忌证。
但是，插管部位皮肤或软组织感染、严重的外周血管疾病，侧支循环受损或严重凝血病的患者禁行桡动脉插管。
装置的选择及准备获取患者知情同意后，开始操作物品的准备，包括：2双无菌手套、口罩、无菌手术衣，消毒皮肤的物品，包括氯己定、无菌巾、不添加肾上腺素的1%的利多卡因还需准备5 mL注射器及25 G细针，用于输注局部麻醉药物。
桡动脉穿刺可选择标准留置针或安全留置针。
准备用于包扎、固定导管的材料、无菌纱布及应用于超声波探头的无菌凝胶。
还需准备压力袋、压力传感器以及相匹配的监护仪。
为评估血管，超声波探头的频率范围保持在5~13 MHz。
接触患者前应洗手、戴口罩。
调整患者腕关节位置，保证其前臂水平。
带无菌手套，使用消毒液擦拭患者腕关节至肘窝的位置。
Swan-Ganz导管的置入
禁忌征（1）
绝对禁忌征：导管经过的通道上有严 重的解剖畸形，如右室流出道梗阻、 肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重 畸形等
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禁忌征（2）
相对禁忌征：
急性感染性疾病 细菌性心内膜炎或动脉膜炎 心脏传导阻滞（尤其是CLBBB) 近期频发心律失常（尤其是室性心律失常） 严重的肺动脉高压 严重的出血倾向 心脏及大血管内有附壁血栓 疑有室壁瘤且不具备手术条件者
要会判断气囊是否破裂，一旦破了，立即关 闭充气开关，决不能再充气，否则容易导致 气栓。
气囊破裂时，充气不出现PAWP图形，且充气后不 再能复原或回抽不到空气，甚至抽得血液。
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注意事项（4）
测CO时，尽可能保持测试液和注射液温 度相同。
注射液温度低于测试液温度时，所测CO偏低。 尽量减少手与注射器的接触时间与接触面积。 冰盐水抽出后到注入，时间不得超过30秒。
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心律失常（2）
插管手法轻柔、迅速 导管顶端进入右心室后务必保证气囊处于充气 状态，以保护导管顶端，减少导管对心室的刺 激。 如果出现心律失常，应立即将导管退出少许， 心律失常一般可以消失。 如果室性心律失常持续存在，抗心律失常治疗 如病人存在CLBBB，应事先安装临时起搏器。
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导管打结
避免一次将导管插入过多 注意导管的插入深度应与压力波形所提示的部 位相吻合 如果已经超过预计深度10cm以上，仍未出现相 应的压力波形，应退出导管至原位重新置入 可能时，在X线直视下操作 预防：避免导管插入过长，打结时应将导管轻 送轻抽使之松开
右心室做功指数RVSWI:
SVI(MPAP-CVP) ·0.0143 -
4~8 g/m/ ㎡
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其它
平均动脉压MAP：直接测量 82～102 mmHg 体循环阻力指数SVRI：79.92（MAP－CVP）/CI （ － ）
微导管使用技巧
微导管使用技巧微导管是一种用于经皮介入治疗的医疗器械，可以实现在局部病灶进行精确的治疗。
它具有直径小、柔韧性好、出血少等特点，在临床上应用广泛。
下面我将为大家介绍一下微导管的使用技巧。
首先，选择合适的微导管。
在使用微导管之前，医生需要根据患者的具体情况选择合适的导管型号和长度。
一般来说，直径较小的微导管适用于狭窄的血管或管腔，而较大的导管适用于大型器官的治疗。
其次，进行好准备工作。
在使用微导管之前，需要对患者进行必要的检查，包括血常规、肝肾功能等指标的检测。
还需要询问患者是否对造影剂过敏，是否有血液凝结功能障碍等。
准备好所需要的器材，确保无菌操作环境。
接着，实施导管置入。
首先，在进行操作之前，要给患者进行表面消毒，以避免感染的发生。
然后，用局部麻醉药对接受治疗部位进行麻醉。
