爱医资源-住院记录首程模板
入院记录、首程、病程王美莲
永丰县妇幼保健院病历记录病案号：507入院记录姓名：王美莲性别：女年龄：37 岁民族：汉婚姻：无职业：职员出生地：江西永丰住址：永丰县恩江镇工作单位：永丰县汽车站病史陈述者：本人入院日期： 2011-6-28 记录日期：2011-6-28主诉：突发右下腹疼痛18小时。
现病史：患者平素体健，末次月经2011年6月5日，患者于昨晚22时左右突发性右下腹疼痛，未予任何处理。
今日腹痛加剧伴有肛门坠胀感于13时左右到我院内科检查并予抗炎治疗，B超示子宫右后方混合不均回声光团，盆腔积液。
予抗炎治疗后不见好转，腹痛持续，请妇产科医师会诊，后穹窿穿出不凝血2毫升，尿HCG阴性，考虑黄体破裂伴腹腔出血可能，盆腔包块。
门诊拟“黄体破裂伴腹腔出血”收住院。
近期患者精神软，睡眠饮食可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：平时一般健康情况佳。
否认肝炎、肺结核等传染病史。
否认有过食物、花粉、药物等物质过敏史。
否认有糖尿病、高血压等慢性疾病史。
无重大外伤、手术史。
无食物、药物等物质中毒史。
无输血史。
计划免疫接种不详。
个人史：出生于原籍，无外地长居史。
否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史。
家庭和睦，无精神刺激史。
无不洁性生活史。
生长发育史正常。
否认有毒物质长期接触史。
月经婚育史：15（5-6/30），未次月经：2011年6月5日，量中，色暗红，无血块，无痛经。
白带量稍增多，白带色淡黄，质稀，有时有气味。
患者23岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。
24岁初产，足月产1次，早产0次，引产0次，流产4次，现育有子1个。
家族史：父母健在，否认有遗传性或具有遗传倾向性疾病史。
永丰县妇幼保健院病历记录姓名王美莲科别妇产科病室三年龄37 岁床位 8 住院号507体格检查体温37℃脉搏84次/分呼吸20次/分血压90/60 mmHg 体重45kg发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，无特殊面容，步入病房，查体合作。
全身皮肤、粘膜轻无脱水征，皮肤弹性好，无黄染、发绀、浮肿、皮疹。
住院病案首页模板
住院病案首页模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，55岁。
住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
联系电话，XXXXXXXXX 家庭住址，XXXXXXXXXXXXX。
主诉。
XXXX年XX月XX日XX时XX分因XXXX原因入院，主要表现为XXXXX。
现病史。
患者XX年前出现XXXX症状，经治疗后症状有所缓解。
近期XXXX症状加重，XXXXX。
既往史。
患者有XX年XX月前患有XXXX疾病史，曾在XX医院进行过XXXX手术。
平时有XXXX疾病史，长期服用XXXX药物。
个人史。
患者平时饮食习惯XXXX，作息规律，无不良嗜好。
家族史。
患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹中无类似疾病。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤干燥。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg。
头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，无明显颅内压征象。
眼科，双眼结膜无充血，无明显眼底异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔黏膜无苍白，无出血点。
呼吸系统，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏听诊，心率齐，心音有力，无明显杂音。
腹部，腹部平坦，无压痛，无包块，肝脾未及，肠鸣音正常。
四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛。
辅助检查。
1. 实验室检查。
血常规，XXXX。
血生化，XXXX。
2. 影像学检查。
头颅CT，XXXX。
胸部X光，XXXX。
3. 其他检查。
XXXX，XXXX。
诊断。
XXXXX。
治疗方案。
1. 药物治疗，XXXX。
2. 营养支持，XXXX。
3. 休息调理，XXXX。
注意事项。
1. 严格按照医嘱用药，不得擅自更改剂量和频次。
2. 定期复查相关指标，观察病情变化。
3. 饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
4. 保持室内空气清新，避免接触有害气体。
5. 避免劳累，保持情绪稳定。
出院指导。
1. 出院后继续按照医嘱用药，定期复查。
2. 遵循医生建议，保持良好的生活习惯。
首次病程记录模板
首次病程记录模板
患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
病史回顾。
患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。
入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。
查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。
入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。
