截肢与护理

截肢概述
截肢是指切除四肢的某一部分，其中在关节的切除称为关 节离断，截肢术是指经骨或关节将肢体截除的外科手段。 截肢的目的是将已失去生存能力、危害健康和没有生理功 能的肢体截除，并通过体疗训练和安装假肢使该残肢发挥 其应有的作用。而截肢的目标则是切除病变肢体部分及重 建具有生理功能的残端。对肢体无法修复的损伤或病变施 行截肢手术，实际上是使病人返回正常生活和自食其力的 第一步。因此，截肢手术应该像整形和重建手术一祥，在 计划和实施过程中需要同样的细心和技术。
（二）硬绷带包扎 硬绷带包扎是截肢手术后在手术台上用石膏绷带做为主要 材料缠绕在已用敷料包扎好的残肢上，一般方法是用U型 石膏固定，硬绷带包扎可以有效地预防血肿和减少肿胀， 促进静脉回流，固定肢体，有利于肌肉组织愈合，为尽早 安装正式假肢创造条件。小腿截肢的U型石膏固定应该在 残肢的前后方成U型，石膏夹板超过膝关节，将膝关节固 定在伸直位，大腿截肢的U型石膏应该是在残肢的内外侧 成U型，外侧石膏夹板应该加厚度并且超过髋关节，保持 髋关节伸直、股骨放在15°的内收位，避免髋关节发生屈 曲外展挛缩畸形。
（五）残肢的运动训练 截肢手术后在不影响残肢手术效果的情况下应该尽早地下床进 行残肢运动训练，如在小腿截肢患者应该尽早进行股四头肌等 长收缩训练，大腿截肢者应该尽早进行臀大肌和内收肌的等长 收缩训练，前臂截肢要进行屈伸肘和肩关节周围肌肉的训练； 当硬绷带包扎去除后应该尽早的进行恢复和增加肌力及关节活 动度的训练，这是预防关节挛缩防止畸形的重要措施，也为尽 早穿戴假肢创造有利条件。同时应该对残肢端进行手法按摩， 每天按摩的次数和强度逐渐增加，除了按摩以外还可以进行适 当的源河敲击，从轻轻的敲击柔软一度簸击的物体，以加速残 肢端对外界物体接触时的适应能力；对下肢截肢的残肢还要进 行残端承重训练，可以在垫子上进行训练，根据残肢的不同长 度也可以利用其他辅助用具，如椅子等，开始从部分负重逐渐 过度到完全负重，这些训练对穿戴假肢是非常有利的。
（二）手术前患者的护理 1.急危重患者应先考虑抢救生命，采取多种有效措施，纠 正休克及水、电解质家乱及酸碱平衡，预防重要脏器的病 理损害和功能衰竭，既要抢救患者的生命，改患名的全身 状况，也要积极做好术前准备，为手术创造条件。 2心理护理 虽然截肢的长度部位不同，但都会使躯体外观 遗留永久性缺陷，并相应使肢体功能出现障碍或丧失，不 仅影响正常生活劳动和社会交往，而且造成病人永久的心 理创伤，其潜在的不良心态可能影响患者的一生。因此， 一旦决定截肢后有必要立即开展心理护理，而不是等到术 后进行。关心体贴病人，了解病人的思想变化，有必要选 择性地向病人通报病情，介绍治疗的重要性，手术的具体 方案，介绍相同病例康复效果，帮助病人从悲观、绝望的 心理中走出来，并做好家属工作，取得理解、信任和支持。
（3）增加肌力与耐受训练 1)屈髋肌训练仰卧，健肢屈髋屈膝，双手抱住健侧膝，将 残肢尽量屈曲坚持5～6秒。 2）伸髋肌训练仰卧，残肢下垫一软枕，嘱患者使残肢向 下尽鼠将软枕压扁并坚持5～6秒。 3）髋内收肌训练仰卧或俯卧，双腿间夹一软枕，嘱患者 使残端尽量内收将枕头压扁并坚持5～6秒。 4）髋外展肌训练仰卧或俯卧，嘱患者将残肢尽量外展并 坚持5～6秒。 以上活动每天各做10次，每天各做5遍，3巧天后将软枕换 成稍硬的海绵块，让患者看到自己取得的进步，增强信心， 坚持锻炼。
