出院病人访视记录

产后访视内容

孕产妇健康管理产后访视培训内容一：产后访视时间：产妇出院后3-7天二：产后产妇访视操作规范：■一问■二看■三查■四记录■五指导具体内容综合解析：1产妇的休息、睡眠、饮食、大小便情况是否正常：通常可能遇到的情况是产后早期,宝宝的睡眠时间较多,产妇的休息与睡眠较好;随着宝宝长大,活动增多,哺乳按宝宝需要,昼夜作息规律乱,可能影响产妇的休息与睡眠‘;因此要注意产妇的精神心理状态与全身感觉;家庭中所有成员应对月子中产妇的变化,予以充分理解与各方面的支持,使产妇能获得较好的睡眠与休息;2产妇的体温、脉搏、呼吸、血压是否在正常范围内：产后最初10天内,如果每日测量口腔温度4次,有2次超过38℃则称为、“产后发热’’,但产后第1天除外;出现这种情况要注意是否有感染性疾病,如子宫内膜炎、泌尿道感染、乳腺炎、肺炎、伤口感染等;一时性的低热在阴道分娩的产妇中比较常见,体温在38℃左右,大多数不久自退;这可能因为补充水分不足,或因细菌暂时性侵入的反应;但在剖宫产分娩者的产后低热中,约30%可能自退,多数应寻找原因予以治疗才能消退;产后无心血管病、大出血、贫血者若脉搏增快,而无其他出血征象时,要注意可能为产后感染的先兆;进一步做相应检查,寻找原因;3检查乳房情况：如乳房胀满的程度,乳量多少,有无红肿、硬结、触痛,乳头有无破裂;这方面的检查应经常又仔细,因为乳头破裂、乳汁郁积、乳腺炎是初产妇常见的问题;及时发现以便把问题解决在萌芽状态;4子宫下降程度：产后10~12天内应当检查子宫底下降程度;事先要排空膀胱再检查,子宫底应每天下降1～2横指,在产后10天大多数已不能在耻骨联合上触及子宫底了;还需注意触及官体时有无压痛,局部有压痛常是该处有炎症的表现;恶露的量多少、颜色如何,还有气味是否难闻都应逐日注意;量多而鲜红可能还有较多量的出血N,色由深而渐淡表示出血渐减少,色呈脓样则为感染;恶露正常者微有血腥味,如为难闻之臭味或腐臭味,常提示为感染或有遗留的胎膜组织,应由医生检查确定原因和处理;会阴和阴道如有伤口,要检查愈合情况,有无红肿、硬结、分泌物等;正常情况下会阴伤口在最初24小时内有些疼痛,以后逐日减轻,如需拆去缝线者通常在产后5～6天拆除,此后疼痛不适的感觉几乎全消;5产妇保健指导：修养环境应安静、清洁、空气流通和温湿度适宜；注意个人卫生；保证充足的睡眠和休息；膳食合理；产后适当活动；心理保健：丈夫、家属应关心产妇的情绪变化；计划生育指导；盆底康复；动员产后42天到医院进行母子健康体检;6产后访视对以下异常情况及时处理,必要时转诊：□血压高□贫血□易疲倦或呼吸急促□阴道出血较多□发烧＞38℃并伴有腥臭味恶露□尿淋漓不尽□伤口感染□外阴瘙痒□情绪低落或易哭7有无合并症或并发症：对有心脏病、先兆子痫等疾病者,应对有关疾病的病情恢复情况进行评定,对体征进行复查,对病体康复的程度作出评价,指导产妇的治疗与护理;需要间隔多长时间进行一次,依病情及恢复情况决定,直至产妇症状消失,功能恢复至正常水平,再定期到有关专科随诊;此一过程有时颇为冗长,但对产妇今后的健康,无疑非常重要;如不予重视可造成慢性疾病,如心血管、肾脏等的损害;三：产后新生儿访视1、新生儿定义：胎儿娩出脐带结扎至28天之前为新生儿;2、生理性黄疸·2-3天出现,7-10天开始消退·14天左右消失早产儿4周左右·程度轻,新生儿精神好吃奶正常·不需特殊治疗;※母乳性黄疸,多在40天左右消退;※如果黄疸进行性加重,累及四肢,或退而复现,或黄疸伴有其他症状时,可能是病理性黄疸,建议转诊;3、新生儿方式内容（1）：看看面色、皮肤颜色精神、一般状况（2）：问出生情况方式有无窒息、吃奶、睡眠、大小便（3）：检查体温体重全身检查（4）：宣传指导母乳喂养护理保暖（5）：处理用药发现疾病及时矫治产后访视培训材料坪头卫生院孕产妇健康管理产后访视培训总结此次培训主要为产后访视的内容：了解产妇健康状况,包括：测血压和体温、称体重、检查乳房及乳头、检查子宫恢复情况、检查会阴伤口愈合情况、观察恶露及性状、提供喂养指导和指导避孕方法;了解婴儿健康状况,包括：测体温和听心肺,称体重,了解喂养和孩子的睡眠情况,了解孩子大小便次数及状况,观察新生儿面色、皮肤、腋窝等皮肤褶皱处,检查孩子的脐部是否干燥,有无红肿及渗血、感染,进行喂养方法、保暖、护理和预防感染指导;通过提问形式增加参会人员理解及记忆,使到会人员基本掌握了产后访视的内容、访视时间并规范填写访视记录;。

