腹部的切口与缝合

腹部的切口与缝合

腹部的切口与缝合

【名称】

腹部的切口与缝合（Abdominal Incisions and Sutures）

【概述】

做腹部手术时，先要考虑腹壁切口的位置及其走行方向。理想的切口，应能充分显露手术野，使手术顺利进行，并可避免产生一些术后并发症。简言之，良好的腹部切口应满足三个要求：易达性（accessibility），可延长性（extensibility）及安全性（security）。

腹壁具有保护和支持腹内脏器、参与呼吸和躯干运动及产生腹压以利于咳嗽、排便等功能。腹前壁平整且富于弹性，开腹后容易获得较大范围的显露，绝大部分手术均通过腹前壁进行。

腹壁的上界为胸骨剑突、肋弓下缘、第11肋和第12肋下缘；下界为耻骨联合、腹股沟韧带和髂嵴；侧界是腋后线，与腹后壁相接。

腹壁的重要表面标志有剑突、肋弓、腹白线、脐、髂嵴、耻骨联合和腹股沟韧带。在确定腹部切口的位置和方向时，必须利用这些标志，才能表达清楚。

腹前壁由浅及深由6层组织构成。第1层为皮肤。其皮纹方向大致为横行。第2层为皮下组织。在下腹部，皮下组织又可明显分为两层，浅层为脂肪层，深层为纤维层。第3层为肌层（图1），分为两组。在两侧者为3层扁平肌，由浅及深有腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。其纤维方向，前者由外上走向内下方，中者由外下走向内上方，后者为横行走向。此3肌的外侧部分为肌纤维，内侧部分为腱膜；腱膜部分约占全肌的1/3。开腹时，如循3肌纤维方向进行分离，便可减少损伤，又便于操作。在中间者为腹直肌，被腱鞘包绕，鞘分前后两层。腹直肌后鞘在脐与耻骨联合的中点处形成弧状游离缘，称为半环线。在半环线以上，腹直肌前鞘由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜前层所构成；腹直肌后鞘由腹内斜肌腱膜后层和腹横肌腱膜所构成。在半环线以下，3肌腱膜均移行至腹直肌前面构成前鞘，而后面缺乏腹直肌后鞘（图2）。第4层为腹横筋膜。该筋膜在上腹部较薄弱，在半环线平面以下即有所增厚，对腹直肌后鞘的缺如有补偿作用，及至腹股沟区则更形增厚，构成坚实的腹股沟管后壁。第5层为腹膜外脂肪。此层在上腹部较薄，脂肪较少，在下腹部较厚，脂肪较多。第6层为壁层腹膜。

血少，进腹和关腹快；80%以上的腹部手术均可通过这种切口来完成。白线位于腹中部，两侧血供到此已成强弩之末，故愈合较差，伤口裂开和切口疝发生的机会较多。现以上腹部正中切口为例说明。

2．旁正中切口

旁正中切口可根据需要位于左或右侧，上、中或下腹部。但以右上、左下及右中部旁正中切口为常用，后者最适用于诊断不明的急腹症，故又专称为剖腹探查切口。本切口优点是操作简便，容易延长，不损伤腹直肌或肋间神经，血供较好，愈合优良。不足之处是显露对侧的脏器稍差。以下介绍右中部旁正中切口。

3．经腹直肌切口

经腹直肌切口亦可位于左或右侧，上、中或下腹部。其优点为操作简便，可任意延长，显露一侧脏器较正中和旁正中切口为满意。缺点是腹直肌鞘和腹直肌在同一矢状面上被分开，在伤口尚未愈合期间不耐腹压；且腹直肌纵行剖开后，至少有3根肋间神经受损，内侧部分的腹直肌必将萎缩，影响腹壁强度。

4．肋缘下斜切口

肋缘下斜切口可位于右或左侧肋缘下。优点是显露良好，腹膜缝合较易。对肥胖病人而肋角宽广者尤为适合。如前次胆道手术采用直切口，再次手术时宜选用肋缘下斜切口进腹。缺点为损伤较大，需切断1或2根肋间神经，操作较直接口费时。现以右肋缘下斜切口为例加以介绍。