接下来，医生将微导管缓慢插入到体内，同时通过X光或超声引导确保准确的放置位置。
在插入导管时，医生需要保持稳定的手眼协调能力，确保导管顺利插入且不会损伤周围组织。
最后，进行经导管治疗操作。
一旦导管放置到位，医生就可以进行具体的治疗操作。
经导管治疗可以包括血管扩张、血管内介入、造影、射频消融等各种治疗方式。
在操作过程中，医生需要密切观察患者的生命体征，掌握治疗进展情况，及时调整治疗策略。
在使用微导管时，还需要注意以下几点：1. 注意导管的选择和放置：根据病情选择合适的导管，并采用适当的放置技术，避免导管的脱落或者误插。
2. 重视导管的无菌操作：确保导管在插入和操作过程中的无菌操作，避免感染的发生。
3. 提高操作的技术水平：医生需要熟练掌握微导管的操作技巧，通过多次操作积累经验，提高治疗的成功率。
4. 注意术后护理及随访：在治疗结束后，需要对患者进行贴心护理，观察患者的情况，并在需要的时候进行随访。
总之，微导管的使用技巧对于经皮介入治疗的成功非常重要。
医生需要在实施操作之前进行充分的准备工作，确保患者的安全和治疗的顺利进行。
希望通过本文的介绍，能够对微导管的使用技巧有所了解，使临床医师能够更好地应用微导管进行治疗。
成人ICU患者外周动脉导管留置与维护的最佳证据总结
成人ICU患者外周动脉导管留置与维护的最佳证据总结成人ICU患者外周动脉导管留置与维护的最佳证据总结摘要：在成人重症监护病房（ICU）中，外周动脉导管（A-line）的留置和适当的维护对于患者的治疗和监测至关重要。
本文旨在总结成人ICU患者外周动脉导管留置与维护的最佳证据，为临床实践提供指导。
引言：外周动脉导管是ICU中常见的监测手段之一，通过连续、无创、无创伤地监测动脉血压和动脉血氧饱和度。
然而，不恰当的留置和维护可能导致并发症，如感染、出血、缺血、坏死等。
因此，合理且科学的留置和维护是至关重要的。
留置外周动脉导管的最佳证据总结：在留置外周动脉导管时，操作员的技术熟练度和严格的无菌操作是关键因素。
植入部位的选择应根据患者病情和实际需要来确定，一般选择桡动脉或足背动脉。
在患者留置前应进行充分的风险评估，包括血液凝结功能、肢体缺血风险、感染风险等。
在植入过程中，应避免过度搏击、扭曲或折断导管，避免跨关节弯曲导致皮肤表面压力增加。
植入过程中的无菌操作和适当的局部麻醉剂使用对预防感染十分重要。
外周动脉导管的适当维护：外周动脉导管的适当维护是确保患者安全和监测准确性的重要保证。
在维护过程中，应定期检查导管位置、通畅性和相关的机械性能。
每日评估患者是否存在感染的迹象和病史，定期更换导管穿刺点圈贴以减少感染风险。
导管护理应遵循规范化的操作步骤，包括对导管连接面的清洁、规范连接和松紧度的调整等。
结论：成人ICU患者外周动脉导管的留置和维护是重要的临床监测手段之一，正确且科学的操作能够提高患者治疗的效果和监测的准确性。
在临床实践中，医护人员应注重技术培训和风险评估，严格遵守操作规范，确保患者的安全和健康。
尽管留置和维护过程中存在一定的风险，但通过定期监测和维护，可以及时预防和处理并发症的发生。
因此，合理应用这一技术能够为患者的治疗和康复带来更好的效果。
冲突声明：本文作者无任何与之相关的冲突声明。
本文内容来源于患者病史和医护人员的临床经验，并结合最佳证据加以总结。
Swan Ganz导管的应用及护理
插管步骤 （八）
?导管进入右心房后就把球囊充气，球囊 将携带导管随血流漂入右心室，最后嵌 入肺小动脉内。在此过程中，球囊一方 面是为了使导管能漂起来，另一方面可 以减少导管尖端对心内膜的刺激，避免 引发心律失常
34
lumeishan
35
导管置入15-20CM时可出现低平的静脉波形
气囊注气1.5ml,使其可随血流漂浮，以适当 的速度前进飘过三尖瓣进入右心室，标志是 压力压力波形的变化，压力突然升高，又迅
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最主要并发症
?心律失常 ?导管打结、扭曲 ?肺动脉破裂、肺出血 ?感染 ?血栓形成和栓塞 ?其它：房室传导阻滞，三尖瓣及肺动脉瓣的
