结核病人访视记录表

肺结核患者管理规范

肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。

二、服务内容(一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者,如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”.推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。

1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医.（二)第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后,要在72小时内访视患者,具体内容如下：（1)确定督导人员,督导人员优先为医务人员,也可为患者家属。

若选择家属,则必须对家属进行培训.同时与患者确定服药地点和服药时间.按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡"或“耐多药肺结核患者服药卡"的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊.（2）对患者的居住环境进行评估,告诉患者及家属做好防护工作,防止传染.（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

（三）督导服药和随访管理1。

督导服药（1）医务人员督导:患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药.（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2。

随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次,继续期或非注射期内每1个月随访1次.(1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。

(2）对无需紧急转诊的,了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状.询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药,并预约下一次随访时间。

肺结核患者治疗记录卡[1]

肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）地（市）县（区）
姓名：性别：出生年月：详细住址：
工作单位：登记号：病案号：患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期年月日停止治疗日期年月日
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：
填写说明：
每次领取药品后，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2
个月的药品，则在第1月序的6日起，隔日划“×”，直至第3月序的第4日。

每次服药后在×的外面加圈○，即○×。

若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、
20日为○×，一目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药。

如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第4日。

每次服药后在×的外面加圈○，即○×。

1. 查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由督导员填写］
3.访视及不良反应记录［由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写］。

结核病患者健康管理服务规范

肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。

二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者,如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰,或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。

推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。

1周内进行电话随访,看是否前去就诊，督促其及时就医.（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站)接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后,要在72小时内访视患者,具体内容如下：（1)确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。

若选择家属,则必须对家属进行培训.同时与患者确定服药地点和服药时间.按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（2）对患者的居住环境进行评估,告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

(3)对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育.(4)告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时,要及时就诊。

若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

（三）督导服药和随访管理1. 督导服药(1）医务人员督导:患者服药日,医务人员对患者进行直接面视下督导服药。

1（2）家庭成员督导:患者每次服药要在家属的面视下进行。

2。

随访评估对于由医务人员督导的患者,医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次.（1)评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况.（2)对无需紧急转诊的,了解患者服药情况(包括服药是否规律，是否有不良反应）,询问上次随访至此次随访期间的症状。

询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

3。

分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间.（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药,要查明原因。

村医督导结核病人访视记录

________卫生院________室/社区卫生服务中心肺结核患者督导访视记录表
登记号________________
患者姓名_______ 性别___ 年龄___ 现住址_________________________ 联系电话：__________
诊断结果：1、肺结核：初治/复治、涂阴/涂阳；2、结核性胸膜炎；3、肺外结核：__________
始治日期：______年___月___日；始治方案：2H3R3Z3E3/4H3R3；2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3；2H3 R3Z3/4 H3R3；其他：__________ 管理方式：全程督导、强化期督导、全程管理、自服药。

督导人员：（村医、家庭成员、志愿者）联系电话：__________
注：督导访视方式：1、面视2、电话3、访视4、视频5、其他。

不良反应：恶心，呕
吐，食欲不佳，头疼，头晕，发热，耳鸣，皮疹听力下降，肝功能异常，腰痛，关节肿痛，其他_____；是否停药，停（___天）。

化疗管理方式（1.全程督导2.强化期督导3.全程管理4.自服药）。

肺结核患者治疗记录卡

肺结核患者医治记录卡
省〔自治区、直辖市〕市〔地〕县〔区〕
姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系：
诊断：医治前痰菌检查结果：医治分类：初治复治
治理方法：全程督导加强期督导全程治理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
填写说明：
每次领取药品后，由县〔区〕级医生在确定医治日期的格内划“×〞，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，隔日划“×〞，直至第3月序的第4日。

每次服药后在×的外面加圈○，即×。

假设2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为×，一目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，20日
.
起照常服药。

