腹水回输治疗

腹水滤过浓缩回输
原理
◇超滤/滤过
液体在压力梯度作用下通过半透膜的转运
◇水压力梯度
超滤的动力来自中空纤维膜外腔的负压
◇浓缩比率 1 / 20 ~ 1/10
腹水滤过浓缩回输
原理
滤 器 模 式 图
中空纤维截面图
腹 水 回 输 流 程 图
腹水回输
有效性评价
◇解除压迫症状 ◇提高有效循环血量、肾血流量 ◇促进蛋白质回吸收
门脉高压—潴留水分在腹腔积聚
高肾素及低心钠素— Na +逃脱机制失效
◆肾排Na+减少
全身因素
肾脏潴钠潴水机制
◇外周血管扩张学说
◆外周动脉扩张是启动水钠潴留的始动因素
◆肾小动脉收缩(低灌注反应) — 肾功能损害
◆门脉高压—外周动脉扩张和外周阻力下降 – 血管容积和血容量之间失衡 – 动脉血压和有效血容量下降
提高血浆白蛋白
◇充盈不足型
◆输注白蛋白
扩充血容量 提倡间断大剂量给予
◆重组人生长激素
促进蛋白合成, 减少蛋白分解
刺激胰岛素样生长因子(IGF-Ⅰ)
难治性腹水
定义和诊断标准
◇Arroyo等
不能缓解或快速复发、且来自百度文库疗措施不能有效防止的腹水
◆缺乏反应型
患者限钠、限水、接受强力利尿剂治疗至少1周 体重平均下降 < 200 g/d，尿钠< 50 mmol/d
◇毛细血管壁的通透性
局部因素
静水压
局部因素
肝窦毛细血管缺乏代偿
◆门静脉压力增高—腹腔脏器毛细血管的滤过压
增高 ，组织液回收减少而漏入腹腔
◆低蛋白血症---血清白蛋白低于25~30g/l，血浆
胶体渗透压降低，促使血浆外渗形成腹水
◆肝淋巴液生成过多---肝窦淤血，血浆渗透到
窦旁间隙，淋巴液生成增加；肝淋巴回流量超过 胸导管输送能力，淋巴液自肝包膜及淋巴管溢出
▼抵制腹水液体进入腹腔
▲全身因素参与腹水形成过程
全身因素
容量调节系统
◇肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS） Renin-angiotensin-aldosterone system 继发性醛固酮和抗利尿激素增多，使 钠水潴留
全身因素
肾脏潴钠潴水机制
◇未满(underfilling)学说
低蛋白血症—充盈不足 体液积聚在体腔—继发性醛固酮增多 ◇泛滥(overflow)学说 高心排量—充盈过度
◇无电解质紊乱 ◇一过性腹痛
﹡腹压下降、回输液低温刺激致肠痉挛
﹡解痉药、应用加温装置
◇发热
﹡低热、偶有38℃以上者 ﹡皮质激素、抗菌素
腹水回输
安全性评价
◇Ⅰ°~Ⅱ °肝性脑病 ﹡亚临床肝性脑病基础 ﹡含氮物质回吸收增加 ﹡脱氨治疗
腹水回输
安全性评价
◇腹腔出血
﹡低凝血症基础 ﹡穿刺损伤
﹡应用柔性穿刺套管针
◆快速复发型
开始治疗4周内重新出现中 — 重度腹水者
难治性腹水
的难治原因
◇缺乏反应型 对利尿剂反应不佳
◆利尿剂进入肾小管细胞有效作用部位障碍 ◆利尿剂作用底物减少
◇快速复发型 不能阻断全身因素
◆容量调节系统 ◆肾脏潴水潴钠机制
难治性腹水的治疗
◇腹腔穿刺大量排放腹水
lage volume paracentesis，LVP
全身因素
肾脏潴钠潴水机制
◇门脉高压导致外周动脉扩张的机制不清
◇顽固性腹水与肝肾综合征
– 肾脏对水钠的重吸收 – 肾血流量（RPF）和肾小球滤过率（GFR） ◆两者调节 – 平衡—顽固性腹水 – 失衡—肝肾综合征