医院疼痛病人出院随访制度

三十五、出院随访制度总结
本出院随访制度旨在通过系统化、标准化的流程，为疼痛病人提供全面、连续的医疗服务。从出院随访的目的、对象、时间、内容、方式等多个方面进行了详细规定，确保了随访工作的专业性和有效性。同时，通过质量控制、资源保障、风险管理与防范、持续改进、评价激励、跨区域合作、宣传教育与普及、研究与创新等措施，不断提升出院随访工作的质量和服务水平。医院将以此制度为基础，持续优化疼痛病人的医疗服务，为病人的康复和生活质量的提高贡献力量。
三十二、出院随访中的持续监测与效果评估
1.建立长期监测机制，对出院病人的疼痛状况进行持续跟踪；
2.定期评估出院随访工作的长期效果，为疼痛管理策略提供依据；
3.通过监测与评估，不断完善出院随访流程，提升服务质量。
三十三、出院随访中的伦理与法律教育
1.定期对医护人员进行伦理与法律知识培训，提高职业道德和法律意识；
3.定期对应急预案进行演练，提高应对紧急情况的能力。
十五、出院随访培训与宣传
1.定期组织医护人员参加疼痛管理、随访技巧等方面的培训；
2.加强对出院随访制度的宣传，提高病人及家属的认知度和配合度；
3.通过多种渠道，普及疼痛知识，提高公众对疼痛疾病的关注和认识。
十六、出院随访资源保障
1.医院应提供必要的随访设施和设备，包括通讯工具、随访资料等；
二十九、出院随访中的病人满意度调查
1.定期开展病人满意度调查，了解病人对出院随访工作的评价；
2.根据满意度调查结果，发现问题并及时整改；
3.提高病人满意度，提升医院整体医疗服务质量。
三十、出院随访中的宣传教育与普及
1.利用各种媒体渠道，开展疼痛疾病知识宣传教育，提高公众对疼痛疾病的认识；
2.通过宣传教育，增强病人及家属对出院随访工作的重视和信任；

2、在初访后，要根据不同病人的情况，及时安排好下一次随访。 3、随访工作要实事求是开展，严禁弄虚作假。 4、随访工作结束后，要及时将患者的健康档案进行更新。 5、所有随访资料要妥善保管，及时上交团队长，由团队长定期上交社区管理科。
徐泾镇社区卫生服务中心全科团队工作手册
徐泾镇社区卫生服务中心全科团队工作手册
徐泾社区卫生服务中心全科团队工作手册
姓名
住院医院
出院诊断
随访日期
目前症状及体征
徐泾镇社区卫生服务中心全科团队工作手册
出院病人访视记录
性别
年龄入院日期
住址出院日期
联系电话出院情况
随访人员
随访记录
随访方式
目前治疗状况
随访建议
综
合
下次预约
评
随访日期
价
备注
1、所有出院病人要求在出院（本中心）或收到出院小结（其他医疗机构）一周内完成初访，危重病人要求在出院3天内完成初访。

