骨折手法复位、石膏(夹板)外固定术知情同意书 2

骨折手法复位、石膏（夹板）外固定术知情同意书

患者姓名：性别：年龄：岁联系电话：

X片：

诊断：

经请示上级医师，拟行骨折手法复位＋石膏（夹板）外固定术，现将手术风险、术中术后可能发生的并发症等问题详列如下：

1、局部麻醉注射可能引起过敏、损伤骨折周围神经血管，影响患者功能，严重可危及生命。

2、复位术中疼痛剧烈，患者出现休克表现而危及生命，需要紧急抢救可能。

3、首次复位效果不佳，需要再次手法复位后效果仍不理想，或虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能（即复位丢失）时。需要再次复位或者手术治疗。

4、骨折无法解剖复位，但是已经达到功能复位，为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位可能。

5、手法复位后因组织肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生、大量骨痂形成等造成周围神经损伤导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍可能。

6、手法复位过程中骨折端或碎骨片致血管损伤可能。

7、外固定后骨折处皮肤张力性水泡、皮肤坏死、感染可能。

8、部分特殊体质病人对石膏过敏，所致皮肤过敏、溃烂等可能，严重者有过敏性休克、死亡可能。

8、关节或临近关节处骨折的外固定，因固定时长的需要，将致关节僵直、骨化性肌炎等将致关节功能障碍，甚至无法恢复可能。

9、骨折延迟愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。

11、石膏(夹板)外固定必须术后照片，定期回骨科门诊复查，服从医师康复指导。

12、患者在医师不知情的情况下擅自拆除石膏，如发生骨折再次移位、不愈合、畸形愈合等情况，患者自负后果

13、骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。

谈话医师：年月日

经谈话医生详细解释，本人（或法定代理人、或近亲属、或关系人）对以上内容已经理解，知道手术及围术期的风险，但为了解除本人（病人）的病痛，愿意承担风险，同意（或要求）本次治疗。本人（或法定代理人等）还郑重授权医师在实施治疗中，如出现术前无法预料告知的特殊情况，为了抢救本人（病人）的生命或为了本人（病人）根本利益，医师可根据具体情况，而采取必要的救治措施。

患者签名：年月日

患者代理人签名：年月日

与患者的关系：年月日