吸入性肺炎

吸入综合征的分类
• 吸入性局限性（化学性）肺炎
–Aspiration Pneumonitis (Mendelson’s综合征) –吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤
• 吸入性（感染性）肺炎
–Aspiration Pneumonia –吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染
• 其他吸入综合症
–肺脓肿 –外源性类脂性肺炎 –慢性间质纤维化 –偶发分枝杆菌(M.fortuitum)肺炎
吸入性肺炎的常见病原菌
CAP 特殊患者 （ 酗酒，糖尿病） 肺炎链球菌 Sp消化球菌 Sp消化链球菌 微需氧链球菌 产黑色素杆菌 Sp类菌 Sp链球菌 金葡菌 肺炎克雷伯杆菌 埃希氏菌属 厌氧菌 金葡菌 铜绿假单孢菌 肺炎克雷伯杆菌 厌氧菌 埃希氏菌属 大肠杆菌 阴沟沙雷菌 其他革兰阴性杆菌 HCAP和HAP
治疗—支气管镜
• 病原学检查 • 灌洗吸入物 • 引流炎性介质
• 治疗某些诱因，如消化道-呼吸道瘘等
• Wochenschr比较了灌洗组和非灌洗组，发现常规、 早期进行气管、支气管和肺泡灌洗组体温、白细胞 和肺部阴影的消散吸收时间明显短于非灌洗组。
An endoscopic inspection of the bronchial system and a bacteriological evaluation should be performed in all patients.Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8
Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671
吸入综合征的流行病学
• Ollson 等：麻醉中发病率 – 1967-1970 & 1975-1983 • 样本量 – 185,397 – 发生率 1/2131 ; 病死率 1/46,340 • Warner 等：围术期 – 1985-1991 • 样本量– 215, 488 – 发生率 1/3216 ;病死率 1/71,829
吸入综合征的治疗
5.吸氧或机械通气； 6.重症肺炎时糖皮质激素的应用；
7.水电解质和酸碱平衡的维持；
8.营养的保证； 9.抗生Байду номын сангаас选择
Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8
治疗—激素
• Mendelson综合征和吸入性重症肺炎可短期、小剂量使 用糖皮质激素； • Confalonaeri等随机的将46例投入到ICU的CAP病人给予 7天的氢化可的松或安慰剂，结果发现激素组减少了医院 的死亡率； • 但是对严重CAP和吸入性重症肺炎是否将氢化可的松做为 常规治疗方法介绍，仍需扩大样本量、控制组间差异和多 中心的RCT
气道塌陷（如手术等），鼻咽癌放疗吞咽功能障碍、阻塞性睡眠呼吸 暂停综合症
胃食管疾病
食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管返流、胃切除术后、 食管-呼吸道瘘
医源性因素
镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使用、不适当的鼻饲管 的应用等
老年吸入综合征的危险因素
• 吞咽困难：
10%的50岁以上的人主述吞咽困难，老年人口咽、食 管功能紊乱健康状况下降，免疫防御功能受损;
吸入性肺炎的诊断
Cichero and Murdoch (2006), Leonard and Kendall (2008), Mandell et al.(2007) and Reichmuth and Meyer (2003).
吸入综合征的治疗
1.支气管镜行气管支气管和肺泡灌洗:
2.放置胃管，进行鼻饲；
– 外来物引起大气道的机械性阻塞;
– 吸入性肺炎（化学性） – 吸入性肺炎（感染性）
• 吸入物的影响决定于吸入物的量和质，可分为三类： 直接肺毒素，微粒物质，感染接种物。
Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia. Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8
• 咳嗽反射减弱：
老年所致的胸廓和肺结构和功能的改变，有效咳嗽减 少，咳嗽的效率降低，咳嗽反射随年龄增加而逐年下 降；
• 口咽部定植菌的负荷量增大：
严重并发症，日常生活活动下降，营养不良，长期 鼻饲影响口咽部细菌的定植；
老年吸入综合征的危险因素
• 易致误吸的各种因数增加：
神志或意识障碍，胃管鼻饲，胃酸减少，胃内细菌增 加，吞咽障碍，胃食道返流，
治疗—鼻饲
正确的鼻饲，是治疗吸入性肺炎和减少鼻饲引起误吸发生的 重要治疗方法之一 • 每次鼻饲前回抽胃液，确保饲管位置正确； • 管饲前将患者的床头摇高35-45度，每次管饲150-300ml, 保持床头高位1-2h，以防食物反流； • 每隔4h观察鼻饲管位置1次，同时检测胃内食物残留量， 若>150ml应暂停管食，并听肠鸣音，判断胃肠蠕动情况；
吸入综合征
复旦大学附属金山医院 呼吸科 胡志雄
目录
• • • • • • • 概念 分类 流行病学 危险因素 诊断 治疗 预防
吸入综合征的概念
• 吸入性综合征（ Aspiration syndromes, AS）是指口咽部 分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症； • 临床和病理上包括：
吸入综合征的流行病学
加拿大6 共1946例 家大医院 肺炎 社区或CCF 来源
50 45 40 35 30 25 20 15 30%
CCF：康复院
