仝小林教授四焦之（三）中焦上篇-脾胃系病辨治心法

仝小林教授四焦之（三）中焦上篇-脾胃系病辨治心法

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中焦辨治心法

中焦肝系与胃系，升降辨证为总纲。

散火益胃补中气，大小柴胡泻心汤。

交通表里升降散，大气一转运化畅。

注：①散火益胃补中气：即升阳散火汤、升阳益胃汤、补中益气汤三方也。②大小柴胡泻心汤：即大柴胡汤、小柴胡汤、泻心汤类方。

（一）脾胃病总论

脾胃经常同病，寒热每多错杂，治当明辨。温脾附子干姜，补脾人参黄芪，健脾云苓白术，运脾厚朴陈皮，泻脾大黄黄连，醒脾藿香佩兰。

诗曰：脾虚痰湿用六君，脾滞肥甘泻黄散。寒热错杂诸泻心，脾约肠燥麻仁丸。胃热清胃（散）寒建中，胃肠感冒正气散。土壅木郁

大柴胡，肝木乘脾逍遥丸。

1.调脾心法

肾为先天脾后天，消化吸收代谢管。脾实因滞生瘅热，脾虚气弱功能减。启脾（醒脾）兰苍除陈气，清热泻脾（散）疗脾瘅；运脾陈皮与白术，脾滞健脾保和丸。补脾四君温附理，参苓白术诸法参。

注：①脾实因滞生瘅热：脾滞化热则生脾瘅；②兰苍：佩兰、藿香、苍术之类；③健脾：健脾丸；④温附理：温脾，附子理中丸。

2. 调胃心法

（1）胃为阳土阴易伤，肝脾相关下连肠。虚位以待实后空，喜润恶燥保健康。玉女虚热实清胃（散），虚寒建中实寒良。气磨瘀笑苓痰饮，呕夏痛金枳消胀。

注：①虚寒建中实寒良：虚寒，小建中汤；实寒，良附丸。②气磨瘀笑苓痰饮：磨，四磨汤；笑，失笑散；苓，苓桂术甘汤。③呕夏痛金枳消胀：夏，小半夏汤；金，金铃子散；枳，枳术丸。

（2）虚秘芪术血归首，麻仁肠燥寒苁阳。食积保和热承气，辛苦痞满泻心汤。胃肠感冒藿葛求，火郁益胃或升阳。壳实陈青胃排空，榔厚丑小硝大肠。

注：①虚秘芪术血归首：气虚秘，黄芪、白术。血虚秘，当归、何首乌；②辛苦痞满泻心汤：痞满治以辛开苦降，予泻心汤类；③胃肠感冒藿葛求：藿，藿香正气散。葛，葛根芩连汤；④火郁益胃或升阳：火郁，予升阳益胃汤或升阳散火汤；⑤壳实陈青胃排空：枳壳、枳实、陈皮、青皮助胃排空，胃动力药也；⑥榔厚丑小硝大肠：槟榔、

厚朴、黑白丑，小肠动力药；芒硝、大黄，大肠动力药也。

《临证指南医案》养胃名句欣赏：“纳食主胃，运化主脾”；“脾宜升则健，胃宜降则和”；“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”；“脾喜刚燥，胃喜柔润”。

3. 疑难怪病从脾胃论治

我在治疗疑难怪病时，常从调理脾胃入手。其理在于中央健则气机调，气机调则精微布散，气血周流。故凡脏络虚损之病，气血拥塞之状，痰瘀互阻之象，内外不交之窘，林林总总，诸症难括，诸药难施者，求诸中央，常可删繁就简，纲举目张。

4.“运”法

脾胃大法在一“运”字。“运”，针对“滞”。滞可秘结，滞可痞满，滞可化热，滞可湿聚。胃系运则传化有序，脾系运则水谷布常。运保出入平衡，运助升降有度。后天之脾胃，言到底是升降，是出入。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。识“运”，治脾胃不难矣。

5. 调胃纳法

病体虚弱用补药，先把胃口调理好。胃口不开空谈补，吸收不利药难效。胃口一开助药力，药补食补合力调。

（二）呕吐

1. 辨治心法

酒呕喷吐带酒气，食呕①酸腐呃逆声；痰呕粘痰拉条状，寒呕涎唾冷清清。酒呕正气苏连饮②，痰呕小半加茯苓③；食呕保和枳术汤，寒呕反左④入理中。若见热泻伴呕恶，胃肠感冒藿香灵⑤。