康复医学科出院病人随访制度

评估内容：病人出院后的日常生活能力，包括饮食、洗漱、穿衣、行走等方面评估方法：通过电话、上门等方式进行随访，了解病人的日常生活能力情况
评估结果：根据随访结果，对病人的日常生活能力进行评估，并制定相应的康复计划
心理状况评估
评估目的：了解病人出院后的心理状态，及时发现并解决问题
评估内容：包括情绪、认知、行为等方面
方便查阅：建立便捷的查阅方式，方便医生、病人和家属随
时查阅
尊重病人隐私，保护病人权益
尊重病人隐私：在随访过程中，应尊重病人的隐私权，不泄露病人的个人信息和病情。保护病人权益：在随访过程中，应保护病人的合法权益，不侵犯病人的合法权益。遵守法律法规：在随访过程中，应遵守相关法律法规，确保随访行为的合法性。建立信任关系：在随访过程中，应与病人建立信任关系，让病人感受到关心和温暖。
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汇报人：
目录
了解病人康复情况
评估病人康复程度及时发现并解决问题为病人提供个性化康复指导促进病人更好地回归社会
指导病人继续治疗和康复
确保病人得到持续有效的治疗
及时发现并解决潜在问题
促进病人康复，提高生活质量
预防疾病复发，降低再入院风险
注意沟通技巧，建立良好医患关系
尊重病人，关心病人感受耐心倾听病人诉求，了解病人病情变化解释随访目的和意义，取得病人信任掌握沟通技巧，提高随访效果
根据病人情况及时调整随访计划
随访时间：根据病人病情和治疗情况，及时调整随访时间，确保病人得到及时有效的随访。
随访方式：根据病人实际情况，选择合适的随访方式，如电话、短信、邮件等，确保病人能够及时收到随访信息。

肺癌病人出院后随访内容

肺癌病人出院后随访内容全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：肺癌是世界上常见的恶性肿瘤之一，约占所有癌症的13％。

随着医学技术的不断发展，肺癌的诊断和治疗水平也在不断提高，使越来越多的肺癌患者有了战胜疾病的希望。

即使在经过手术、化疗、放疗等治疗后，肺癌病人出院后仍需进行系统的随访，以确保病情的控制和康复进程的监测。

一、随访目的：肺癌病人出院后的随访是为了评估手术、化疗、放疗等治疗效果，了解病情发展情况，及时处理并发症，指导患者日常生活及饮食等，提高生存质量，降低复发率，及时发现并处理肺癌复发、转移等情况。

二、随访内容：1.常规检查：如血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标志物等检查，了解病情的变化；2.影像学检查：定期进行胸部CT或PET-CT检查，观察肿瘤的生长情况；3.生活指导：指导患者保持良好的生活习惯，如戒烟、避免二手烟、健康饮食、适量运动等；4.心理支持：帮助患者度过治疗过程中的心理困难，减轻焦虑和抑郁情绪；5.药物管理：监测患者服用药物的状况，指导患者正确服药；6.复发风险评估：根据患者的治疗情况和病理学特征，评估复发风险，制定复发预防方案。

三、随访频率：随访频率应根据患者的具体情况而定，一般来说，初次出院后的随访可以是每月1次，之后逐渐延长至每季度1次，半年1次，一年1次，两年1次等。

对于高危患者，如术后恶性胸腔积液、多发转移等，应每月进行随访，及时诊断并处理并发症。

四、随访注意事项：1.充分倾听患者的意见和需求，建立密切的医患关系；2.密切关注患者的身体情况和生活状态，及时发现疾病的变化；3.根据患者的情况，制定个性化的治疗和管理方案；4.提供及时的医疗指导和支持，帮助患者顺利渡过随访期；5.与患者进行良好的沟通，鼓励患者积极配合治疗，保持乐观的心态。

