护理不良事件原因分析与防范措施

护理不良事件原因分析与防范措施

摘要：目的：通过对上报的护理不良事件进行分析，找出发生事件的根本原因，从而采取有针对性的防范措施，以减少可预防性护理不良事件发生。方法：回顾

某二级甲等医院2013年-2015年上报的62例护理不良事件进行回顾性分析。结果：62例护理不良事件中用药错误占第一位，输液相关事件占第二位，跌倒和坠

床占第三位；工作5年以内、低职称、低学历护理人员是发生护理不良事件的主

要群体。结论：加强护理人员安全意识教育，认真落实护理工作核心制度，特别

是强化低年资、低职称、低学历护理人员专业知识和专业技能培训，可有效减少

可预防性护理不良事件发生。

关键词：护理不良事件；原因分析；防范措施

护理不良事件是指伤害事件并非原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成

患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良

事件和不可预防性不良事件。多在护理过程中、不在计划中、不希望发生的事件，包括患者住院期间发生的跌倒、用药错误、烫伤、走失、误吸或其他与患者安全

相关的非正常的护理意外事件[1]。

严重护理不良事件发生不仅给患者带来生理、心理的伤害，而且影响医院的

社会、经济效益，严重影响医院整体护理质量和护患关系。因此，如何减少护理

不良事件的发生，提高护理质量却是护理管理者必须思考的问题。

本文通过对某二级甲等医院2013年-2015年上报的62例护理不良事件进行

回顾性分析，根据不良事件发生类型、发生责任人相关情况，分析发生不良事件

原因等，以探讨有效的防范措施。现在报告如下：

1、资料与方法

1.1 一般资料选取某二级甲等医院2013年-2015年上报的62例护理不良事件。

1.2 方法采用回顾性分析的方法对2013年-2015年上报的62例护理不良事

件进行分析，分析内容包括护理不良事件类型、发生原因、责任人工作年限、职称、学历等。

2、结果

2.1护理不良事件分类（见表1）

3、护理不良事件原因分析

3.1 护理不良事件发生主要类型及原因分析

由表1可见：护理不良事件发生用药错误17例，占发生不良事件的27.42%，主要原因

是由于护理人员安全意识淡薄，未严格执行查对制度、医嘱执行制度、患者身份识别制度、

以及相关药学知识缺乏所致。输液相关事件14例，占发生不良事件的22.58%，主要原因是

由于护理人员穿刺技术差、未认真落实分级护理制度，未按要求巡视病房以及对一些特殊用

药风险预见性不足所致。跌倒/坠床7例，占发生不良事件的11.29%，主要原因是由于护理

人员对跌倒/坠床高危患者评估不足，未认真落实防范患者跌倒/坠床相关预防措施所致。医

嘱执行错误5例，占发生不良事件的8.06%，主要原因是由于未认真执行医嘱查对制度而导

致医嘱遗漏未按时执行所致。导管脱落4例，占发生不良事件的6.45%，主要原因是由于护

理人员对患者评估不足以及护患沟通不良所致。标本采集错误4例，占发生不良事件的

6.45%，主要原因是由于护理人员未认真落实查对制度，患者身份识别制度，护患沟通不良所致。

3.2 护理不良事件发生高危人群及原因分析

由表2、表3、表4可见：工作年限在5年内的责任护士，发生护理不良事件43例，占发生不良事件的69.35%。职称为护士的责任护士，发生护理不良事件40例，占发生不良事件的64.50%，明显高于护师以上职称人员。中专学历责任护士，发生不良事件35例，占发生不良事件的56.45%，明显高于大专以上学历人员。分析其原因为：①、低年资护士缺乏临床工作经验，缺乏对高风险因素认知，业务技术不熟练，在单独上班时不能很好应对突发事件。②、低职称、低学历人员在理论知识掌握方面存在缺陷，临床观察不能做出有效风险评估从而采取有效防范措施。

4、护理不良事件防范措施

4.1 加强护理人员安全意识培训

①、开展行业相关法律、法规知识培训，提高护理人员法律风险意识，自觉规范自身的服务行为，以减少护理不良事件发生。

②、用活生生的事例来教育护理人员，对一些典型护理不良事件案例进行认真分析、总结，以提高护理人员安全意识、责任意识，增强工作责任心，以减少不良事件发生。

4.2 加强护理工作流程管理及护理工作核心制度落实

①、加强护理人员护理工作流程和护理工作制度的培训和考核，特别是查对制度、分级护理制度、医嘱执行制度、值班和交接班制度、患者身份识别制度等核心制度培训和考核。护理管理者严格督查流程和制度执行情况，培养护理人员严谨工作作风，修正不规范的护理服务行为，从而减少因制度执行不严而导致不良事件发生。

②、严格落实各项操作前“三查八对”、双人查对、采用两种以上的方式对患者进行身份识别，以减少因查对制度未严格执行、患者身份识别错误而导致的不良事件。

4.3 加强护理人员业务知识和技能培训，提高护理人员护理服务能力

护理人员学历与患者的安全成正相关，本科学历护士每增加10%，患者死亡危险降低5%【1】。护理部和科室制定有针对性的培训计划，加强护理人员基本知识、专科知识、急救知识、操作技能培训和考核，以提高护理人员护理服务能力。特别是加强低年资、低职称、低学历护理人员培训和考核，以减少因服务能力不足而导致的护理不良事件。

4.4 落实患者风险评估及健康教育

为了有效落实患者风险评估，护理部及科室应加强护理人员对预防压疮、跌倒/坠床、管道脱落等相关知识的培训和考核，护理部和科室加强督查，督促护理人员规范使用各类风险评估表，利用评估量表筛选出压疮、跌倒/坠床、管道脱落高风险人员，对高风险人员落实相关预防措施及健康教育，可有效减少因评估不足、防范措施未落实而导致的护理不良事件。

4.5 加强护理人员沟通技巧培训，落实有效沟通

加强护理人员沟通技巧培训，提高护理人员沟通能力。在沟通过程中，任何一个环节的问题都可能造成信息的扭曲、偏差、失误，使沟通达不到预期的目的，甚至带来不良后果【2】。根据患者年龄、性别、文化程度，护理人员采用恰当称呼、通俗易懂语言、个性化沟通方式，正确表达自己的意见，得到患者及家属理解和支持，以减少因沟通不良导致的护理不良事件。

5、小结

护理不良事件的发生率是反映护理质量的客观指标之一，对护理不良事件的管理是护理质量管理的核心[1]。护理不良事件的有效管理能够帮助护理人员在工作中改善和提高护理质量，避免发生不良事件，为患者的安全提供可靠的保障[3]。医院护理管理者应加强护理人员质量安全意识、护理工作核心制度、操作规程的培训和考核，不断提高护理人员质量安全意识和核心制度、操作规程的执行力，加强患者安全管理、落实患者有效沟通，强化低年资、低职称、低学历护理人员专业知识和专业技能培训和考核，可有效减少可预防性护理不良事件发生。

参考文献：

[1]温贤秀，蒋文春.护理质量成效管理[M].西安：交通大学出版社，2013：102-103.

[2]李继平.护理管理学[M].北京：人民卫生出版社，2015：188.

[3]王丽芹，张俊红，盛莉.护理不良事件防范手册[M].北京：人民军医出版社，2015：1.