7．功能锻炼 截肢后无论年龄的大小，教育程度高低，对 如何锻炼肌力、防正关节僵硬及康复支具的使用，训练知 识的缺乏，使他们面对残缺的身体更显得无能、无力、无 助，护士应热情、亲切地向患者介绍功能锻炼的方法。 （1）日常功能训练 术后残端应给予均匀压迫，以促进残 端软组织收缩。术后1天抬高患肢，促进静脉回流，防止 肿胀，病人卧床休息，鼓励深呼吸友有效咳痰方法，预防 肺部感染。 （2）关节活动训练 指导关节活动的原则是从被动活动到 主动辅助活动，再过度到主动活动。术后第2天起在不引 起不能耐受疼痛情况下，进行被动的范围尽量接近正常的 最大额度的髋关节屈、伸、外展、内收每日3遍。当患肢 疼痛减轻后逐渐过度为主动辅助运动，最后由患者进行主 动运动，每天2次或3次，每次10～15分钟。
（三）术后即刻临时假肢 20世纪80年代开始，随着硬绷带包扎技术、假肢连接部件和 假足的应用，对临时的假肢的安装采取了更加积极有效的方法， 临时假肢的安装是在手术台上完成的，称为截肢术后即装临时 假肢。目前这种方法在发达国家已广泛应用，尤其是小腿截肢 的患者。关于穿戴手术后即刻灵活性、控制假肢 的能力，一般在手术后1周可离床下、患肢可以负重，要求主 要的负重部位应该是髌韧带，而不是截肢的残端，这些活动一 定要在医师、物理治疗师的指导和监督下进行，尤其在老年患 有周围血管病伴有糖尿病肢体的感觉减退时，对负重更要严格 的监督，甚至不适合应用这种技术。
二、截肢后的手术后处理 为了截肢后获得较为理想的残肢，并且能使假肢发挥最住 代偿功能，从完成截肢手术一直到安装好假肢，对残肢的 处理是非常重要的。
（一)合理的截肢体位 手术后合理的截肢体位摆放对避免发生关节挛缩是十分重 要的，尤其是下肢截肢后残肢体位的摆放。如膝上截肢， 髋关节要保持伸直且不要外展；膝下截肢，膝关节应伸直 位。每天应让患者俯卧位3次，每次保持15分钟以上，患 肢在上方的侧卧位，可以减少髋关节外展挛缩畸形的发生； 要利用床尾抬高的方法达到使患肢抬高的目的，不要将患 肢放在枕头上抬高，因为这可能造成髋和膝关节屈曲，对 膝以上截肢患者注意不要在两大腿之间放枕头或让残肢处 于外展位，不要将残肢放在拐杖的柄上休息，防止髋和膝 关节挛缩。术后应尽早离床，在指导下进行关节活动和肌 力训练，尤其是臀人肌、内收肌和股四头肌的训练，这是 预防关节挛缩的最有效措施。
二、术后护理 1.严格床头交接班 尤其是对于严重创伤后感染、高龄或年 幼患者，每班做到床头交接班，严密观察病人的生命体征， 全身状况及残端伤口情况。 2.心理护理 截肢术后，病人身体外观发生变化，对病人心 理造成极大的打击，人往往产生压抑，悲观情绪，要理解 病人烦躁、易怒行为，关心体贴病人，加强巡视，并鼓励 家属关心病人，给予心理和精神'支持。热情关心的态度会 融化患者心中的恐惧、自卑、逃避。介绍术后康复计划， 鼓励病人树立积极回归社会、家庭的信心，逐渐恢复正常 生活，最终使病人能通过自我调节，正确面对现实。
3.残端包扎所有骨突出处均应用棉垫衬护，然后用弹力绑 带包扎，弹力绑带包扎不宜过紧，应做到斜形环绕，直至 关节的近侧 4.防止伤口出血注意截肢术后肢体残端渗血情况，床边备 止血带，以防残端血管结扎线脱落导致大出血而危及生命， 若创口出血量大，立即在肢体近端扎血带，而知医生，及 时处理。 5．妥善固定引流管，防止折叠、扭曲、脱落、滑出保持 引流管通畅，维持负压状态，并观察引流液的颜色、性质、 量并准确记录，如每小时大于200ml及通知医生处理。 6．每日应观察残端的皮肤，注意有无压痛，发红或其他 皮肤受到刺激或撕裂现象，不可在残端上贴胶布，因撕掉 时能刺激皮肤造成溃破。