随访是肺癌病人康复过程中至关重要的一环，通过系统的随访可以及时发现疾病的变化，指导患者合理用药和生活，提高患者的生存质量，减少疾病的复发和转移，延长生存期。

入院访视配合出院电话回访满意度调查在医院管理中的作用

ＨｏｐｔｏｓｅｖｓｏｔｏｅｒｔｒａｓａｔｕｖｙｉｓｉａｎｈｓｉａａａｅｅｏｅｓｉａｌｔｕｐｒｉｉｎｗｉｈｐｈｎｅｕｎｓｔｆｃｏｎｓｉｉｒｅｎｈｏｐｔｌｉｏｐｔｌｍｎｇｍｎｔｒｌＸＡｈｌＮＧＳｕ—
２结果
电话回访进行满意度调查。即：人每天到病房访视前１ｄ专人院患者满意度（重患者除外）每日电话回访出院患者满意危；度；施人院访视配合出院电话回访，时发现和反馈医院存实及在的不足，计入院、院患者满意率，医院领导决策提供统出为参考；将我院开展入院访视配合出院电话回访工作体会报现
圈１我院２００８年一２１年人院访视配合出院电话０１
回访全院平均满意率调查结果比较
一满意率（）％
从上述数据可以看出，０８年一２１２００１年人院访视配合出院电话回访全院平均满意率呈上升状态。
ｈａｔｅｎｒｎｄｍｏｅｆｅｃｔｅｅｔｎｆｐｔｎｓｌａｅｏｈｏｐｉａｅｏＩｅｉｏｔｎｃｅｆｒｈｓｉｏｍｅｌｅｔｅｒｏｒｅｌｈｂｉｇｍｏｅａｒｒｅ，ｈｘｅｔｏａｉｔ’ｐｅｓｄｔｓｔｈｓｂｃｍｅｔｌｍｐｒａｔｓａｏｏｐｔｔａｌＩｉｗｎｗｏｋｉｅｌａｌｌａｓｒｌａｄａｓａｃｍｅｔｅｍｏｔｉｏｔｎａｔｒｆｒｐｔｎｓｔｈｏｅｔＣｈｓｉｌｗｈｃｈｙｗｉｅｉｎａｅｏｈｒｍｉｅｏｏｐｔｓｎｌｈｓｂｅｏｈｓｍｐｒａｔｆｃｏｏａｅｔｏｃｏｓｌｏｐｔｉｈｔｅｌｂｎａｄｈｓｂｃｍｅｔｅｐｅｓｆｈｓｉ ’ ｏｉ１ａｌｔａｓｒｉａｎｅｅｏｍｅｔｕｔｅ．ｒｏｅ，ｈｎｌｓｈｇｎｇｏｄｃｌｍｏｅ，ｈｅｍｅｉａｄａｗｈｉｈｇｖｘｒｓｉｎｔｈｍａｉｔｃｕｖｖａｄｄｖｌｐｎｒｈｒＭｏｅｖｒａｔｅｅｄｅｓｃａｉｆｍｅｉａｄｌｔｅｎｗｄｃｌｉｅｃｉｅｅｐｅｓｏｏｔｅｈｕｎｓｌｆｓｎｉＣｅｔｔｅｔｕｆｉｎｙｉｒｎｒｅｄｄｉｕｏｉｔＭｅｈｄｒｃｅｉｇｔｅｉｖｓｇｔｎｏａｉａｔｏｈｏｇｄｎｈｉｉｔｒａｏｐａｉｎｓｓｆｃｅｔｓｍｏｅａｄｍｏｅｎｅｅｎｏｒｓｃｅｙ．ｔｏＰｏｅｄｎｎｅｔａｉｆｓｔｓｃｎｔｒｕｈａｄｇｔｅｖｓｔｏｉｌｈｉｏｆｉｉｔｅｎｗａｅｔｎｈａｌｂｃｏｔｅｐｔｅｔｏｌａｅｈｓｉａｏｒｉａｅｙ．ｔｍｅｎａｈｒｈｕｄｂｐｃａｎｇｉｇｔｈｉｋｏｍｈｅｐｔｎａｄｔｅｃｌａｋｔａｉｎｓｗｈｅｖｏｐｔｌｃｏｄｎｔｌＩａｓｔｔｔｅｅｓｏｌｅａｓｉｓｈｈｅｉｍａｏｎｏｔｅｓｃｒｏｌ

家庭访视在老年脑卒中出院患者中的应用

家庭访视在老年脑卒中出院患者中的应用作者：周晓红叶丽敏吴远聪黄跃金来源：《心脑血管病防治》2013年第03期[关键词]老年；脑卒中；出院患者；家庭访视中图分类号：R743.3文献标识码：B文章编号：1009_816X（2013）03_0256_02doi：10.3969/j.issn.1009_816X.2013.03.37脑血管病是威胁人类生命和致残的重要疾病之一，我国50%～70%的脑卒中存活者留有不同程度的残疾[1]。

随着中国人口老龄化的发展，脑卒中的复发率在逐年上升，脑卒中30天内复发率3%～10%，5年复发率25%～40%[2]。

国内外均有资料显示高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等仍然是脑卒中复发的重要危险因素[3，4]。

由于我国经济水平和医疗条件的限制，患者不可能在医院长期接受治疗，绝大多数患者于病情稳定后即回家康复，因此患者出院后的后续治疗及护理对促进疾病康复和防止复发尤为重要[5]。

我们对62例首发老年脑卒中出院患者实施家庭访视护理，取得了满意效果。

现将结果报告如下。

1资料与方法1.1一般资料：选择2011年1月至2011年12月首发老年脑卒中出院患者，入选条件：符合第4届全国脑血管病会议通过的脑血管病诊断标准[6]，并经头颅CT或MRI确诊为脑卒中患者；家住本地区；年龄在60岁以上；Glasgow评分>9分，能清楚理解自己意愿的120例老年脑卒中出院患者，按出院日期的单双号并结合患者的意愿分为观察组和对照组。