予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。
首次病程记录。
1. 生命体征。
入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。
2. 神经系统检查。
患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。
3. 实验室检查。
血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。
4. 影像学检查。
头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。
5. 诊疗过程。
入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。
患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。
6. 出院指导。
患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。
结论。
患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。
出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。
入院记录-病程记录模板及手术记录汇总(2023范文免修改)
入院记录-病程记录模板及手术记录汇总入院记录1. 病人基本信息姓名：[病人姓名]性别：[病人性别]年龄：[病人年龄]住院号：[住院号]就诊科室：[就诊科室]入院日期：[入院日期]主诉：[病人主诉]既往史：[病人既往史]体格检查：[病人体格检查结果]初步诊断：[初步诊断]治疗计划：[治疗计划]2. 治疗过程记录[时间]：[治疗过程记录1][时间]：[治疗过程记录2][时间]：[治疗过程记录3]3. 实验室检查[检查项目1]：[检查结果1][检查项目2]：[检查结果2][检查项目3]：[检查结果3]4. 影像学检查[检查项目1]：[检查结果1][检查项目2]：[检查结果2][检查项目3]：[检查结果3]病程记录模板1. 主要治疗过程记录日期时间主要治疗过程记录--[日期1] [时间1] [主要治疗过程记录1] --[日期3] [时间3] [主要治疗过程记录3] -2. 病情变化记录日期时间病情变化记录--[日期1] [时间1] [病情变化记录1] -[日期2] [时间2] [病情变化记录2] -[日期3] [时间3] [病情变化记录3] -3. 特殊治疗及护理记录日期时间特殊治疗及护理记录---[日期2] [时间2] [特殊治疗及护理记录2] -[日期3] [时间3] [特殊治疗及护理记录3] -手术记录汇总1. 病人基本信息姓名：[病人姓名]性别：[病人性别]年龄：[病人年龄]住院号：[住院号]就诊科室：[就诊科室]手术日期：[手术日期]手术名称：[手术名称]主刀医生：[主刀医生]手术级别：[手术级别]手术时长：[手术时长]2. 术前及术后诊断术前诊断：[术前诊断]术后诊断：[术后诊断]3. 手术过程记录[时间]：[手术过程记录1][时间]：[手术过程记录2][时间]：[手术过程记录3]结论本文档提供了入院记录、病程记录模板以及手术记录汇总的内容。
通过使用这些模板，医生可以更方便地记录病人的病程情况和手术过程，为后续的治疗和研究提供便利。
住院记录模板
住院记录模板住院记录（大病历）模板一、患者基本信息姓名：出生日期：年龄：性别：婚姻状况：职业：民族：国籍：住址：二、入院信息就诊科室：就诊医生：入院日期：入院诊断：主诉：现病史：既往史：过敏史：三、查体记录1.一般情况：体温：℃脉搏：次/分钟呼吸：次/分钟血压：mmHg身高： cm 体重：kg体质指数：kg/m²2.皮肤黏膜：皮肤特殊病变：糖尿病足、静脉曲张、水肿等黏膜黄染：有（□）无（□）3.淋巴结：颈部淋巴结：未见肿大（□）肿大（□）腋窝淋巴结：未见肿大（□）肿大（□）其他部位：4.心电图：心电图结果描述：5.胸部X线：肺部清晰（□）异常密度灶（□）纤维增殖（□）肺气肿（□）肺不张（□）6.腹部B超：肝、胆、肾、脾、甲状腺、子宫或前列腺、卵巢大小正常（□）异常（□）7.神经系统检查：神经系统检查内容：8.其他：四、辅助检查1.实验室检查：血常规：生化检查：尿常规：血型：凝血功能：肝肾功能：病理检查：其他检查：2.影像学检查：MRI/CT：超声检查：PET-CT：其他检查：三、诊断及治疗方案入院诊断：病理诊断：鉴别诊断：治疗方案：药物治疗方案：手术治疗方案：其他治疗方案：四、病情观察及治疗过程病情观察：1.疾病进展：2.治疗方案评估：3.治疗效果评价：五、并发症与处理并发症：处理方法：六、出院记录出院日期：出院主诊医生及说明：七、随访计划随访时间：随访内容：八、注意事项及健康教育注意事项：健康教育：以上是大病历的模板，根据患者的具体情况，医生可以增加或删除一些项目，以全面记录患者住院过程中的各项信息。
该模板的主要作用是为医生提供一个参考，方便他们记录和查看患者的病情，以便更好地评估疾病进展和制定治疗方案。
同时，也有助于医生之间的交流和患者的随访工作。
首次病程记录入院记录格式
首次病程记录患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。
（一）病例特点：1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。
2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。
3、查体：体温36.50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。