肝硬化腹水的治疗
◇一般疗法
◇利尿疗法
◇血流动力学治疗
◇提高血浆白蛋白 ◇难治性腹水的治疗
◇增强腹腔抗感染能力
腹水回输
有效性评价
◇解除压迫症状
◆腹内压降低、脐疝回缩/消失
◆改善胃肠功能、肠黏膜屏障功能 ◆解除肾静脉淤血 ◆增加回心血量、肺通气量
腹水回输
有效性评价
◇提高有效循环血量、肾血流量
◆ GFR、尿量、尿钠排泄增加
◆ Cr、BUN降低 ◆减少全身容量代偿调节机制 (RASS、SNS、AVP) 减少后期肝肾综合征发生率⑴
一般疗法
◇限制钠盐摄入
◇卧床休息
◆可使约10％腹水自发性消退
一般疗法
◇限制钠盐摄入 — 最基本的治疗
1.2~2.0 g/d 腹水消失后继续限钠, 防腹水重新积聚
◇卧床休息—利于清除腹水
可抑制RAAS和SNS 增加GFR, 促进尿钠排泄 提高对襻利尿剂反应性
利尿疗法
◇呋塞米(furosemide)
难治性腹水的治疗
LVS 早期并发症
◇急性细菌感染
致病菌多为葡萄球菌 ◇发热
一般持续至术后第2周自行消退, 可能与内毒素症有关
◇凝血功能变化 有症状的血管内凝血发生率达25％，死亡率5％ 可能因腹水中凝血因子进入血液所致 ◇其他
食管曲张静脉破裂出血、充血性心衰等
难治性腹水的治疗
LVS 远期并发症
◇短路管阻塞
◇过多液体溢出肝包膜, 形成肝源性腹水
局 部 因 素
静 脉 端
肝
窦
动 脉 端
静水压梯度↑ 膨胀压梯度↓ 淋巴回流量↑
过剩液体形成
肝源性腹水
毛细淋巴管
局部因素
肝窦、肝包膜、腹内压
◇晚期
◆肝窦毛细血管化 • 肝窦壁基底膜样物质形成, 蛋白通透性↓
◆肝包膜通透性↓ • 液体滞留在肝间质腔隙 ◆腹内压↑, 肝间质压↑
肝硬化腹水形成机理
及腹水回输治疗
肝硬化腹水形成机理
• 局部因素
– 体液选择性积聚于腹腔
• 全身因素
– 循环及肾脏改变促进水钠潴留
局 部 因 素
静 脉 端
毛
细 血 血浆胶体渗压
25
管
动 脉 端
静水压梯度 32 –20=12
15 细胞间胶体渗 压
2
膨胀压梯度 25-15=10
毛细淋巴管
组织液的生成
LVP 腹腔穿刺 ◆静脉滴注白蛋白
是预防有效动脉血容量减少的重要措施
◆否则预后恶劣(20％)
发生肾脏和/或电解质方面的不可逆并发症
难治性腹水的治疗
PVS ◇Leveen 短路 ◇Denver 短路
矫正与腹水形成有关的许多异常环节
◆心血管: 增加有效血容量, 降低外周血管阻力 ◆内分泌: ANF 升高；肾素、醛固酮、AVP 降低 ◆肾功能: 肾血流量和 GFR 增加, 尿量增加 ◆营养状况: 明显改善
腹水回输
有效性评价
◇促进蛋白质回吸收 ◆提高血清白蛋白、总蛋白水平 ◆提高血浆胶体渗透压 ◆节省医疗费用 减少后期肝肾综合征发生率⑵
腹水回输
有效性评价
◇增强腹腔抗感染能力 ◆减少腹水再形成 ◆回收补体、调理素、巨噬细胞 ◆降低肠道细菌-内毒素易位机会 减少自发性腹膜炎的发生率
腹水回输
安全性评价
﹡穿刺针位置不当 ﹡穿刺针吸附大网膜发生包绕阻塞
﹡调整穿刺针、调整体位
﹡应用无菌容器自然引流腹水, 再加以泵循环
◇滤器/回路堵塞
﹡纤维素凝集物/絮状物阻塞 ﹡肝素抗凝、动脉回路使用过滤器
血性、癌性、细菌性腹水
双重过滤浓缩回输
◆腹水过滤器(截留去除)
﹡血细胞 ﹡癌细胞
﹡细菌成分
