前列腺系统性穿刺活检PPT课件
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三、Gleason 评分系统
• 是反映前列腺癌组织生长的形态学结构特征与其生物学 行为相关性的分级系统；
• 是为前列腺癌患者制定治疗方案和评估预后的重要指标 之一；
• 是使用最普遍的前列腺癌病理分级系统； • 是反映前列腺癌病理学特征与其生物学行为相关性最好
的分级系统。
2014版指南：“前列腺癌的病理分级推荐使用 Gleason评分系统。”
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多个研究发现虽然PSAV 不能提高单纯PSA 检查的诊断率，但对于预测治疗后的预后有很大 帮助。然而，PSAV用于判断前列腺癌根治治疗 后的预后仍然存在争论。一个小样本研究发现,治 疗前的PSAV与前列腺根治后病理分级、Gleason 评分以及生化复发无明显相关性。另一个对852 例前列腺根治切除术后患者的研究也发现 PSAV>2ng/ml与临床和病理分级有关，但与生 化复发及生存率无关。
一、前列腺系统性穿刺活检
前列腺穿刺术的历史 1905年,Young等首次记录了经会阴开放活检 1942年Barringer等报道经会阴针刺活检，针刺活检
法获得广泛应用 1960年,Franzen等报道了经直肠吸引活检细胞学检查
法 1971年Watanabe首先将经直肠超声前列腺检查技术
应用到临床,1981年,Holm等报道经TRUS引导下前列腺 针刺活检技术，可指定活检部位,大大减少了出血等合并 症。
十点穿刺法：传统六点加上两旁(外周带)各2点 。 十一点穿刺法：在六点穿刺法基础上增加了两边侧方及移 行区各一点、中线一点,这种方法使阳性率增加33%。 十三点穿刺法：在6点的基础上，增加前列腺中间部位3点 及前列腺两侧旁正中线远侧2点。 二十一点穿刺法：在6点的基础上，增加左右移行带各3 点、外周带侧面左右各3点以及前列腺正中部3点。
1988年,Ragde等使用活检枪,使操作更加安全可靠。 1989年Hodge等报道,不管TRUS是否发现癌症,只要由 前列腺两叶中系统地采取6点组织,即可提高前列腺癌发ห้องสมุดไป่ตู้ 率,从而提出了系统活检的概念。
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穿刺位点
六点穿刺法：从前列腺不同部位穿刺取出六块组织，六点 分别在前列腺中叶旁两侧矢状面上的基底部、中部和尖部。 但有假阴性率。这主要是由于穿刺的区域占外周带比例小造 成的。近来,人们对六点系统穿刺法进行了一些改良,主要是增 加了侧方区域的穿刺。
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Gleason评分系统又称Gleason结构类型， 是以构筑前列腺癌的组织结构类型为核心，将 前列腺癌组织结构的类型归纳为5种：与预后最 好相关联的是分化最好的组织结构类型，定为1 级；与预后最差相关联的是分化最差的组织结 构类型，定为5级。
2014版指南：“有助于鉴别局部复发和远处转移 的因素有：术后PSA升高的时间、PSA倍增时间 （PSADT）、组织病理分期和切除标本的 Gleason评分。”
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PSAFP（PSA flare phenomenon） 开始化疗后的PSA闪烁现象：随着紫杉醇在
治疗晚期前列腺癌应用的增多，人们逐渐注意到 在开始化疗后PSA 会有一个反常的升高，被称为 PSA闪烁现象。它的典型表现是PSA 在开始治疗 后突然升高然后很快降至基础水平以下。这个现 象开始被认为是疾病进展的表现，但目前越来越 多的证据表明，出现PSA 闪烁现象说明患者对治 疗有反应。
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相关研究发现，出现PSA 闪烁现象的患者与PSA 下降但无PSA闪烁现象的患者相比，总平均生存时间 相似。但与发生肿瘤进展的患者相比，是其2 倍。虽 然PSA闪烁现象的病理生理学机制尚不明确，但回顾 性研究表明PSA 闪烁现象在对化疗有效的前列腺癌患 者中并不少见。临床医生应该明白这一点，而不应将 PSA 闪烁现象认为是治疗无效而中止治疗。
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二、PSA动力学
PSA是前列腺癌诊断和预后评估的主要肿瘤标 志物，但其仍有很多不足之处。大规模PSA 筛查 是否能降低前列腺癌患者的死亡率目前还存在争 议。因此提出了PSA动力学的概念。 2014版指南：“基于PSA的前列腺癌筛查在欧美 发达国家的虽提高了前列腺癌的早期诊断比例， 但也带来了较严重的过度诊断和过度治疗；而在 我国尚未开展大规模基于PSA的前列腺癌筛查之 前就否定PSA用于筛查的意义还为时尚早。”