损害，气胸，肝素诱导的血小板减少症，橡 胶材料过敏
42
血流动力学监测数据的测定
?直接测定指标： ?间接测定指标: （通过计算）
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直接测定指标
? RAP （右房压） ? RVP （右室压） ? PASP （肺动脉收缩压）
1.导管外冲洗装置应连接紧密，否则易致管腔内 回血，导致导管阻塞
2.导管各个腔应保持通畅，每小时用肝素盐水冲 洗各管腔一次，每次5ml，采用脉冲式冲洗（ 或加压袋持续冲洗）
3.导管冲洗指征：各心腔压力异常时、监测压力 波形变为平坦时、压力数值与先前有明显差异 时、每次测量全套血流动力学指标前后
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导管护理
身氧供和氧耗 肺内分流等
?Swan-Ganz 导管是创伤性血流动力学监测的主要手 段，根据其所测指标，可以对患者心脏的前、后负 荷、心肌的收缩和舒张功能作出客观的评价，结合 血气分析，还可进行全身氧代谢的监测
Swan-Ganz导管的作用
?测量肺动脉压 ?气囊充气时测量肺动脉嵌压 ?测量右心房压力（中心静脉压 ） ?通过温度稀释法测量心输出量 ?通过光纤法测量混合血氧饱和度
李牧蔚：微导管的临床应用·365医学网
李牧蔚：微导管的临床应用·365医学网展开全文作者：李牧蔚[1] 高传玉[1]单位：阜外华中心血管病医院/河南省人民医院心脏中心[1]微导管在冠脉介入治疗中的应用越来越广泛，也已经积累了丰富经验。
应用范围包裹：完全闭塞或次全闭塞病变、分叉病变、严重钙化病变及严重扭曲病变等复杂病变。
一、常用微导管的种类微导管是处理CTO病变必备器具，不仅提供了强大的支持，而且方便导引钢丝塑形和交换及确保近端已取得的成果。
目前冠脉介入使用的微导管有Finecross微导管(1.8F，T erumo公司)、Progreat 微导管(2.0F，Terumo公司)、Tornus微导管(2.1F，Asahi 公司)、Corsair 微导管(1.2F－2.5F，Asahi 公司)、Transit 2微导管(2.3F，Cordis公司)、Excelsior微导管（2.0F，Boston Scientific公司)、Crusade双腔微导管(3.1F，Kaneka公司)等，其中国内常用的是Finecross、Tornus和corsair微导管。
1、Finecross微导管：是CTO 病变介入治疗常用器械，在正向PCI治疗中，Finecross 微导管的应用更为方便，价格便宜，定位更清楚，在6F指引导管内使用Finecross微导管时可以兼容其他介入治疗器械。
编织结构和外径小的特点使Finecross微导管在穿越闭塞段病变方面有一定优势，更多地被用于正向PCI治疗。
finecross微导管根据长度分为130 cm、150 cm，其尾端外径为2．6 F，整体呈锥形结构自尾端向头端逐渐缩小，头端外径仅为1．8 F（0.6mm），而内径为0．4572 mm(0．018英寸)；头端外表面有亲水涂层，腔内有聚四氟乙烯(PTFE)涂层。
Finecross微导管杆部为不锈钢编制辫状结构，可有效的抗扭折；前端锥形结构，外表面的亲水涂层和最小的导管开口外径使其拥有通过侧支循环血管和闭塞病变的优异能力，内腔为尼龙聚四氟乙烯涂层，逆行导丝在微导管内的滑动阻力很小。
颈外动脉插管的应用解剖
颈外动脉插管的应用解剖
王歧本;易德保;王海洪
【期刊名称】《医学理论与实践》
【年(卷),期】2002(015)002
【摘要】目的:为提供临床颈外动脉插管的解部学依据,提高插管术的成功率.方法:
利用经福尔马林固定的教学用的成人尸体30具.对60侧颈外动脉进行解剖、观察和测量.结果:颈外动脉的发起部位距甲状软骨上缘的距离为14.8±3.3mm,面动脉、颞浅动脉发起部位距颈总动脉分叉处的距离分别为68.0±1.8mm和
65.4±13.4mm.结论:临床面动脉插管是从甲状软骨上缘15mm处将导管插入颈外动脉内.导管头端留在距插入部6.5mm处为最佳.