观察组62例，男34例，女28例，年龄62～89（78.41±10.54）岁；其中脑梗死40例，脑出血22例。

对照组58例，男35例，女23例，年龄60～84（75.74±11.08）岁；其中脑梗死38例，脑出血20例。

两组患者年龄、性别、病情、病种、文化程度比较差异均无统计学意义。

1.2方法：对照组于出院时对患者及家庭照顾者进行常规出院指导，建立出院患者档案。

社区护理学案例

家庭健康护理诊断/问题
1．自我护理缺陷：与左侧偏瘫有关 2．语言沟通障碍：与右侧脑血管障碍所致
的失语症和构音障碍有关 3．潜在损伤的危险（跌倒、骨折、皮肤损
伤）：与感觉、运动和认知功能低下有关 4．（家属）服药和康复等相关知识缺陷 5．照顾者角色紧张：与长期护理疲劳有关
护理目标
1．诊断1的护理目标：（1）病人维持出院时的自护能力饮食：尽可能自己使用勺子进餐。更衣：能自己穿健侧上下肢的衣裤。入浴：每月能接受3次政府提供的入浴服
1、保证休息与睡眠。适当减轻工作，可在家休息，保持环境安静，保证充足的睡眠（8-10h），左侧卧位为宜，改善子宫胎盘的血液循环。
2、保持心情愉快。帮助孕妇合理安排工作和生活，既不感到紧张劳累，也不觉得单调郁闷；
3、调整饮食。摄入足够蛋白质（大于100g/d）、蔬菜
补充维生素、铁和钙剂。水肿不明显不必严格限制盐的摄入；
意义：通过本次健康教育学习班学习，使学生及家长掌握如何保护视力预防近视。
时间： 20010年9月28日
地点：××教学楼××教室
讲授教师： × ×教师
参加人员：二年级全体学生及家长
学习资料：保护视力方法
教育方法：专题讲座、板报、演示、
健康咨询。
4、实施（1）办班前准备（2）办班当天的程序
请同学设计一场健康教育活动：
1、评估：小学生近视眼发生率高，与环境光线弱、
缺乏活动，家长缺乏相关知识等有关。
2、诊断：某社区小学生及家长缺乏保护视力方面的
知识。
3、计划：
内容：保护视力教育讲座（学生和家长）
目标：通过健康教育学习班学习，使学生和家长掌握保护视力知识，一年后学生近视发生率降低10％。

出院记录及出院指导

注意观察身体状况，如有异
常及时就医
后续治疗方案及建议
药物治疗：根据病情需要，遵医嘱按时服药
生活方式调整：保持健康的生活方式，如饮食、运动等
添加标题
添加标题
添加标题
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复查计划：按照医生建议的时间进行复查
心理支持：如有需要，寻求心理支持或心理咨询
出院指导
第四章
日常护理及注意事项
保持伤口清洁干燥，避免感染
第一次随访：出院后一周内
第三次随访：出院后三个月
添加标题
添加标题
第二次随访：出院后一个月
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添加标题
第四次随访：出院后六个月
随访方式及联系人
电话随访家庭访视邮件联系医疗机构随访
随访内容及目的
随访时间：出院后定期进行随访，如每周、每月或每季度随访方式：电话、邮件、面对面等方式随访内容：了解患者出院后的病情状况、用药情况、康复进展等随访目的：评估治疗效果，调整治疗方案，提供康复指导，预防复发和并发症
避免暴饮暴食，遵循少食多餐的原则
康复训练及锻炼建议
康复训练：根据患者的具体情况，制定个性化的康复训练计划，包括关节活动、肌肉力量训练等。
锻炼建议：鼓励患者进行适当的体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等，以增强体质，提高免疫力。
注意事项：在康复训练和锻炼过程中，应注意避免过度疲劳和受伤，如有不适，应及时就医。
定期复查：出院后应定期到医院复查，以便及时了解身体恢复情况，调整康复训练和锻炼计划。
心理调适及情绪管理
保持积极心态，面对疾病和治疗的挑战
寻求社会支持，与家人和朋友保持联系
添加标题
添加标题
学会放松技巧，缓解焦虑和压力

住院、出院期间病历排序(新)