4、X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
（二）拟诊讨论：1、初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位2、诊断依据：⑴车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。
⑵环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。
⑶X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
3、鉴别诊断：⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。
⑵病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。
（三）诊疗计划：1、二级护理。
2、普通饮食。
3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。
4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。
5、必要时请相关科室会诊。
6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。
主治医师：×××住院医师：×××附二：2010年08月02日10：00首次病程记录患者：×××，女，8岁；左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余入院。
(一)病例特点：1、小儿女童，慢性病程。
2、4年前无明显诱因出现左侧腹股沟区可复性包块，开始较小，在站立、哭闹及咳嗽等增加腹压时出现，平卧时可消失。
左下腹包块逐渐增大。
无疼痛、发热等症状。
3、查体：双肺及心脏听诊无异常，腹软，无压痛、反跳痛。
站立可见左腹股沟区有一约2.0cm×2.0cm的肿物，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再出现。
首程病历书写模板范文
首程病历书写模板范文# 首程病历。
一、一般项目。
患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，民族：[民族]，婚姻状况：[已婚/未婚等]，职业：[具体职业]，籍贯：[籍贯地址]，现住址：[详细居住地址]，联系电话：[电话号码]。
于[入院日期]因“[主诉]”入院。
二、主诉。
[患者自己表述的最主要的症状（或体征）及持续时间，要简明扼要，一般不超过20个字。
例如：“发热伴咳嗽、咳痰3天”]三、现病史。
# （一）发病情况。
患者[发病前状态，如“平素体健，发病前无明显诱因”或者“于[具体事件]后开始出现症状”]，于[具体时间]突然/逐渐出现[主诉中的症状]，开始时症状较轻，表现为[详细描述初始症状的程度，如“低热，体温最高达37.5℃，咳嗽轻微，偶尔咳一两声，无痰”]。
# （二）病情发展。
随后病情[逐渐/迅速]加重，[按时间顺序详细描述症状的变化，如“体温逐渐升高，到入院前一天最高达39℃，伴有畏寒、寒战，咳嗽也变得频繁，每次咳嗽持续数声，并且开始有白色黏痰，不易咳出”]。
期间患者曾自行[采取过的措施，如“服用退烧药（具体药名），体温可暂时下降，但很快又升高”]，但症状未见明显缓解。
# （三）伴随症状。
除上述症状外，患者还伴有[其他伴随症状，如“头痛，以双侧太阳穴处为著，呈搏动性疼痛，无头晕、恶心、呕吐；无胸闷、胸痛、心慌；无腹痛、腹泻等”]。
# （四）诊疗经过。
发病后患者于[就诊医院名称]就诊，当时查[相关检查项目及结果，如“血常规示白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞比例80%，C反应蛋白50mg/L（参考值010mg/L）”]，诊断为[初步诊断结果]，给予[治疗措施，如“头孢呋辛酯抗感染、氨溴索止咳化痰等治疗3天”]，症状仍无明显改善，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“[初步诊断]”收入我科。
# （五）患病以来一般情况。
患者自发病以来，精神状态[具体描述，如“欠佳，食欲减退，食量较前减少约一半，睡眠也受到影响，入睡困难且易醒，大小便正常，体重未见明显变化（如体重有变化需注明变化情况）”]。
入院记录模板
入院记录模板姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁住院号，XXXXXX。
主诉，XX天前出现XX症状，XXX天前加重，XXX小时前入院。
现病史，患者XX天前出现XX症状，如头痛、发热、咳嗽等，症状较轻，未及时就医。
XXX天前，症状逐渐加重，出现XX症状，如呼吸困难、胸痛等，同时伴有XX症状，如恶心、呕吐等。
XXX小时前，经XXX医院诊断为XX疾病，建议转入我院治疗。
既往史，患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无输血史，无过敏史。
个人史，患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，饮食起居规律。
家族史，患者父母无遗传性疾病史，无家族聚集性疾病。
体格检查，患者入院时神志清楚，精神状态良好。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
头颅、颈部、胸廓、心脏、肺部、腹部、四肢等各系统未见明显异常。