【总页数】2页(P125-126)
【作者】王歧本;易德保;王海洪
【作者单位】湖南省邵阳职工中专学校,422100;湖南邵阳卫校;湖南省邵阳职工中
专学校,422100
【正文语种】中文
【中图分类】R4
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1.基于竞争激励的PBL教学法在气管插管通道麻醉解剖教学中的应用 [J], 刘瑞珍;李启华;赵真涵
2.颈外动脉主要分支的应用解剖学研究 [J], 薛延军;刘海燕;李祥鹏;王伟;韩晓红;段
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天鹅颈微导管在外周动脉超选插管中的应用杨魏;杨正强;周卫忠;夏金国;施海彬【摘要】目的:探讨天鹅颈微导管在外周动脉超选插管中的应用.方法:搜集2017年3月-2018年6月年在本院使用天鹅颈微导管行外周动脉介入治疗的42例患者的临床资料,其中行肝动脉化疗栓塞术20例,经肝动脉载药微球栓塞术7例,支气管动脉栓塞术4例,肠系膜上动脉选择性栓塞术3例,前列腺动脉栓塞术3例,子宫动脉栓塞术2例,肾动脉选择性栓术塞2例及膀胱动脉栓塞术1例.17例患者为使用直头微导管超选择性插管失败后使用Maestro天鹅颈微导管.分析靶血管与主干血管角度、主干血管分支数与超选择性插管成功率的关系.结果:42例中30例靶血管与主干血管呈锐角,其中呈“发夹样”结构27例,18例靶血管所在主干血管分支不少于3支.17例行直头微导管超选择性插管失败患者使用Maestro天鹅颈微导管均完成超选择性插管.结论:天鹅颈微导管可提高外周动脉超选择性插管的成功率,保障栓塞效率及安全性,减少血管损伤.【期刊名称】《放射学实践》【年(卷),期】2018(033)012【总页数】4页(P1326-1329)【关键词】外周动脉;血管栓塞术;超选择性插管术;天鹅颈微导管;发夹样结构【作者】杨魏;杨正强;周卫忠;夏金国;施海彬【作者单位】210000南京,南京医科大学第一附属医院介入放射科;210000南京,南京医科大学第一附属医院介入放射科;210000南京,南京医科大学第一附属医院介入放射科;210000南京,南京医科大学第一附属医院介入放射科;210000南京,南京医科大学第一附属医院介入放射科【正文语种】中文【中图分类】R814.43;R543.5在肝脏肿瘤经肝动脉化疗栓塞术及下消化道出血和咯血等疾病的血管介入手术中，超选择性插管是至关重要的环节，不仅可以显著降低手术风险及副反应，还可显著提高疗效。
虽然随着微导管和微导丝等相关技术的不断改进，一定程度上降低了超选择性插管的难度，但患者的某些病理生理因素仍然给超选择性插管造成极大困难，如靶血管与主干血管成锐角相交、靶血管高度扭曲、靶血管直径较细等，此时常规直头微导管往往无法顺利完成超选择性插管，尤其是靶血管与主干血管成锐角是导致超选择性插管失败的主要原因，且存在增加血管损伤的风险[1]。
Maestro天鹅颈微导管(美国麦瑞通公司)是一种预塑形微导管，柔软的天鹅颈式头端使其具有良好的操控性及超选性，可作为常规超选择性插管较困难者的有效替代手段，但尚未有系统的对其临床治疗效果进行评价的报道，笔者现总结采用Maestro天鹅颈微导管进行介入治疗的42例患者的病例资料，分析其治疗效果，旨在提高对外周血管疾病的介入治疗水平。
材料与方法1.一般资料将2017年3月-2018年7月在江苏省人民医院采用Maestro天鹅颈微导管进行血管介入栓塞治疗的42例患者纳入本研究，男33例，女9例，年龄28～78岁，平均(56±11)岁。
其中行常规肝动脉化疗栓塞术者20例，经肝动脉载药微球栓塞术7例，支气管动脉栓塞术4例，肠系膜上动脉选择性栓塞术3例，前列腺动脉栓塞术3例，子宫动脉栓塞术2例，肾动脉选择性栓塞术2例，膀胱动脉栓塞术1例。