如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“×〞，直至第3月序的第4日。

每次服药后在×的外面加圈○，即×。

.
精品文档
〔反面〕记录［预约日期由县〔区〕结防机构填写］
2. 用药延误记录［由村医生填写］
不良反响记录［由乡及县〔区〕医生在访视时分别填写］。

村级结核考核

杨峪河镇结核病村级考核标准
村
总得分：资料内容及分值
1、村级年度计划、目标责任书（ 5 分）
评分标准
缺一项扣 3 分扣分
原因
实得分数
2、结核病人登记本（ 5 分）
3、可疑结核病人转诊登记本：转诊率达村人口总数∕0.3‰（10 分）
4、管理病人是否开展家庭督导员培训记录（ 5 分）
5、结核病人治疗管理责任人名单（ 5 分）
6、结核病防治业务培训记录 4 次（8 分）
7、结核病人服药反应及处理记录（ 2 分）
8、有结核病人访视记录每例病人 6 次及治疗小结（ 10 分）9、对结核病人开展访视、病人服药规则、服药卡填写符合要求（ 5 分）
10、对现管理的肺结核家庭是否开展过健康教育，查记录（ 5 分）
缺不得分，登记不全时间错乱扣 1 分，无管理通知单扣 1 分
缺不得分，登记不全、无转诊单各扣 5 分，率不达标扣 5 分
未开展不得分，缺一例扣 1 分
缺不得分
缺一次扣 2 分缺不得分，病人有反应未登记不得分
缺一次扣 5 分，无治疗小结扣 2 分，漏管可倒扣总分10 分
未填写不得分，服药卡填写不全扣 3 分，
未开展不得分，缺 1 例扣 3 分
检查人：崔建军陪同人： 2013 年月日。

肺结核患者治疗记录卡

肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）（市）乡镇村组门牌号
姓名：性别：出生年月：详细地址：
工作单位：登记号病案号：患者联系电话：
诊断：治疗前菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期：年月日停止治疗日期：年月日
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名填写说明：
每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日化“×”，直至3月序的第4日。

每次服药后由督导人员在×的外面加上圈○，即为○×。

若2月18日末服药，而在2月19 日补服一次，则应在19日的空格内只化○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○×、20日为○，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补上，20日起照常服药。

如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序起的6日起，每日划划“×”，直至第3 月序的第4日。

每日服药后在×的外面加圈○，即○×。

肺结核病人随访记录

附件1肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□□ - □□□□□随访时间年代日随访方式1门诊 2 家庭□患者种类1初治2复治□痰菌状况1阳性2阴性3未查痰□耐药状况1耐药2非耐药3未检测□症状及体征：□/□/□/ □/□/ □/□0 没有症状 1 咳嗽咳痰其余：2 低热盗汗3 咯血或血痰4 胸痛消瘦5 恶心纳差6 头痛失眠7 视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力降落用化疗方案药用法1每天 2间歇□药品剂型1固定剂量复合制剂□ 2 散装药□3板式组合药□ 4注射剂□督导人员选择1医生 2家眷 3自服药 4 其余□家庭居住独自的居室1有 2无□环境评估通风状况1优秀2一般3差□生活方抽烟/支 /天式评估喝酒/两 / 天取药地址、时间时间 :地址 :年代日健服药记录卡的填写1掌握2未掌握□康服药方法及药品寄存1掌握2未掌握□教肺结核治疗疗程1掌握2未掌握□育不规律服药危害1掌握2未掌握□及服药后不良反响及办理1掌握2未掌握□培治疗时期复诊查痰1掌握2未掌握□训出门时期怎样坚持服药1掌握2未掌握□生活习惯及注意事项1掌握2未掌握□亲密接触者检查1掌握2未掌握□下次随访时间年月日评估医生署名填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。

同时查察患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查察“耐多药肺结核患者服药卡” 。

2．编号：填写居民健康档案的后8 位编码。

前方 3 位数字，表示村（居）民委员会等，详细区分为： 001-099 表示居委会， 101-199 表示村委会， 901-999 表示其余组织；后边 5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构依据建档次序编制。

3.患者种类、痰菌、耐药状况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查察“耐多药肺结核患者服药卡”中获取。