5．其他腹壁切口

横切口（Transverse Incision）做法与前述肋缘下斜切口基本相同，约等于做双侧斜切口。旁腹直肌切口（Pararectus Incision）位于腹直肌外缘。切开皮肤和皮下组织后，在近半月线处切开腹直肌前鞘，将腹直肌牵向内侧，然后切开后鞘和腹膜。此切口需切断数根肋间神经和血管，导致一侧腹直肌萎缩。是一个应予以指摘和废弃的切口。其他尚有麦氏切口（Mc Burney's Incision）等，将于各有关专题中介绍。

麦氏切口为以往做阑尾切除术的标准切口，但近年来渐为右下腹横切口所取代。笔者在美国考察数家医院并遇到一些术后病人，阑尾切除术皆取右下腹横切口。该切口的优点是沿皮纹做切口，术后瘢痕

图8

图9

（4）用盐水纱布或刀柄将腹膜外脂肪推开，露出腹膜（图10）。如行胆道手术，应将脂肪层推向左侧，腹膜切口位于肝圆韧带的右方；如行胃、脾手术，应将脂肪层推向右侧，腹膜切口位于肝圆韧带的左方。如系腹膜炎手术，在切开腹膜前用纱布垫保护好伤口，防止污染。

（5）术者和助手各持有齿镊或弯止血钳一把，在切口中部相对部位夹起腹膜，再用刀柄在腹膜上轻叩几下或以手指推挤，然后术者和助手先后放松腹膜并再夹起，使可能与腹膜夹在一起的肠管或网膜脱落。最后在两镊之间切开腹膜（图11），两边各夹一把弯止血钳。

（8）关闭腹腔前，应仔细检查腹内有无出血或异物，清点纱布和器械，以免遗留在腹腔内。先用弯止血钳夹住腹膜上、下角及两侧缘，由上而下或由下而上用1号可吸收线或4号不吸收线连续缝合腹膜（图16）。也可将腹膜和白线当作一层，用4号不吸收线做间断缝合。

如将剑突切除，关腹时先将腹膜切口缝合。原剑突两旁切开的白线做3或4针缝合，并同时将缝线穿过后面的膈肌一起做结，使膈肌又重新附着于腹中线，并清除了因剑突切除而留下的死腔。

（9）用4号不吸收线间断或“8”字缝合白线（图17）。白线是本切口中最强固的部分，缝合时应特别仔细。

（10）去除保护皮肤的消毒巾。用乙醇擦试周围皮肤。然后用细不吸收线分别缝合皮下组织和皮肤（图18）。缝合完毕，挤出切口内积血，用有齿镊对好皮肤切缘，勿使内翻。加盖敷料。

图16

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图21 图22

用剪刀扩大胸膜切口而进胸。若经肋床进胸，则对准第7肋做切口，最后切除该肋一段，从肋床中间切开进胸（图34）。

（4）用刀或肋骨剪切断胸腹切口相接处的肋弓，并切除一段肋软骨（图35），使肋软骨断面不相接触，防止术后摩擦疼痛。注意此处肋弓下有腹壁上动脉（内乳动脉）和第8肋间动脉经过，应钳夹后切断并结扎。

（5）用纱垫保护创缘，安放胸腔自持拉钩，先稍扩张，然后将膈肌从肋弓切断处循辐射方向切开，直达食管裂孔（图36）。膈肌上出血点应仔细缝扎，防止因膈肌不停活动而致结扎线脱落。该缝扎线暂不剪断，留做牵引。最后将胸腔自持拉钩充分扩开。如感显露不足，可将切口上端上或下一肋骨剪断。剪断前先将肋骨膜切开，剥离，并注意勿伤及肋间血管。

（6）缝合：关闭次序为先缝膈肌，次关胸，最后关腹。用中号不吸收线做“8”字形缝合膈肌，缝合要确实，否则缝线脱落后可形成膈疝。缝合自食管裂孔处开始，向体表方向进行。再造的食管裂孔应大小适当。膈肌缝合至中途时，即将自持拉钩撤去，以减少张力。膈肌缝毕后，置胸腔引流管，自第8或9肋间腋中线平面的戳创穿出。然后用粗铬制肠线或不吸收线穿过上一肋的上缘和下一肋的下缘，作为预置缝线，共约3针。取肋骨合拢器将上下肋骨合拢，结扎预置缝线。切缘的肋间组织不需再加缝合。进一步缝合胸壁肌肉，逐层关腹，最后缝合皮下组织和皮肤。

图31