注：①食呕，伤食而呕也；②酒呕正气苏连饮：酒呕，藿香正气散合苏连饮；③小半加茯苓，即小半夏加茯苓汤；④反左，即反左金丸，为黄连：吴茱萸=1:6，与左金丸相反而得名；⑤胃肠感冒藿香灵：胃肠型感冒，予藿香正气散。

2. 方药运用

（1）小半夏汤

小半夏汤是和胃降逆止呕之效方。我常用清半夏、生姜各15～30g。呕吐甚，加苏连饮；胃胀加枳术汤；胃有振水声加茯苓；反酸加煅瓦楞子；胃口差、大便干，加大黄黄连泻心汤；虚寒加理中丸。半夏，6～15g和胃，15～30g止呕，30～60g安眠（胃不和则卧不安）。半夏消痰化浊之要点：苔越厚腐腻，用量越大。

（2）苏连饮

苏连饮，是治疗湿热呕吐之效方。此方出自《温热经纬·薛生白湿热病篇》。薛生白只列药物，未出方名，后世命为苏连饮。笔者用之辨证要点为：呕吐酸味、苔黄厚腻，用黄连6g、苏梗9g。胃肠型感冒之呕吐，加苏叶、藿梗各6g；呕吐严重，加清夏、生姜各30g；嗳气打嗝，加旋覆花15g、代赭石30g；兼脾虚者，加党参15g、炙甘草10g。

（3）枳术连姜汤

【组成】枳实15g、炒白术30g、黄连6g、生姜15g。

【主治】胃脘胀满，口干口苦，或呃逆，或卧不安等脾滞胃热证。

【方解】枳实理气，白术建脾，黄连清胃，生姜和胃。连姜配伍，辛开苦降，开胃畅脾。

【治疗要点】呕加法夏；脾虚加党参；失眠加炒枣仁。（注：此方之方根为《金匮要略·水气病》枳术汤）

（三）便秘

1. 辨治心法

实秘当分热气燥，虚秘气血阴阳分。热臭气胀燥羊屎，承气三物增液轮。气虚补中便无力，血虚四物首乌尊。阳虚理中锁苁蓉，阴虚脾约贵麻仁。

注：三物，厚朴三物汤；增液，增液承气汤；补中，补中益气汤；四物，四物汤；理中，理中汤；麻仁，麻仁丸。

2. 方药运用

（1）厚朴三物汤

厚朴三物汤，是治疗腹部胀痛、大便秘结之良方。由厚朴、大黄、枳实组成。功能行气除满，去积通便。方中枳实为胃动力药，厚朴为小肠动力药，大黄为大肠动力药。

我用此方，胃胀者，以枳实为君，腹胀者，以厚朴为君，便秘者，以大黄为君（小承气）。病情较重者，大肠动力加芒硝，小肠动力加榔片，胃动力加青皮。

厚朴三物汤、厚朴大黄汤、小承气汤，三方药味组成完全相同，区别何在？全在剂量！“凡仲景方，多一味，减一药，与分两之更重轻，则异其名，异其治”。厚朴、枳实、大黄，“加芒硝则谓之大承气………无芒硝，则谓之小承气；厚朴多，则谓之厚朴三物汤…...大黄多，名厚朴大黄汤。”（《金匮玉函经衍义》）

（2）仝氏温润通便汤

【组成】肉从蓉30g、火麻仁30g、当归15g。

【功效】温阳养血，润肠通便。

【主治】老年性便秘。

【辨证要点】大便久坐为气虚，干若羊粪为肠燥，臭味偏大为积热。

【治疗要点】大便无力加黄芪，腹胀加槟榔片，干若羊粪加玄参，味臭加大黄。

（3）肉苁蓉配锁阳

阳虚便秘，肉苁蓉配锁阳是对药。肉苁蓉一般用30～60g、锁阳15～30g，可独立通便。

（4）槟榔配二丑

槟榔为四大南药之一，功效为杀虫、破积、下气、行水。我把榔片和二丑作为小肠动力药，和胃动力药枳实、大肠动力药大黄配伍使用。

附：便秘验案

案例一：患者，女，43岁。便秘20余年。初起因产后血虚致便