4
饱和穿刺针数一般认为应≥20针，相关文献 报道的饱和穿刺针数不一，范围21-139针不等， 早期有部分研究显示，初始饱和穿刺与10针、12 针穿刺法检出率相似，并无统计学差异；但总体 的研究数据表明，饱和穿刺能够提高检出率，但 有研究显示，应用初始饱和穿刺的患者在行重复 穿刺时，仍有约1/4的患者被检出前列腺癌。
9
PSADT（PSA doubling time） PSA复发后的PSA倍增时间：其同时具有基
础PSA水平和PSAV的作用。 相关研究发现：PSADT与PSA 复发后患者
无疾病生存率明显相关；与根治术后PSA复发患 者的肿瘤转移及生存率明显相关。
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采用多因素分析,去除年龄、血红蛋白水平、碱性磷 酸酶、乳酸脱氢酶、初始治疗方法以及HRPC治疗方法 等因素后，PSADT 仍然是判断预后的一个显著因素。研 究者还发现对于无症状的晚期前列腺癌，PSADT还可判 断其经化疗后的预后情况。
6
PSAV
PSA速率
PSA 动力学
PSADT
PSA倍增时间
PSAF P
PSA闪烁现象
7
PSAV：PSA速率、PSA增长速度 PSAV的计算是基于PSA 的增长与时间成直
线相关的假设,因而可以采用直线回归进行分析。 另外还有其它多种计算方法,但目前还没有统一的 公式。 2014版指南：“2年内至少查3次PSA：PSAV计 算公式：[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2”
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虽然目前仍未能确定最理想活检数目,但有试验显示 6～18点最佳。
2014版指南：“10针以上穿刺的诊断 阳性率明显高于10针以下，并不明显增加并 发症。”
3
饱和穿刺
2014版指南：“初始的饱和穿刺检测前列腺 癌的效果比逐步穿刺的效果好，同时也并未增加 相关并发症的出现率。”
饱和穿刺是一种理论性的概念，“饱和”在理化领 域中定义为一定温度一定量溶剂中，不能再继续溶解某 一溶质的状态， 因此，饱和穿刺理论上应能够检测到 所有的前列腺癌，不存在漏诊现象。
三、Gleason 评分系统
• 是反映前列腺癌组织生长的形态学结构特征与其生物学 行为相关性的分级系统；
• 是为前列腺癌患者制定治疗方案和评估预后的重要指标 之一；
• 是使用最普遍的前列腺癌病理分级系统； • 是反映前列腺癌病理学特征与其生物学行为相关性最好
的分级系统。
2014版指南：“前列腺癌的病理分级推荐使用 Gleason评分系统。”
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多个研究发现虽然PSAV 不能提高单纯PSA 检查的诊断率，但对于预测治疗后的预后有很大 帮助。然而，PSAV用于判断前列腺癌根治治疗 后的预后仍然存在争论。一个小样本研究发现,治 疗前的PSAV与前列腺根治后病理分级、Gleason 评分以及生化复发无明显相关性。另一个对852 例前列腺根治切除术后患者的研究也发现 PSAV>2ng/ml与临床和病理分级有关，但与生 化复发及生存率无关。
一、前列腺系统性穿刺活检
前列腺穿刺术的历史 1905年,Young等首次记录了经会阴开放活检 1942年Barringer等报道经会阴针刺活检，针刺活检
法获得广泛应用 1960年,Franzen等报道了经直肠吸引活检细胞学检查
法 1971年Watanabe首先将经直肠超声前列腺检查技术
应用到临床,1981年,Holm等报道经TRUS引导下前列腺 针刺活检技术，可指定活检部位,大大减少了出血等合并 症。
十点穿刺法：传统六点加上两旁(外周带)各2点 。 十一点穿刺法：在六点穿刺法基础上增加了两边侧方及移 行区各一点、中线一点,这种方法使阳性率增加33%。 十三点穿刺法：在6点的基础上，增加前列腺中间部位3点 及前列腺两侧旁正中线远侧2点。 二十一点穿刺法：在6点的基础上，增加左右移行带各3 点、外周带侧面左右各3点以及前列腺正中部3点。
1988年,Ragde等使用活检枪,使操作更加安全可靠。 1989年Hodge等报道,不管TRUS是否发现癌症,只要由 前列腺两叶中系统地采取6点组织,即可提高前列腺癌发ห้องสมุดไป่ตู้ 率,从而提出了系统活检的概念。
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穿刺位点
六点穿刺法：从前列腺不同部位穿刺取出六块组织，六点 分别在前列腺中叶旁两侧矢状面上的基底部、中部和尖部。 但有假阴性率。这主要是由于穿刺的区域占外周带比例小造 成的。近来,人们对六点系统穿刺法进行了一些改良,主要是增 加了侧方区域的穿刺。