住院期间病历排序一、体温单(逆序)二、长期医嘱单(逆序)三、临时医嘱单(逆序)四、入院记录(再入或多次入院记录)五、病程记录(顺序排)1、首次病程记录、日常病程记录、产程记录、分娩记录2、病例讨论记录(顺序):疑难病例讨论记录、危重病例讨论记录、术前病例讨论记录3、手术记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术风险评估表、手术安全核查记录、手术清点记录、分娩麻醉记录单、其它麻醉记录单(注:多次手术者,分类后再按时间顺序排列)4、会诊记录六、知情同意书1、授权委托书2、一般手术治疗(检查)审批表3、手术同意书4、麻醉同意书5、输血治疗知情同意书6、体内植入物知情同意书7、使用麻醉药物第一类精神药物知情同意书8、中心静脉置管术知情同意书或经外周穿刺行中心静脉置管术知情同意书9、特殊检查(治疗、用药)同意书10、病危(重)通知书11、自动出院或转院告知书12、新农合(医保)统筹基金不予支付项目使用审定表13、患者住院期间医患协议书14、其它知情同意书七、辅助检查报告单(顺序排)1、病理报告单2、医学影像检查报告(包括超声、X线、CT/磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单、心电图等)3、化验报告单(逆序)4、血糖检测单八、住院患者转入、转出护理交接记录单、急诊患者绿色通道(ICU、手术室)交接单九、病重(病危)患者护理记录单(顺序排)十、生命体征监测记录单十一、行政文件(外单位来信、来函)等十二、住院患者信息更改申请审批表出院病历排序1、住院病案首页.2、住院病人入院证3、出院记录(死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录)4、入院记录(再入院记录或多次入院记录)5、病程记录(顺序):(首次病程记录、日常病程记录、产程记录、分娩记录)6、病例讨论记录(顺序):疑难病例讨论记录、危重病例讨论记录、术前病例讨论记录7、手术记录8、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后方式记录、手术风险评估表、手术安全核查表、手术清点记录、分娩麻醉记录单、其它麻醉记录单(注:多次手术者,分类后再按时间顺序排列)9、会诊记录、特殊使用级抗菌药物会诊单10、死亡病例讨论11、病危通知书12、知情同意书:①患者授权委托书②手术知情同意书(冠状动脉造影知情同意书、冠状动脉内支架植入术知情同意书等)③麻醉知情同意书④体内植入物知情同意书⑤使用麻醉药物第一类精神药物知情同意书⑥术中冰冻⑦输血治疗知情同意书⑧中心静脉置管术知情同意书或经外周静脉穿刺中心静脉置管术知情同意书⑨特殊检查知情同意书(如:放、化疗知情同意书,腰穿知情同意书)13、其它知情同意书(难免压疮知情同意书、经阴分娩镇痛知情同意书、入住ICU知情同意书、转科知情同意书、药品超说明书用药知情同意书、住院患者自带药品使用知情同意书、住院患者自带药品使用申请表、医患沟通记录、外伤患者确认书等)14、使用自费药品/材料/诊疗项目告知书15、拒绝治疗或检查申请书16、自动出院申请书17、辅助检查报告单:①病理报告单②液基薄层细胞检查报告③医学影像检查报告:超声、x线(胸透)、CT/核磁(依次分类按日期排放)④内镜:胃镜、肠镜、C-呼气试验、喉镜、纤支镜、肺功能等特殊检查报告单⑤核素、造影等检查报告单⑥脑电图、心电图、动态心电图⑦胎心监测记录单⑧血糖检测单、化验报告记录单18、医嘱单①长期医嘱单(顺序)②临时医嘱单(顺序)19、体温单(顺序)20、入院患者病情评估记录单、住院时间超30天患者病情评估记录单、危重病人APACH E Ⅱ评分系统表、临床输血疗效评估记录表(医疗)、病重(病危)患者护理记录、急诊患者绿色通道、生命体征监测记录、行政文件(外单位来函等)、住院患者信息更改申请审批表。

产后访视记录表

产后访视记录表
姓名：编号□□□--□□□□□
访视日期年月日分娩日期年月日分娩方式□顺产□胎吸□臂助产□臂牵引□产钳□剖宫产
分娩医院出院日期年月日一般健康情况
一般心理情况
血压/mmHg体温℃乳房1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□伤口1未见异常2异常□其他
总体评价1未见异常2异常□
指导1个人卫生
2心理
3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养
6其他□/□/□/□/□
转诊1无2有□
原因：
建议就诊机构及科室：
新生儿体检
信息身长cm体重kg头围cm 前囟cm X cm体温℃脐带黄疸
下次随访日期
访视机构
随访机构
随访医生签名
附件3
51。