4.督导人员选择：依据患者的状况，与其磋商确立督导人员。

5.家庭居住环境评估：入户后，认识患者的住所状况并记录。

三级督导员督导访视规范

社康站结控项目工作要求
1、按要求对社康所管辖区免费肺结核病人进行督导管治和填写网络治疗卡。 2、按目标合约要求进行相关的健教工作：上墙资料齐全（政府布告、转诊程序图、归口管治通知、督导医生职责）；宣传栏每季一期， “3.24” 世界防治结核病日的宣传；健教处方、折页等资料的发放。并要求照片等存底备查。 3、对辖区管理的肺结核病人和疑似肺结核病人及时进行追踪、报告。
4）复查痰情况：详细记录病人的复查痰结果，强化期何时结束、何时转继续期治疗，是否要更改治疗方案；
5）访视日期及访视方式：记录的日期不用固定在每
月的几号，以实际为主；病人访视方式以电话访视为主，有特殊情况的病人要辅以见面访视。 6）对超过5天无法联系的病人应逐级上报至区级。
结核病常见药物使用和管理
• 1、一线药物：
H：INH 异胭肼 Z：PZA 吡嗪酰胺 S：SM 链霉素 R：RFP 利福平 E：EMB 乙胺丁醇
HRZ：FDC-HRZ 异福酰胺胶囊
HR： FDC-HR 异福胶囊
FDC药品使用方法
• • 药品说明：异福酰胺胶囊(FDC-HRZ、HRZ)：每胶囊含利福平120mg，异烟肼80mg，吡嗪酰胺250mg。每盒装30粒。异福胶囊(FDC-HR、HR)：每胶囊含利福平 300mg，异烟肼150mg.。每盒装30粒。乙胺丁醇片(EMB、E)：每片含乙胺丁醇 250mg。每瓶装100片。
4、所有初治失败患者均应进行重新登记，分类为 “初治失败”，用复治涂阳肺结核化疗方案治疗。 5、复治涂阳肺结核病人5月末仍阳性，为复治失败，继续完成疗程或由上级决定转耐药方案治疗。 6、儿童慎用乙胺丁醇。 7、治愈肺结核的关键措施是：选择合理的化疗方案、规律治疗、完成规定的疗程，复查痰及时。 8、免费治疗对象是：按《国家工作指南》规范要求确诊登记的所有户籍肺结核病人、能坚持全程治疗的流动肺结核病人。

肺结核患者健康管理服务规范

肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。

二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。

推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。

1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。

（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。

若选择家属，则必须对家属进行培训。

同时与患者确定服药地点和服药时间。

按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。

（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。

（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。

（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。

询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。

结核病规范管理

肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。

二、服务内容(一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者,如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者,在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。

推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。

1周内进行电话随访,看是否前去就诊,督促其及时就医.（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下:（1)确定督导人员，督导人员优先为医务人员,也可为患者家属.若选择家属，则必须对家属进行培训。

同时与患者确定服药地点和服药时间。

按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育.(4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告.（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导:患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药.(2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2. 随访评估对于由医务人员督导的患者,医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果;对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。

（1）评估是否存在危急情况,如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况.（2）对无需紧急转诊的,了解患者服药情况(包括服药是否规律，是否有不良反应)，询问上次随访至此次随访期间的症状.询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

3。

分类干预（1）对于能够按时服药,无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。

肺结核患者健康管理服务规范

肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。

二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2 周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转。

推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。

1 周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。

（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。

若选择家属，则必须对家属进行培训。

同时与患者确定服药地点和服药时间。

按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

若 72 小时内 2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

（三）督导服药和随访管理 1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。

（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录 1 次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每 10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1 次。

（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。

（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。

肺结核患者管理结案评估表

完成疗程
处理情况：痰培养（次）：
转耐多药治疗死亡原因：上报单位：
上报单位：
定点医院治疗转归评估结果：
获得结果时间：
密切接触者姓名
筛查方式
筛查结果是否接受抗结核治疗
1、
涂阳患者 2、密切接触者筛查 3、
1询问 1询问 1询问
2痰检 2痰检 2痰检
3X光胸片 3X光胸片 3X光胸片
4、
5、乡镇评估医生：
应访视患者次数：
实际复查次数：实际访视患者次数：
访视率：
是否出现不良反应：
治疗期间复查情况
痰涂片（次）：
停止治疗日期：
停止治疗及原因：
治愈丢失及原因：
其他及原因：
肺结核患者治疗记录卡：
已上报未上报
耐多药肺结核患者服药卡
已上报未上报
是
上报时间：原因：上报时间：原因：
否胸片（次）：
肺结核患者管理结案评估表
县（市、区）患者姓名
乡（镇、社区）初/复治
始治日期
痰菌情况 1阳性 2阴性 3未查痰
依从性评估结果1：评估评估结果2：
应服药次数：
耐药情况 1耐药
2非耐药
随访管理模式
实际服药次数：
3未检测
1村医 2乡医 31家村庭医 2乡医 3家庭
治疗方案规则服药率：
全程服药应复查次数：管理情况
1询问 2痰检
1询问 2痰检
村医/家属
督导员：
3X光胸片
3X光胸片评估时间：源自乡镇评估医生：村医/家属
督导员：
评估时间：