3· 感染 药物或其他手术方法治疗无效的急、慢性感染常需 要截肢。如气性坏疽威胁患者生命者、慢性骨髓炎或骨不 连接难以根治引起肢体严重畸形功能丧失者、偶有慢性炎 症诱发癌变者。 4· 肿瘤 肢体原发恶性肿瘤未发现有远处转移者可以截肢为 主要外科治疗手段。恶性肿瘤虽已转移，但若肿瘤破溃感 染或病理骨折而引起剧痛时，也可通过截肢以减轻病人的 痛苦。良性肿瘤一般不需截肢，但若其巨大或局部切除后 肢体将丧失功能者也可考虑截肢。目前，由于医学的发展， 越来越多地采用了包括阶段性切除合并骨移植或假体植人 在内的保肢手术方法，使需要截肢的肿瘤患者已大大减少。
（四）配戴假肢患者弹力绷带的应用 弹力绷带的正确使用可以减少残肢肿胀和避免过多的皮下 脂肪沉积，使残肢尽早定型成熟。医师、护理或物理治疗 师应该教会患者正确缠绕弹力绷带的技术，弹力绷带的压 力星从远端逐渐向近端递减，凡是穿戴假肢的患者，只要 是脱掉假肢期间，残肢就要用弹力绷带包扎，除了洗澡以 外残肢都要保持用舒适的弹力绷带包扎，在夜间睡眠时仍 然应该应用弹力绷带包扎，尤其是当因为疾病或其他原因 而一段时间不熊离床和应用假肢时，残肢就更应该用弹力 绷带包扎，假如一段时间没有用弹力绷带包扎，残肢的体 积就可能增力给假肢穿戴造成困难.
5．对有贫血，低蛋白血症，长期慢性消耗性疾病，恶液 质等病人术前应补充高热量、高蛋白、高维生素饮食，必 要时可输血或给予静脉高营养，以利于术后伤口的愈合。 6，对截肢部位皮肤完整者，术前应做好皮肤准备，肢体 有开放性伤口、窦道、，感染病灶时，术前应加强换药。 7.术前将病情告知，征得病人和家属同意并签字，报院领 导审批，待院领导签字后方可施行截肢术。 8.下肢截肢病人训练床上使用大、小便器，指导学会拐杖 的使用，进行手臂拉力训练，以便术后扶拐下地活动。
硬绷带包扎应用的时间与截肢手术的方法有关，在没有应 用残端肌肉固定和肌肉成型的残端一般应用2周到伤口拆 线为止；在应用残端肌肉固定和肌肉成型的残端一般应用 硬绷带包扎3周，为了使肌肉达到愈合；当小腿截肢进行 胫腓骨远端骨成型的残肢一般应用硬绷带包扎5～6周以确 保骨愈合。硬绷带包扎可以减轻术后疼痛，并且可以使患 者较早的离床恢复直立体位，对患者的心理也会有很大的 好处。可以提早安装假肢，缩短了住院时间，节省了治疗 费用，提高了截肢患者康复的成功率。
5· 神经损伤 神经损伤后引起肢体感觉障碍，导致手或足的营 养性溃疡并合并感染，如果同时有肢体功能完全丧失，可 考虑截肢安装假肢来改善功能。但在截瘫和四肢瘫痪者一 般不适宜行截肢术，因为肢体可维持身体平衡和增加负重 面积，为防止发生褥疮能起一定作用。 6· 先天发育异常 对某些先天发在异常确无任何功能的肢体， 而且截肢后可安装假肢并获得较好功能的先天性病变才做 截肢手术。
3.合理选择抗生素 对肢体严重外伤及感染应及时做细菌培 养及药敏试验，根据结果选择抗生素，慢性感染的病人术 前应大剂量应用抗生素3天以上，防止术后残端感染。对 特异性感染病人应做好隔离，以免发生交叉感染。 4.控制和消除潜在性疾病 对糖尿病，贫血，严重衰竭，水、 电解质紊乱的病人应积极采取对症治疗，控制病情，改善 机体状况，待个身状况好转后行手术治疗，以增加残端和 伤口的愈合能力，减少术后并发症的发生。