出院患者随访、预约管理督导检查记录

1.办理入院手续时有关工作人员应要求病人详细填写工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目。

2.随访医师应认真填写随访患者登记表，详细询问病人出院后的身体状况并做好记录，同时指导患者出院后的健康教育。

3.随访方式除了常用的电话随访外，还可以通过接受咨询、上门随诊、书信联系等方式来随访。

4.随访内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。

5.“出院患者随访服务”不仅询问患者出院康复状况，还对医护人员进行医德医风综合满意度评价，征求患者对医院和室医疗服务及医德医风的意见建议。

6.回访获得的患者对医务人员提出有具体内容的表扬或者批评，按医德考评细则分别给予加分或减分，作为年度医德总评的重要依据。

7.随访时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时。

医生的角色内涵与医患沟通

__澶_鎋_涔_錩_医生的角色内涵与医患沟通[摘要]理解现代医生角色，提高医疗质量,学习相关法律,深刻理解和加强医患沟通,降低医疗纠纷的发生,有利于构建和谐医患关系。

回顾性分析我国近几年医疗纠纷发生的原因,了解目前医疗纠纷不断增多的原因,探讨防范医疗纠纷的对策。

[关键词]医生角色；医患关系；医患沟通;技巧；医疗纠纷；医疗事故;预防我国已进入21世纪，自从加入WTO后，经济飞速发展，在短短几十年的时间里，取得了举世瞩目的成就。

伴随经济的腾飞，物质条件的优化，其他各方面，尤其是医学的发展也取得了长足进步。

但在快速发展的同时，也不断出现一些新的问题，医患关系日益恶化，令人担忧。

而造成这种现状的主要原因就是医患沟通障碍。

那什么是医患沟通呢？医患之间的沟通就是在医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕伤病、诊疗、健康及相关因素等主题，以医方为主导，通过各种有特征的全方位信息的多途径交流，科学地指引诊疗患者的伤病，使医患双方形成共识并建立信任合作关系，达到维护人类健康、促进医学发展和社会进步的目的。

医患之间的沟通不同于一般的人际沟通，病人就诊时，特别渴望医护人员的关爱、温馨和体贴，因而对医护人员的语言、表情、动作姿态、行为方式更为关注、更加敏感。

这就要求，医务人员必须以心换心，以情换真，站在病患的立场上思考和处理问题。

医患沟通具有很强的重要性，在医疗市场竞争日趋激烈的社会背景下,加强与患者的沟通,充分尊重患者的知情权、选择权,能使患者积极支持、配合医疗工作,减少不必要的医患纠纷。

首先，医患沟通是医疗诊断的需要疾病诊断的前提是对患者疾病起因、发展过程的了解,病史采集和体格检查就是与患者沟通和交流的过程,这一过程的质量,决定了病史采集的可靠程度和体格检查的可信度,在一定意义上也就决定了疾病诊断正确与否。

医患沟通是临床治疗的需要,医疗活动必须由医患双方共同参与完成。

其次，医患沟通是医学发展的需要随着现代医学科技高速发展,临床医生对仪器的依赖性越来越大。

出院归档病历质量评定标准

丙级
缺《死亡医学证明》/死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间等不符
丙级
出院（死亡）记录、讨论分析记录、出院医嘱缺陷不具体
乙级
出院(死广)记录、讨论分析记录、出院医嘱缺陷不具体
1-2/项
知情同意
手术、麻醉、物血、放疗、化疗、特殊检查（治疗》单等缺知情同意书/缺必备的授权委托书/无患方签学
丙级
亲属或关系人签名与授权委托书签名不一致
1/处
总分：病例等级：评分人签名：评分时间：
1/项
书写基本要求5分
各种记录缺手写签名
乙级
缺新生儿脚印和母亲右手衍指印,或新生儿性别填写错误。
丙级
涂改/伪造/找贝病历造成原则错误/整页缺失
丙级
书写不规范、排序有误、病案不整洁(污损、面页破损、写画与病人无关内容)
0.5/处
日期和时间记录不符合要求、修改不规范、用笔颜色不符合规定
0.2/处
病历内容前后者入院48小时内完成
乙级
上级医师首次查房未记录，或记录中对病史、体征无补充内容,缺病情评估内容;无必要的分析讨论，无鉴别诊断:分析讨论不够或复制首次病程记录内容
2/次
日常上级医师记录姓名专业技术职务、查房无内容、无分析、无诊疗意见
1~2/项
有创诊疗操作无记录或有会诊以医嘱无会诊记录单
1~2/项
缺必备阶段小结
乙级
交接班/转入科/阶段小结等记录内容雷同、缺病情评估内容或书写有缺陷
1~2/项
缺病重（病危)患者护理记录
丙级
缺术前小结
5
术前小结有缺陷、漏项等/手术记录缺陷或不规范/手术后首次记录不规范
1/项
未按规定要求进行术前讨论或手术者未参加