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Gleason评分系统又称Gleason结构类型， 是以构筑前列腺癌的组织结构类型为核心，将 前列腺癌组织结构的类型归纳为5种：与预后最 好相关联的是分化最好的组织结构类型，定为1 级；与预后最差相关联的是分化最差的组织结 构类型，定为5级。
2014版指南：“有助于鉴别局部复发和远处转移 的因素有：术后PSA升高的时间、PSA倍增时间 （PSADT）、组织病理分期和切除标本的 Gleason评分。”
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PSAFP（PSA flare phenomenon） 开始化疗后的PSA闪烁现象：随着紫杉醇在
治疗晚期前列腺癌应用的增多，人们逐渐注意到 在开始化疗后PSA 会有一个反常的升高，被称为 PSA闪烁现象。它的典型表现是PSA 在开始治疗 后突然升高然后很快降至基础水平以下。这个现 象开始被认为是疾病进展的表现，但目前越来越 多的证据表明，出现PSA 闪烁现象说明患者对治 疗有反应。
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相关研究发现，出现PSA 闪烁现象的患者与PSA 下降但无PSA闪烁现象的患者相比，总平均生存时间 相似。但与发生肿瘤进展的患者相比，是其2 倍。虽 然PSA闪烁现象的病理生理学机制尚不明确，但回顾 性研究表明PSA 闪烁现象在对化疗有效的前列腺癌患 者中并不少见。临床医生应该明白这一点，而不应将 PSA 闪烁现象认为是治疗无效而中止治疗。
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二、PSA动力学
PSA是前列腺癌诊断和预后评估的主要肿瘤标 志物，但其仍有很多不足之处。大规模PSA 筛查 是否能降低前列腺癌患者的死亡率目前还存在争 议。因此提出了PSA动力学的概念。 2014版指南：“基于PSA的前列腺癌筛查在欧美 发达国家的虽提高了前列腺癌的早期诊断比例， 但也带来了较严重的过度诊断和过度治疗；而在 我国尚未开展大规模基于PSA的前列腺癌筛查之 前就否定PSA用于筛查的意义还为时尚早。”
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饱和穿刺针数一般认为应≥20针，相关文献 报道的饱和穿刺针数不一，范围21-139针不等， 早期有部分研究显示，初始饱和穿刺与10针、12 针穿刺法检出率相似，并无统计学差异；但总体 的研究数据表明，饱和穿刺能够提高检出率，但 有研究显示，应用初始饱和穿刺的患者在行重复 穿刺时，仍有约1/4的患者被检出前列腺癌。
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PSADT（PSA doubling time） PSA复发后的PSA倍增时间：其同时具有基
础PSA水平和PSAV的作用。 相关研究发现：PSADT与PSA 复发后患者
无疾病生存率明显相关；与根治术后PSA复发患 者的肿瘤转移及生存率明显相关。
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采用多因素分析,去除年龄、血红蛋白水平、碱性磷 酸酶、乳酸脱氢酶、初始治疗方法以及HRPC治疗方法 等因素后，PSADT 仍然是判断预后的一个显著因素。研 究者还发现对于无症状的晚期前列腺癌，PSADT还可判 断其经化疗后的预后情况。
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PSAV
PSA速率
PSA 动力学
PSADT
PSA倍增时间
PSAF P
PSA闪烁现象
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PSAV：PSA速率、PSA增长速度 PSAV的计算是基于PSA 的增长与时间成直
线相关的假设,因而可以采用直线回归进行分析。 另外还有其它多种计算方法,但目前还没有统一的 公式。 2014版指南：“2年内至少查3次PSA：PSAV计 算公式：[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2”
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虽然目前仍未能确定最理想活检数目,但有试验显示 6～18点最佳。
2014版指南：“10针以上穿刺的诊断 阳性率明显高于10针以下，并不明显增加并 发症。”
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饱和穿刺
2014版指南：“初始的饱和穿刺检测前列腺 癌的效果比逐步穿刺的效果好，同时也并未增加 相关并发症的出现率。”
饱和穿刺是一种理论性的概念，“饱和”在理化领 域中定义为一定温度一定量溶剂中，不能再继续溶解某 一溶质的状态， 因此，饱和穿刺理论上应能够检测到 所有的前列腺癌，不存在漏诊现象。