实验室检查，血常规，WBCXX×10^9/L，RBCXX×10^12/L，HbXXg/L，PLTXX×10^9/L；血生化，ALTXXU/L，ASTXXU/L，TBILXXμmol/L，DBILXX μmol/L，CrXXμmol/L，BUNXXmmol/L，CK-MBXXU/L，cTnTXXng/L；凝血功能，PTXXs，APTTXXs，FIBXXg/L；血气分析，PHXX，PaCO2XXmmHg，PaO2XXmmHg，BEXXmmol/L，SaO2XX%；心电图，XX；胸部X光片，XX；CT，XX。
诊断，根据患者病史、体格检查及实验室检查结果，诊断为XX疾病。
治疗经过，患者入院后，立即予以XX治疗，同时给予XX支持治疗。
患者病情逐渐好转，XX症状逐渐缓解，生命体征逐渐稳定。
目前患者病情稳定，继续观察治疗中。
注意事项，患者需继续密切观察，定期复查各项实验室检查指标，密切关注病情变化。
出院医嘱，患者出院后需继续XX治疗，注意休息，避免劳累，饮食宜清淡，避免辛辣刺激食物，定期复查。
首次病程记录
首次病程记录1. 介绍首次病程记录是指医务人员对患者的首次入院情况进行详细记录和描述的一份医疗文档。
该文档对患者的疾病状况、主要症状、体征、检查结果、诊断以及治疗方案等进行全面的记录，对后续医疗工作和疾病的发展变化具有重要的指导意义。
2. 患者信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•入院日期：XXX•住院号：XXX3. 主要症状根据患者描述以及医生的初步观察，患者主要症状包括：1.咳嗽：XXX2.发热：XXX3.呼吸困难：XXX4.胸痛：XXX4. 体征检查根据对患者的体检结果以及相关检查的分析，得出以下结论：1.体温：XXX℃2.血压：XXX/XXX mmHg3.心率：XXX bpm4.呼吸频率：XXX 次/分钟5.胸部听诊：XXX6.心脏听诊：XXX5. 辅助检查为了确认患者的具体疾病情况，我们进行了以下辅助检查：1.血常规：XXX2.胸部X光片：XXX3.心电图：XXX4.支气管造影：XXX根据以上检查结果，我们初步判断患者可能存在以下问题：1.支气管炎2.肺炎3.心脏病6. 诊断综合上述病史、临床表现和辅助检查结果，我们初步诊断患者为：1.支气管炎2.肺炎3.心脏病7. 治疗方案为了治疗患者的疾病，并减轻其症状，我们制定了如下的治疗方案：1.对症治疗：XXX2.给予抗生素：XXX3.给予止咳药物：XXX4.给予退热药物：XXX5.加强护理，保持环境整洁6.定期复查，并根据检查结果调整治疗方案8. 随访计划为了全面了解患者的疾病发展情况，我们制定了以下随访计划：1.每日朝、晚检查体温、血压、心率、呼吸频率等基本生命体征2.每日观察患者症状的变化，包括咳嗽、发热、胸痛等3.按照医生要求定期进行辅助检查4.如果病情恶化或出现新的症状，及时通知医生9. 结论首次病程记录是对患者首次入院情况的详细记录，对于后续的医疗工作和疾病的发展变化具有重要的指导意义。
通过合理、全面地记录患者的主要症状、体征、辅助检查结果、诊断以及治疗方案等内容，可以帮助医务人员更好地评估患者的疾病情况，制定合理的治疗方案，并进行有效的随访工作，以提高患者的治疗效果和康复率。
住院病历范本5篇
双流县中医医院 首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号 136093 ;于2015年12月27日09时34分因"反复 咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。
"门诊入院。
1、 病史要点：老年女性，起病缓，病程长，反复发作。
以受凉为诱因，以咳嗽咯痰为主症， 咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活动后心累气紧，头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼 吸困难、无端坐呼吸，无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。
患者有慢性胃炎病史 20余年，表现为纳差，暧气，泛酸，本次入院有上腹部不适症状。
患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg ，服用降压药不详，血压控制不详。
2、 四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与意符， 无异常气味，呼吸稍促，深浅适中，舌质暗紫，苔腻，脉细涩。
3、 查体：T 36.7C, P 84次/分, R 21次/分，BP 170/78mmHg ，神志清楚，慢性病容，呼吸 急促，查体合作。
口唇发绀，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊 无震颤，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。
腹平坦，无压痛、反跳 痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。
理征未引出。
4、 辅助检查：随机指尖血糖：5.8mmol/l 。
初步诊断及诊断依据：中医诊断：肺胀（痰瘀互结证）老年女性，病程长，以受凉为诱因， 主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属 气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰，气紧，日久心失所养，故心累， 舌脉为痰瘀互结证之证。
西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文病程记录入院日期：xxxx年xx月xx日出院日期：xxxx年xx月xx日病人姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X床位号：XXX 就诊科室：XXX主诉：患者自述XX天前出现XX症状，逐渐加重，导致就诊。