所有患者术中造影未显示有动脉粥样硬化或血管狭窄。
17例患者(肝动脉化疗栓塞术8例，支气管动脉栓塞术1例，肠系膜上动脉选择性栓塞术2例，前列腺动脉栓塞术3例，子宫动脉栓塞术1例，肾动脉选择性栓塞术1例，膀胱动脉栓塞术1例)在反复尝试Progreat直头微导管(日本泰尔茂株式会社)超选择性插管失败后，采用Maestro天鹅颈微导管进行超选择性插管。
2.介入治疗过程经股动脉穿刺成功后，使用5F RH导管或cobra导管进行常规造影，使用高压注射器注射对比剂，流率3～4 mL/s，总量10～25 mL，了解主干动脉和靶血管，显示其多级分支血管，评估靶血管与主干血管的夹角、靶血管的直径和长度。
其中17例患者首先以Progreat直头微导管尝试超选择性插管，微导丝进行塑形(C形或者S形)，未取得成功，然后更换为Maestro天鹅颈微导管。
以其标配的Medallion注射器抽取5 mL稀释对比剂(对比剂和生理盐水按1:1的配比)直接连接Maestro天鹅颈微导管，在“冒烟”过程中明确靶血管的位置，直接旋转推送微导管进行超选择性插管；若无法直接进行超选择性插管，则将天鹅颈头端成襻：将微导管超选插入靶血管邻近的分支血管，旋转导管，使导管头与微导管主体方向相反，完成成襻。
在“冒烟”引导下再行旋转推进或回拉导管，直至完成超选择性插管；当靶血管严重扭曲，致使微导管无法深入至靶血管时，选择使用PT2导丝进入血管深部，再进一步引入微导管，使其稳定于靶血管内，最终完成栓塞等腔内治疗。
超选择性插管获得成功的标准：微导管可稳定于靶血管内，造影及栓塞过程中微导管无移位，术后即刻行造影检查，未出现异位栓塞征象。
结果本研究中所有患者完成例超选择性插管造影及栓塞治疗，成功率达到100%。
42例患者中30例靶血管与主干血管角度呈锐角，其中呈“发夹样”结构27例(图1)，其中肝动脉20例，支气管动脉4例，肠系膜上动脉3例。
18例患者靶血管所在主干血管分支不少于3支，主干血管包括肝动脉5例、支气管动脉2例、肠系膜上动脉3例(图2)、前列腺动脉3例、子宫动脉2例、肾动脉2例和膀胱动脉1例。
17例患者以Progreat直头微导管尝试超选插管失败后，使用Maestro 天鹅颈微导管进行超选择性插管，17例患者的主要造影征象见表1。
其中1例肝动脉化疗栓塞术患者，以Progreat直头微导管进行超选择性插管过程中出现动脉夹层，更换为Maestro天鹅颈微导管，1次插管即成功通过夹层血管狭窄段，完成碘化油栓塞(图3)。
有9例患者(9/42)因血管过于迂曲或导管于血管远端时无法完成超选择性插管，术中采用sPT2微导丝配合，完成了超选择性插管。
表1 直头微导管超选插管失败患者的主要造影征象 (例)介入手术类型靶血管与主干呈“发夹样”靶血管所在主干分支数>3肝动脉化疗栓塞(n=8)64支气管动脉栓塞(n=1)10肠系膜上动脉选择性栓塞(n=2)22前列腺动脉栓塞(n=3)03子宫动脉栓塞(n=1)01肾动脉选择性栓塞(n=1)01膀胱动脉栓塞(n=1)11讨论随着介入医学深入发展，精准治疗理念的重视，超选插管成为血管介入治疗的基本要求[2-3]，其直接影响介入治疗的安全性及疗效。
临床实践中，有时发现在肝癌的TACE术、咯血患者的支气管动脉栓塞术、消化道出血患者的腹腔选择性动脉栓塞术及盆腔动脉栓塞术等治疗过程中，常出现超选择性插管困难甚失败的情况，其主要原因系责任动脉常伴有以下特征：靶血管与主干成锐角相交，靶血管高度扭曲或管径较细等[4]。
当然，微导管和微导丝的可跟踪性和柔顺性无法满足要求以及操作技术的原因也是重要的影响因素。
胰腺术后消化道出血、CT提示胰腺假性动脉瘤可能而行选择性肠系膜上动脉栓塞术。