产后访视记录

产后访视记录
地址：联系方式：
产妇：丈夫：
分娩地址：分娩方式：产次：
分娩时间：出院时间：
体温：脉搏：血压：
恶露：量□多□少色□红□淡
乳汁：□多□少□无
伤口：
其他情况：
指导：1、个人卫生 2、心理 3、营养 4、母乳喂养 5、新生儿护理与喂养产妇签名：访视日期：访视医生：
新生儿家庭访视记录
新生儿姓名：性别：身长：出生体重：
出生时间：地址：分娩方式：
新生儿疾病筛查情况：出生孕周：目前体重：吃奶量：
喂养：□纯母乳□混合□人工
体温：面色□红润□黄染
脐部：□干燥□渗液（血）□其他：
大便：□稠□稀次/日
其他情况：
指导：1、喂养 2、发育 3、防病 4、预防意外伤害 5、口腔
产妇签名：访视日期：访视医生：。

出院病历排序

手术病人出院（归档）病历排序
一、住院病案首页
二、住院证
三、入院记录(再入或多次入院记录、诊疗分析、治疗计划)
四、病程记录（按时间顺序依次排列）
1、（首次病程记录——上级医师查房记录——疑难病例讨论记录——转科记录——阶段小结——抢救记录——有创诊疗操作记录——术前小结术前讨论记录）
2、手术同意书
3、麻醉同意书。

4、麻醉术前、术后访视记录
5、麻醉记录
6、手术记录——术后首次病程记录（按时间顺序依次排列）
7、出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）
8、会诊记录单
9、死亡病例讨论记录
10、手术安全核查记录
11、手术清点记录
12、手术病人交接记录
五、各种护理记录单（按时间顺序排列）
1、病重/病危患者护理记录
2、血压单
3、血糖记录单（或胎心记录单）
六、知情同意书
1、输血治疗知情同意书。

2、特殊检查（治疗）同意书。

3、病危（重）通知书。

4、其他知情同意书（包括医患协议书等）。

七、辅助检查报告单（按时间顺序排列）
1、病理报告单。

2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、造影等检查报告单）。

3、化验报告单。

八、医嘱单（按时间顺序排列）
1、长期医嘱单
2、临时医嘱单
九、体温单（按时间顺序排列）
十、行政文件（外单位来信、来函）等。

骨折患者出院后家庭访视的实践与探讨

医院在全成本核算的管理模式上，通过按科室出院患者人数给予定额话费补助和增加科室基金。功能：主动与家属沟通交流，提供骨科护理资料，满足家属的３３家庭访视体现了护士的自身价值，．提高了护理质量在学习需求，教会家属功能锻炼的方法及注意事项，特别对老年家庭访视中，护士面对的是患者多方面的护理问题，涉及各种患者家庭告知骨折后老年人的生理心理变化，以及各种并发骨折的治疗如调整夹板、绷带包扎等技术，因此家访护士必须症的预防知识，从而为患者提供更多的支持；协调患者与家属掌握骨科学、营养学、理学、药心理学等相关知识和护患沟通的关系，积极创造有利于患者康复的家庭社会环境，实现患者的心理归属感。１３制定相关知识问卷表，．由责任护士对骨折患者在出院时，家庭访视末期进行问卷调查，士长定期检查并参与评估。护交流技巧。我科家访护士在实践中一边温习已学知识，一边虚心向骨伤科医生、放射科医生请教，不断充实理论及临床知
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Байду номын сангаас
《天津护理》Ｏ７８２ｏ年月第１卷第４５期
骨折患者出院后家庭访视的实践与探讨
黄燕萍何芬琴３２０）１００
（浙江省绍兴市中医院，江绍兴浙
关键词骨折；家庭访视中图分类号Ｒ７４文献标志码Ｂ
科自２０年ｌ月以来，０１２坚持对骨科出院患者进行家庭访视和渐进的过程，功能锻炼不当或不及时会导致骨折的许多并若康复指导，使康复护理从医院内延伸到医院外，有效地解决了发症，部分患者在康复过程中会出现康复欲望低下，部分Ｊ大患者出院后护理支持不足的问题，并取得了良好的效果。患者在康复过程中还可因“ 心理欲求不满” 而出现程度不等的