主要症状包括XX、XX等。
既往史：患者具有XX疾病史，服用XX药物治疗。
无手术史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，表情痛苦，意识清晰。
体温：XX℃脉搏：XX次/分呼吸：XX次/分血压：XX/XX mmHg面容：无明显异常心肺：心率（SR/AF） XX次/分，听诊无异常腹部：无明显压痛，无腹胀，肝肾区无叩击痛；肠鸣音正常肢体：四肢活动自如，无肿胀、压痛辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常- 生化检查：肝功能正常，肾功能正常- 血糖正常，血脂正常- 其他：XX正常2. 影像学检查：- X线检查：无异常- CT/MRI：无明显异常- 其他：XX正常初步诊断：根据患者主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为XX。
治疗计划：1. 给予病人XXX治疗，剂量为XXX，次数为XXX。
2. 辅助治疗：XXX3. 观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
预后评估：根据目前患者的病情和治疗效果，预计病人病情会逐渐好转。
注意事项：1. 病人需要卧床休息，适当保温。
2. 维持充足的液体摄入。
3. 定期监测病人体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
4. 注意观察患者症状的变化，如有突然恶化或新症状出现，及时报告医生。
讨论：对于该病例，我们讨论了可能的病因、治疗方案以及预后评估，以提供更好的医疗护理和治疗效果。
以上仅为范例，具体病程记录请根据实际情况进行适当调整。
入院记录和首次病程记录
入院记录和首次病程记录
标题：病情描述及治疗计划——入院记录和首次病程记录
简介：本文主要记录患者的入院情况、病情描述以及初步治疗计划，以便医疗团队全面了解患者情况并制定后续治疗方案。
正文：
入院记录：
1.患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、联系方式等；
2.入院日期和时间：准确记录患者入院的日期和时间；
3.主诉：简要描述患者主诉，如疼痛、呼吸困难等；
4.现病史：详细记录患者目前症状的发展过程，包括症状出现时间、频率、程度等；
5.既往史：患者过去的疾病史、手术史、过敏史等；
6.个人史：患者个人生活习惯、饮食情况、吸烟和饮酒史等；
7.家族史：患者家族中是否有类似疾病的人存在；
8.体格检查：详细记录患者体格检查结果，包括生命体征、肢体活动度等。
首次病程记录：
1.诊断信息：根据入院的临床表现和辅助检查结果，明确患者的主要诊断；
2.病情描述：详细描述患者的病情，包括症状的性质、部位、程度，以及相关的体征；
3.治疗计划：根据患者的病情，制定初步的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等；
4.预后评估：根据疾病的严重程度和患者的整体情况，估计治疗后的预后情况；
5.医嘱：医生根据患者的病情，给予相应的医嘱，如特殊饮食、药物使用方法等；
6.护理计划：根据患者的病情和治疗需求，制定相应的护理计划，确保患者的安全和舒适。
总结：
通过入院记录和首次病程记录，医疗团队可以了解患者的病情信息，制定合理的治疗计划，并为患者提供个性化的护理服务。
同时，文章内容清晰，结构完整，没有任何不适宜展示的敏感词或其他不良信息，确保阅读体验的完整和良好。
住院病历首程病历范文
住院病历首程病历范文【病案首页】医疗机构名称：***住院号：***姓名：***性别：***年龄：***入院日期：***诊断日期：***主要诊断：***其他诊断：***入院方式：急诊/门诊转院/计划入院科别：***床号：***【入院记录】患者于入院前××天因××××××××××××××××而×××××××××××××。
入科室后，经临床检查和必要的检验，经多学科讨论，拟诊断为××××××××××××××××××××××××××××。
于入科室后××××，符合××××××Ⅰ级拟收治层级，暂定治疗方案为：×××××××××××。
【入院体检及相关检查结果】1. 生命体征：体温××℃，脉搏××次/分，呼吸××次/分，血压：收缩压××mmHg，舒张压××mmHg；2. 一般情况：意识清醒，神志好；3. 体格检查：头颅无畸形，双眼皮无肿胀，颜面无异常，口唇不紫绀，颈软，无红肿，无颈抵抗，气管无移动，双侧喉鸣音正常，肺呼吸音清，双肺呼吸音清，心脏听诊正常，心率正常，腹部柔软无压痛，四肢活动自如；4. 辅助检查：血常规：白细胞计数×××，血红蛋白××g/L，血小板计数×××，中性粒细胞百分比××%，淋巴细胞百分比××%，尿常规：尿液颜色黄，酸碱度×，尿比重××，尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿白细胞计数/HPF××，尿红细胞计数/HPF××，胸片：正常。
入院记录模板
入院记录模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
入院科室，XXX科。
床号，XXX。
主诉，XXXXX。
现病史：患者XX年前出现XXXX症状，经XXXX治疗症状有所缓解，但XXXXX症状逐渐加重，XXXXX，并伴有XXXXX症状，于XXXXX年XX月XX日入院治疗。
既往史：患者平素体健，无重大疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史：患者平素饮食有节制，作息规律，无不良嗜好，无吸烟、酗酒等不良行为。
家族史：患者家族中无遗传性疾病史，无重大疾病史。
