冠心病介入治疗新进展研究

冠心病介入治疗新进展研究

发表时间：2013-03-18T11:19:48.640Z 来源：《医药前沿》2013年第1期供稿作者：孙磊黄春艳[导读] 尽管急性冠脉综合征介入性治疗的效果很明确，但介入治疗的最佳时间和相关药物仍有争议

孙磊黄春艳（山东省平度市人民医院 266700）

【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）01-0018-01 随着介入诊疗技术的发展和循证医学的不断深入，冠心病介入诊疗领域的新发现和新进展也不断涌现，包括新型支架、药物涂层球囊、抗凝抗血小板药物的进展。

1、急性冠脉综合征

1.1介入治疗的时间

尽管急性冠脉综合征介入性治疗的效果很明确，但介入治疗的最佳时间和相关药物仍有争议。2009年人们在这个领域做了很多试验。试验表明，急性冠脉综合征患者及时和延时PCI治疗能获得同样效果，但高危患者需要早期介入治疗。

1.2选择性PCI

1.2.1药物治疗

BARI试验在介入领域提出更多讨论，但也为稳定期冠心病药物治疗提供更多证据。总共2368名2型糖尿病患者被随机分到单独药物治疗和血管重建结合药物治疗组。5年随访发现，死亡、卒中、心肌梗死的发生率无明显差异。42％的药物治疗组最后要做血L运重建治疗，搭桥手术血运重建组不良事件发生率更少。Trikalino等荟萃分析发现，PCI并不影响稳定性疾病患者的死亡率或心肌梗死率。

1.2.2左前降支疾病

Thicle等比较了西罗莫司洗脱支架和微创动脉搭桥手术治疗孤立性阵发性左前降支疾病的效果。12个月时西罗莫司洗脱支架组血运重建发生率较高，但两组住院期问主要心血管事件发生率相同。

1.2.3多支病变处理

2009年公布了SYNTAX试验的结果。1095名三支病变或左主干病变的患者被分到冠状动脉搭桥手术(n=549)和使用紫杉醇药物涂层支架组行多支血管PCI治疗。1年时发现，与冠脉搭桥手术组相比，PCI治疗组主要心血管事件(死亡、心肌梗死、休克、重复血运重建)发生率较高(17.8％：12.4％，P=0.003)。但休克发生率较低(0.6％：2.2％，P=0.003)。复杂冠状动脉疾病患者主要心血管事件发生率高。 CURREN OASIS7试验将17000名行PCI治疗的急性冠脉综合征患者分为双倍剂量(氯吡格雷600mg负荷量，随后7天每天予以150mg，然后75mg/d)和常规剂量组。双倍剂量组在死亡、心肌梗死和休克发生率方面明显降低，支架再狭窄率降低42％。

1.2.4慢性阻塞病变

Rathore等报道了因一处冠状动脉阻塞病变行PCI治疗的904名患者的效果。使用目前的导管技术，慢性阻塞介入治疗的成功率达86.2％。逆行钢丝技术(retrograde crossing)在7.2％的患者中使用，有65.6%的成功率。总之，在有丰富治疗经验的机构住院期间主要心血管事件的发生率很低。

1.2.5细胞治疗

在一个50人的随机双育试验中。Van Ramhorst等研究了慢性心肌缺血患者心肌内注入自体骨髓干细胞的效果。与安慰剂对照组相比，心肌内注入白体骨髓干细胞能明显改善心肌灌注、心绞痛和射血分数。

2、药物洗脱支架(DES)

2.1 DES内皮覆盖研究

一个对1197名接受药物洗脱支架植入患者血管造影研究发现，继发血管瘤罕见，但急性心肌梗死时植入药物洗脱支架较常发生。同样，Gonzalo等报道，与择期药物洗脱支架植人相比，急诊PCI治疗的患者，6个月时光学相干X线体层照相术评估发现，支架贴壁不良和无内皮覆盖发生率较高。血管镜研究发现，与西罗莫司洗脱支架(SES)相比.紫杉醇洗脱支架(paclitaxel eluting Stents，PES)新生内皮覆盖率低、血栓发生率高，金属裸支架和磷酸胆碱洗脱支架(zotarolimus-eluting stent.ZES)再狭窄发生率高，但内皮覆盖良好。

2.2支架内血栓形成(ST)

在临床上药物涂层支架很少发生断裂，但一个支架损伤研究发现177例中有51例支架断裂发生(29％)。发生支架断裂的闲素有过长、支架重叠和西罗莫司药物支架等。

3、新的支架和球囊

3.1药物涂层球囊药物涂层支架植入后的副作用不只是与药物、聚合物有关，还与支架本身有关。最前沿的新技术包括药物涂层球囊、无聚合物涂层支架和可吸收聚合物涂层支架。Unverdorben等将131名支架内再狭窄患者随机分到紫杉醇涂层球囊(paclitaxel-eluting balloon，PEB)和紫杉醇涂层支架(PES)治疗组。PEB组较PES组晚期管腔损失(1ate loss)明显降低，再狭窄、靶血管重建、主要心脏事件(MACE)发生率也趋下降。同样，Herdeg等报道，植入金属裸支架时局部注入液体紫杉醇与单纯植入金属裸支架相比能减少新生内膜增生和MACE。相反，Hamm将637名患者随机分到PEB与BMS联合组和Cypher DES支架组，发现PEB和BMS组联合治疗组支架内血栓形成、心肌梗死、再狭窄和靶血管重建率明显增加。

3.2新药物、聚合物支架

研究表明，使用抗炎药物吡美莫司(pimecrolimus)涂层支架比BMS、PES或双药物涂层支架差。相反,在降低晚期管腔丢失和再狭窄方面释放biolimus的可吸收聚合物支架优于PES。在1007名患者的随机试验中.Byrne等发现ZES支架(Endeavor，Medtronic)次于SES支架或双重药物涂层支架(无多聚物的西罗莫司和普罗布考(Probuc01)涂层支架)，ZES具有更多的晚期管腔丢失、再狭窄和靶血管重建率。一个中国登记研究报道，带有可吸收聚合物的SES支架获得满意效果，然而，晚期管腔丢失(0.21±0.35)mm较以前报道的持久聚合物SES支架差。与聚合物涂层支架相比。无聚合物西罗莫司涂层支架提高3个月新生内皮覆盖率。另有研究评估了新支架涂层以便突破目前支架的局限性。具有纳米级覆盖羟磷灰石微孔表面的无聚合物低剂量西罗莫司支架，以及聚合物-F覆盖支架的结果使我们看到了希望。在小规模试验中发现可吸收支架有更少的副作用，6个月时管腔变小，但是长期效果可能更好。