◆腹水浓缩器(超滤浓缩)
A端压力为正值，促进生成 V端压力为负值，促进重吸收 二者保持动态平衡
局 部 因 素
静 脉 端
毛
细 血 血浆胶体渗压
25
管
动 脉 端
静水压梯度 32 –20=12
15 细胞间胶体渗 压
2
膨胀压梯度 25-15=10
毛细淋巴管
影响组织液生成的因素
破坏动态平衡是水肿形成的原因 ◇毛细血管血压 ◇血浆胶体渗透压 ◇淋巴回流
约30％, 为纤维素沉积所致
◇细菌感染
包括菌血症、自发性细菌性腹膜炎等
◇小肠梗阻
约10％, 与腹膜明显纤维化有关
难治性腹水的治疗
TIPSS
◇改善症状, 减少腹水
◇提高血清白蛋白 ◇Child-Pugh 分级改善
◆C级→B级→A级
◇主要并发症
◆门-体分流性肝性脑病
◆TIPSS支架狭窄、闭塞
腹水回输
◆避免全身血流动力学和肾功能损害
◆排液后静脉滴注, 10克白蛋白/1升腹水
难治性腹水的治疗
LVP 腹腔穿刺
◇替代白蛋白的其他扩容药
◆右旋糖酐70/40(6%; 10%)
每排放1升腹水用8克
◆Polygeline(3.5％Emagel)
150ml/L, 具有与白蛋白相似的扩容作用
◆甘露醇 ？
难治性腹水的治疗
◇食道胃底静脉曲张破裂出血
﹡门脉高压基础
﹡回吸收使循环负荷增加 ﹡无直接关系
腹水回输
安全性评价
◇低血压
﹡低阻力循环、脆性循环 ﹡腹内压骤然降低
﹡扩容、血管活性药物、腹带
◇肝肾综合症
﹡肝功 Child-Pugh 分级
﹡肝肾减压反射 ﹡适当选择适应证、扩容、血管活性药物
腹水回输
技术并发症
◇腹水引流不良
◇腹腔静脉短路
peritoneovenous shunt，PVS
◇经颈静脉肝内门脉系统分流术
transjugular intrahepatic portosystemic shunt TIPSS
难治性腹水的治疗
LVP 腹腔穿刺 ◇排放腹水
◆每次4~6升, 直至腹水消失
◆或一次性将腹水排尽
◇补给白蛋白
抑制髓襻升支Na+、Cl-重吸收， 增加PGs合成
◇安体舒通(antistone)
竞争性抑制醛固酮与受体蛋白结合 ◆利尿治疗期间应监测体重 伴有水肿者: 体重下降 < 1.0 Kg/d 不伴水肿者: 体重下降 < 0.5 Kg/d
利尿疗法
◇Arroyo 推荐治疗方案
◆初始: F 40 mg/d + A 100 mg/d 4~5 d 无效渐增剂量 ◆最大: F 160 mg/d + A 400 mg/d 仍无反应, 则对利尿剂抵抗 ◆维持: 腹水消失后 A 100~200 mg/d
是血浆滤过毛细血管壁形成的
◇液体在毛细血管壁内外移动的方向取决于
四个因素：
◆毛细血管血压—滤过力量
◆组织液静水压--重吸收力量
◆血浆胶体渗透压—重吸收力量
◆组织液胶体渗透压--滤过力量
有效滤过压
是滤过力量和重吸收力量之差
◇生成组织液的有效滤过压=
（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-
（血浆胶体渗透压+组织液静水压）
﹡多余水分和小分子物质 ﹡腹水蛋白
◆聚丙烯腈膜(吸附)
﹡内毒素等
腹水双重过滤浓缩回输流程图
回输 引流
4
3
废液
1
浓缩
过滤
2
细胞
泵2
泵1
WLFHY-500型伟力电脑腹水超滤浓缩回输系统 治疗病人实例
致
谢