体格检查：患者入院时神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点、瘀斑等，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未见异常，腹部软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及明显肿大，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在。
辅助检查：1. 血常规，XXXXX。
2. 尿常规，XXXXX。
3. 血生化，XXXXX。
4. 肝功能，XXXXX。
5. 肾功能，XXXXX。
6. 心电图，XXXXX。
7. 胸部X光，XXXXX。
8. 腹部彩超，XXXXX。
初步诊断：根据患者入院时的临床表现和辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。
治疗方案：1. 综合治疗，包括XXXXX等药物治疗。
2. 对症治疗，包括XXXXX等措施。
3. 严密观察病情变化，及时调整治疗方案。
入院医嘱：1. 严格按医嘱用药，不得擅自更改或停用药物。
2. 保持良好的心态，积极配合治疗。
3. 注意休息，避免过度劳累。
4. 饮食清淡，避免辛辣刺激性食物。
5. 定期复查，及时向医生汇报病情变化。
出院计划：根据患者病情变化，制定出院计划，包括继续治疗方案、复诊时间等内容。
以上为患者入院记录，如有不适或疑问，请及时向医护人员咨询。
祝患者早日康复！。
医院新首次病程记录模版
医师签名：
第2页
（二）拟诊讨论：
1、诊断：①肺部感染 ②支：双下肺呼吸音粗，可闻
及少许湿啰音。胸部CT支持 。
2、鉴别诊断：肺结核
肺结核：咳嗽、咳痰，胸痛，午后潮热、盗汗，消瘦等症状。查胸片可排除。
（三）诊疗计划：
1、完善相关检查。
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续页：姓名：XXX年龄:XX岁性别：X床号：XXXX住院号：XXXXX
2011-01-0111:00首次病程记录
患者因“咳嗽伴右侧胸痛6天”入院。
（一）病例特点：
1、老年女性、急性发作。
2、患者于6天前出现咳嗽,呈阵发性咳,咳白色粘液痰，间有少许血丝痰,伴右侧胸痛,阵发性隐痛,无放射它处。伴低热（体温不详），无脓痰，无呕吐，无气紧。曾在当地治疗，症状未见好转。遂到我院就诊，现为进一步治疗收入住院治疗。患者起病以来，神志清，纳眠一般，二便正常。
3、查体：T：36.1℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：120/70 mmHg
双肺叩诊呈清音，双下肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常。
4、辅助检查：胸部CT ：右肺中叶.左上肺舌段及双下肺支气管扩张合并感染。
病历首程模板
新疆和布克赛尔慈善医院
病程记录
科别：外科姓名：李爱芬床号：2床住院号：100147 2010-12-29 24小时内入出院记录
姓名：李爱芬性别：女年龄：63岁族别：汉族
入院时间：2010-12-29 出院时间：2010-12-30
入院诊断：出院诊断：
右侧内外踝骨折右侧内外踝骨折
主诉：右侧踝关节外伤致肿痛、活动受限2小时
入院时情况：患者自述于入院前2小时，行走时不慎扭伤右踝关节，当即感踝关节疼痛，继之出现肿胀，因疼痛踝关节活动受限，随来我院就诊，经行X线检查后，门诊以“踝骨骨折”收住院。
查体：踝关节外观无明显畸形，踝关节肿胀明显，有触压痛，有骨擦感，可闻及骨擦音，有纵向叩击痛，皮肤感觉及末梢血运良好，因疼痛活动受限。
X线：右侧内外踝骨折。
诊疗经过：患者入院后，根据病史、查体及辅助检查，诊断明确，给予下肢支具固定及对症治疗，待肿胀好转后予行手术治疗，病人拒绝手术，要求出院转他处治疗，劝阻无效，报出院。
出院时情况：患者一般情况良好，入院时症状及体征无好转。
出院医嘱：
转他院治疗。
第页。
住院医疗记录首页
住院医疗记录首页
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 入院日期：[入院日期]
- 入院科室：[入院科室]
主要病情描述
[在这里简要描述患者的主要病情，包括症状、就诊目的等]
既往病史
[在这里详细记录患者的既往病史，包括过去的疾病、手术史、药物过敏史等]
主要体格检查结果
- 体温：[体温]
- 脉搏：[脉搏]
- 呼吸：[呼吸]
- 血压：[血压]
主要实验室检查结果
- 血常规：[血常规检查结果，例如血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等]
- 尿常规：[尿常规检查结果，例如尿胆原、尿蛋白、尿白细胞等]
- 生化指标：[生化指标检查结果，例如血糖、肾功能指标、肝功能指标等]
- 影像学检查：[影像学检查结果，例如X光、CT、MRI等]
诊断结果
[在这里列出医生对患者的初步诊断结果，并附上可能的鉴别诊断]
治疗计划
[在这里简要描述医生对患者的治疗计划，包括药物治疗、手术等，以及其他需要注意的事项]
注意事项
[在这里列出医生对患者和家属的注意事项，如饮食、休息、药物使用等]
医师签名
医生姓名：[医生姓名]
日期：[日期]
请注意：以上信息仅用于参考，具体病情需要由医生根据实际情况进行判断和处理。
住院病历+首记+病程记录+出院小结模板2
住院病历+首记+病程记录+出院小结模板2 姓名:王XX 职业:民工年龄:26岁住址:XX性别:女入院时间:2012-3-18 12:00 民族:汉族记录日期:2012-3-18 13:00 婚姻状况:已婚病史提供者:患者本人主诉:自服“正露丸”2天现病史:患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。
昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。
被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。
于该院门诊输液治疗。
未再呕吐、胸闷、心悸。
但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。
为进一步诊疗转送我院。
拟“急性正露丸中毒”收住我科。
患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。
精神胃纳一般。
小便正常，服药至今未解大便。
近期体重无明显改变。
既往史:否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。
无输血病史。
曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。
否认食物、药物过敏史。
个人史:生于XX ，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。
无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。
无性病冶游史。
婚育史:已婚已育，配偶子女体健。
14岁 3-5/27-29 2012年2月25日，平素月经规律，无异常阴道出血、流液。
家族史:父母健在。
家族中无遗传性疾病、先天性疾病病史。
体格检查T:36.3 ? P:75次/分 R:22次/分 Bp:107/75 mmHg发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜正常，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、{包块}，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。
住院病历首页模板
住院病案首页
医疗付费方式:
*
住院号:
*
健康卡号:
-
第1次住院
病案号：
姓名
*
性别
*
1男2女
出生日期
1***
年龄
*
国籍
中国
(年龄不足1周岁的)年龄
-
月新生儿出生体重
-
克新生儿入院体重
-
克
出生地
*
籍贯
皖潜山县
民族
汉
身份证号
*
职业
农民
婚姻
2
1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚5.其他
现住址
*
电话
*
邮编
*
户口地址
*
邮编
*
工作单位及地址
无
单位电话
无
邮编
无
联系人姓名
**
关系
配偶
地址
**
*
入院途径
2
1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他
入院时间
*
入院科别
外科
病房
6
转科科别
-
出院时间
*
出院科别
外科
病房
6
实际住院
5
天
门(急)诊诊断
腹股沟斜疝
疾病编码
K40.901
出院诊断
疾病编码
入院病情
(23)手术用一次性医用材料费：
10.其他类：(24)其他费：
说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他
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入院记录
病案号;
姓名：职业：
性别：住址：
年龄：病史供述者：
婚姻：可靠程度：
民族：入院日期：
籍贯：记录日期：
主诉：反复上腹痛17年加重1月、黑便1周
现病史：17年前冬开始常在饭后2小时出现上腹正中隐痛，持续至下次进餐。
进餐后腹痛缓解，不影响食欲。
有时午夜腹痛，吃少许食物能缓解，未曾住院治疗。
自8年前起，腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，次数增多。
3年前在我院行胃肠钡餐诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”，1月前上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛拒食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。
1周前解柏油样便一次，量约300g，无头晕，冷汗，无呕血，经用云南白药后次日粪便转为黄色，近来体重无明显减轻。
近二日大便未解，尿色不黄。
既往史：平素身体尚健。
39岁行阑尾切除术。
否认肝炎，肺结核，血吸虫病传染病史。
无外伤手术史。
无中毒及药物过敏史。
个人史：自幼生长本地，无血吸虫疫水接触史。
29岁起吸烟，每日半包。
偶饮酒。
育有一女，其妻患有“神经衰弱”。
家族史：其父患“脑出血”于12年前死亡，其母因“腹部肿块”（具体性质不详），于9年前病逝，女儿体健。
病史记录经陈述人确认无误并签字：
体格检查
一般状态：体温36.3℃，脉搏74次/分，呼吸16次/分，血压165/90mmHg，身高172cm,体重68Kg。
发育正常，营养中等，自主体位，神智清楚，对答切题，检查合作。
皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸，无血管痣及肝掌。
锁骨上，腋下及股骨沟淋巴结均未触及。
头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无疖、癣及疤痕。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反射正常，眼球运动正常，视力粗侧正常。
两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗侧正常。