a)术中造影可见肠系膜上动脉近端有一类圆形浓染区，实质期染色明显，考虑假性动脉瘤(箭)；b)Maestro天鹅颈微导管准确超选择性进入假性动脉瘤的供血动脉(箭)。
图1 患者，男，56岁，因原发性肝癌行肝动脉化疗栓塞术。
a) 术中造影可见肝固有动脉与肝总动脉呈锐角相交(长箭)，肝右动脉与肝左动脉的开口紧邻(短箭)； b) Maestro天鹅颈微导管超选择性进入肝右动脉，肝右动脉与肝总动脉呈"发夹样"结构(箭)；c) Maestro天鹅颈微导管超选择性进入肝左动脉(箭)。
图2 患者，女，74岁，因为满足超选择性插管的需求，无论是插管技术还是微导管等器械都在不断的提高和改进。
微导管成襻技术[5]、微导丝预塑形技术[4]、导管近端“开缝”[6]、侧开孔技术[7]和球囊阻断技术[8]等插管技术的创新，器械发展方面如三轴微导管[9]、头端可操控微导管[10]的出现，从各方面为临床实践提供了多种解决方案。
常用的Progreat微导管虽可行蒸汽塑形，但其耗时长且在插管过程中无法保持其初始塑形。
导管近端“开缝”及侧开孔技术常用于较难进行插管的膈动脉等，但此项技术的难度在于需准确评估靶血管的起源，预判侧开孔或近端“开缝”位置。
球囊技术固然应用较为广泛，但也增加了对侧穿刺所带来的创伤和医疗成本。
Maestro天鹅颈微导管(美国麦瑞通公司)是一种预塑形微导管，其头端呈天鹅颈式，三层导管结构使其具有良好的可控性和柔顺性。
微导管的远端20 cm为柔软段，因此可连接注射器，间断推注对比剂，引导术者直接选择性插管。
因此适用于靶血管的主干血管具有较多分支血管的情况，能最大程度地缩短明确靶血管开口及其方向的时间。
本研究中主干的血管分支不少于3支的18例患者中，主干血管为盆腔动脉的6例、肝动脉5例、肠系膜上动脉3例、支气管动脉2例和肾动脉2例，此类血管同样具有分支多、分支开口邻近、且常与主干血管呈直角甚至锐角相交等特点。
因此，对于造影显示血管解剖特点复杂的盆腔动脉及肠系膜上动脉栓塞病例，当造影显示其分支血管较多时，使用天鹅颈微导管进行超选择性插管可显著降低插管的难度，同时能明显降低导丝插拔所带来的血管损伤风险。
本研究中1例患者行肝动脉化疗栓塞术，造影显示肝左动脉与肝中动脉的开口紧密相近，使用Progreat直头微导管进行超选择性插管过程中，导丝反复操作造成肝左动脉近端夹层，反复尝试微导丝仍无法通过夹层狭窄段，更换为Maestro天鹅颈微导管后1次通过夹层狭窄段，继而完成超液化碘油栓塞。
本研究中有7例患者行载药微球栓塞治疗，均实现致密栓塞，且导管未出现移位。
该导管常用规格为近端2.8F、远端2.4F，整体管腔缩细设计使其具有良好的跟踪性，易于进入靶血管远端，保证了栓塞术的精准靶向性。
当微导管进入靶血管后，其头端天鹅颈设计的弧形部分可提规良好的后座支撑力。
因此对于计划行弹簧圈及微球栓塞的患者，该导管可提供更好的后座支撑力，确保栓塞的准确高效，避免导管弹出导致的误栓风险，是一种良好的可替代选择微导管。
图3 患者，男，36岁，拟行肝动脉化疗栓塞术。
a)术中造影可见肝左动脉及肝中动脉的开口紧邻，且与主干血管的夹角近似于直角(箭)；b)造影显示Progreat微导管操作损伤致肝左动脉夹层形成(箭)；c)Maestro天鹅颈微导管通过夹层动脉的狭窄段，进行超液化碘油栓塞(箭)。
当遇到靶血管与主干呈“发夹样”结构时，常规插管技术难以顺利实现超选择性插管，本研究中有27例(64%)患者的靶血管与主干血管的夹角陡峭，呈“发夹样”改变。
术中使用天鹅颈式导管，其远端20 cm为柔韧的铂线圈段，故可通过边旋转边向前推送导管的方式，使其前段导管折返成襻，此时再行靶血管超选择性插管，可显著提高成功率，本组中有5例患者使用这项技术完成了插管。