结核病筛查方案

□ 3 未查痰□ 3 未检测□ □/□/□/□/□/□/□
1 每日 2 间歇□ 1 固定剂量复合制剂□ 2 散装药□ 3 板式组合药 □ 4 注射剂□ 1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他□ 1有 2 无□
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
服务规范-服务内容-3
督导服药和随访管理 1.督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
邮件主题：XX乡第X周结核报告
肺结核患者健康管理服务规范
服务规范-背景
2015年6月，国家卫计委、财政部和中医药管理局联合下发了
《关于做好2015年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》文件
中，新增加了“结核病患者健康管理服务，开展可疑者推介转诊，对患者进行随访管理，监督其规范服药。”经费补助标准由每年
组织机构及职责
卫生局疾控中心
负责统筹协调筛查项目资金、组织管理、各筛查点数据、信息的收集
市结核病防治所查痰、定诊、治疗、双向转诊、技术指导、全市数据汇总评价
负责技术培训、工作督导、汇总数据上报效果评价、全区筛查数据汇总上报
卫生院
筛查对象摸底造册、入户调查、为有症状人群拍摄X线片、转诊；为转回的患者建档、开流程
接到上级专业机构管理肺结核患者通知
·72小时内访视患者 1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则须对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。 2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。 3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 4.告诉患者出现异常时及时就诊。 5.72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。

卫生院下村随访结核病简报

卫生院下村随访结核病简报
为全面掌握辖区内肺结核患者病情、治疗和康复情况，进一步做好健康随访管理服务工作。

从8月28日开始，江永县桃川镇中心卫生院结核病管理工作人员与各村（社区）乡村医生对辖区纳入慢性病管理的肺结核患者上门访视探望并进行家庭医生签约。

在访视过程中，工作人员对结核患者的居住环境进行评估、对结核病患者和家属进行结核病防治知识宣传教育。

告诉患者及家属要保持居住环境干净整洁，开窗通风，保持空气流通；教育患者不能随地吐痰、痰液要用纸包好焚烧处理；督促接触者要切实做好个人防护，防止传染；当结核患者服药过程中出现严重不良反应、并发症等异常情况要及时就诊；同时，对服药不规范的患者进行正确的服药指导，叮嘱按时复查肝肾功能，并有针对性的进行个体化健康教育，普及疾病防治知识，确保服药安全与疗效。

今年以来，该镇共计对2679位65岁以上老年人和糖尿病患者进行结核病筛查，两类高危人群的筛查率达95%以上；对19例确诊结核病人患者全部进行按时入户随访和签约服务。

通过细致的筛查工作和耐心的健康宣传，实时掌握辖区内结核病人的基本情况，规范肺结核患者健康管理服务，提高广大群众“早发现、早诊断、早治疗”的结核病防控治疗意识，加强结核病患者及家属的自我保护、自我防护观念，为结核病管理工作奠
定了基础。

肺结核患者健康管理服务规范

肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。

二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2 周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。

推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。

1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。

（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72 小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。

若选择家属，则必须对家属进行培训。

同时与患者确定服药地点和服药时间。

按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

若72 小时内2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。

（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1 次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1次。

（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。

（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。

询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

肺结核患者健康管理服务规范

肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。

二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2 周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。

推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。

1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。

（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72 小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。

若选择家属，则必须对家属进行培训。

同时与患者确定服药地点和服药时间。

按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

若72 小时内2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。

（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1 次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1 次。

（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。

（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。

询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

肺结核患者治疗记录卡(最新)知识讲解

肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）市（地）县（区）
姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督全程管理自服药督导人员：医生家属志愿者始治方案：更改方案：
精品资料
患者签名：完成疗程时督导人员签名：精品资料
如有侵权请联系网站删除
1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由督导员填写］
3.访视及不良反应记录［由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写］
填写说明：
每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日划“×”，直至3月序的第4日。

每次服药后由督导人员在×的外面加上圈○，即为✞。

若2月18日末服药，而在 2月19日补服一次，则应在19日的空格内只划○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为✞，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补上，20日起照常服药。

如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序起的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第4日。

每日服药后在×的外面加圈○，即✞。

精品资料。