口无臭味，唇无发绀，无义齿，牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔黏膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体无肿大，咽无充血，悬雍垂正常居中。
颈部两侧对称，颈软，颈静脉充盈，无颈静脉异常搏动，甲状腺无肿大无血管杂音，气管居中。
胸廓呈桶状，两侧对称。
肋间隙增宽，肋弓角约90°。
两侧乳头对称，乳房未见异常。
胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称。
语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊反响增强；肺下界在左锁骨中线第7肋，腋中线第9肋，肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度2cm。
呼吸音及语音传导减低，双侧对称，无摩擦音及干湿啰音。
心前区无局限隆起，心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊心浊音界如下：
右（cm）肋间左（cm）
2.0 Ⅱ 2.0
2.0 Ⅲ
3.0
3.3 Ⅳ
4.5
Ⅴ 6.0
左锁骨中线距前正中线6.5cm。
听诊：心率74次/分，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2，无心包摩擦音。
腹部平坦，对称，右下腹部有一切口疤痕，无静脉曲张及胃肠蠕动波。
腹壁柔软，中上腹有轻微压痛，未触及包块及异常搏动。
肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。
脾：平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。
双肾均未触及。
干浊音界上界在锁骨中线第6肋间，上下界径全长13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。
肠鸣音正常，3～5次/分，胃区无振水音，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸无肿大，无压痛。
附睾两侧正常。
精索无增粗、结节及静脉曲张，无压痛。
阴囊皮肤正常。
肛门无外痔和瘘。
脊柱无畸形，压痛及叩击痛；四肢无畸形及杵状指、趾，无水肿及静脉曲张；肌张力及肌力正常；关节无红肿畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度正常。
四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴宾斯基征及克尼格征阴性。
辅助检查
血常规：红细胞4.0*1012/L,血红蛋白121g/L,白细胞8.1*109/L,中性70％,淋巴30％（200 - - 门诊）。
尿常规：阴性（200 - - 门诊）。
便常规：棕黑色，软，隐血试验++，镜检阴性（200 - -1 门诊）。
B 型超声检查：肝上界第6肋间，右叶斜径13.0cm，锁骨中线肋缘下厚2cm,长1.5cm,左叶厚7cm,长8cm,剑突下厚4cm,长3cm,肝内光点粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，脾厚 4.5cm,肋下厚1.0cm。
胆囊5cm*2cm，回声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.4cm（200 - - 门诊）。
临床确定诊断临床初步诊断
1 十二指肠球部溃疡，活动期 1 十二指肠球部溃疡
并发不完全幽门梗阻 2 慢性浅表性胃炎
2 慢性浅表性胃炎
3 隐源性肝硬化
3 肝硬化隐源性，代偿期
4 慢性支气管炎
4 慢性支气管炎
5 2级高血压病
5慢性阻塞性肺气肿
6 2级高血压病
主治医师：主治医师：
带教医生：
日期：
首次病程记录
200 年月日 17：00
，男，岁，本市人，因反复腹痛17年近1月加重，黑便一周于200年月日由门诊收入院。
病例特点
1 老年男性，既往体健，上腹痛病史为慢性过程达10余年，周期性发作。
无药物食物过敏史。
2 反复腹痛17年近1月加重，黑便1周
3 查体：体温36.3℃，脉搏74次/分，呼吸16次/分，血压165/90mmHg.发育正常，营养中等，自主体位，神智清楚，查体合作，体格检查未见异常。
4 门诊B超检查：肝上界第6肋间，右叶斜径13.0cm,锁骨中线肋缘下厚2cm,长1.5cm,左叶厚7cm,长8cm,剑突下厚4cm,长3cm,肝内光点粗、增强，血管走行欠清晰。
临床诊断
1 十二指肠球部溃疡，活动期
2 慢性浅表性胃炎
3 肝硬化隐源性，代偿性
4 慢性支气管炎
5 慢性阻塞性肺气肿
6 2级高血压病
诊断依据
1 查体：体温36.3℃，脉搏74次/分，呼吸16次/分，血压
165/90mmHg.
2 胸廓呈桶状，肋间隙增宽，胸式呼吸稍弱，叩诊肺反响增强，肺界增大，呼吸音及语音传导减低
3 辅助检查 B超显示肝硬化，3年前胃肠钡餐显示十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃炎
鉴别诊断
1 胆囊炎、胆结石，因无向右肩放射性疼痛，不厌油腻，无发热等炎症性症状可排除。
2 胃溃疡，由于疼痛多于饭后2小时左右出现，进食后可缓解，有夜间痛病史，服用阿托品不缓解，可排除。
诊疗计划
1 二级护理
2 普通饮食
3 奥美拉唑，克拉霉素，阿莫西林静点，并口服泮托拉唑，硫糖铝。
4 化验血尿常规，凝血系列，肝肾功能，心电。
待病情稍稳复查B 超，胃镜或胃肠钡餐X线。
5 若病情不缓解或出现大量出血等外科手术指证，建议进行手术治疗。
实习医生：
日期:200 年月日。