10%
10 5 0 CAP CCF
康复院吸入性肺炎发病率
4. Reza Shariatzadeh M. 2006
吸入综合征的流行病学
• 在老年人中，吞咽困难的发生率正在逐年 增加； • 在老年人中，吸入是正在增加的老年肺炎
• 机体全身和局部防御机制下降：
气管插管或气管切开、机械通气、应用激素，抗生素， 免疫抑制剂或化疗-呼吸道局部的防御机制、特异性和 非特异性细胞和体液免疫机制下降。
Petroianni A, Ceccarelli D, Conti V, Terzano C .Aspiration pneumonia. Pathophysiological aspects, prevention and management. Panminerva Med. 2006 Dec;48(4):231-9 Paintal HS, Kuschner WG.Aspiration syndromes: 10 clinical pearls every physician should know. Int J Clin Pract. 2007 May;61(5):846-52
Olsson GL, Hallen B, Hambraeus-Jonzon K. Aspiration during anaesthesia: a computer-aided study of 185,358 anaesthetics. Acta Anaesthesiol Scand 1986;30:84-92 Warner MA, Warner ME, Weber JG. Clinical significance of pulmonary aspiration during the perioperative period. Anesthesiology 1993;78:56-62
Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671
吸入综合征的分类
吸入综合征的分类
按发生的地点： • 社区获得性吸入性肺炎 • 医疗相关性吸入性肺炎 • 医院获得性吸入性肺炎 • 呼吸机相关性吸入性肺炎
Differences in the features of aspiration pneumonia according to site of acquisition: community or continuing care facility.
吸入性肺炎细菌感染的标准
• 新出现的发热或患者体温计线上明显上升趋势； • 发病后36～48小时后胸片出现新的或进展的肺部 渗出性病变； • 白细胞总数或分类的改变； • 出现脓痰； • 经气管吸出物发现细菌病原体。
Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005
吸入综合征当前的误区
• ―不知道吸入性肺炎很常见”
• 无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱 • 误解必须目睹误吸才能建立诊断 • 误解误吸一定有咳嗽、咳痰、呕吐等明确的临床 症状，忽略了正常人和急性脑卒中患者中，有225%患者存在“沉默性吸入”
Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671
• • • • • 发生吸入的临床背景； 患者的病史； 发生的肺炎种类：CAP、HCAP或HAP； 痰涂片的革兰染色结果； 下呼吸道的需氧菌和厌氧菌的培养结果。
Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005
Fujiki R, et al.J Infect Chemother. 2007;13(3):157-65
易导致吸入综合征的基础疾病
神经系统疾患
脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、癫痫持续状态、 意识障碍（醉酒、全麻、脑卒中、昏迷）等
长期卧床 口腔疾患
人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤
气道疾病
吸入综合症的诊断
吸入性肺炎的症状和体征
呼吸系统
• • • • • • • • • 呼吸困难 咽炎 咳嗽 胸壁疼痛 喘鸣 湿罗音 干罗音 低氧血症 脓痰
其他
• • • • • • • • 发热 缺乏活力 神志错乱 意识不清 沮丧 低营养状态 功能状态改变 体重减轻
Cichero and Murdoch (2006), Leonard and Kendall (2008), Mandell et al.(2007) and Reichmuth and Meyer (2003).
治疗—鼻饲
• 气管切开或气管插管的病人，在管饲前予以翻身、 叩背、彻底吸净痰液，以避免鼻饲后30min内深部 吸痰，刺激性剧烈咳嗽引起的食物反流而致误吸； 吸痰应保持胃管开发；
• 发生误吸后立即停止管饲，让患者取右侧卧位， 吸出口、鼻反流物，必要时用纤维支气管镜协助 清除误吸物。
治疗—抗生素
选择原则：
的危险因子。
Pneumonia in the elderly Cabre M. Curr Opin Pulm Med. 2009 ;15:223-9
吸入综合征的流行病学
与老年CAP死亡有关的独立危险因数： • 吸入 • 低血压 • 低的 PaO(2)/FIO(2) 指数 • 高的肺炎得分率 • 严重的充血性心力衰竭
J Am Geriatr Soc. 2006 Feb;54(2):296-302.
吸入综合征的流行病学
• 北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调 查后发现在所患常见病中有26%为肺炎，其中老年吸 入性肺炎占社区获得性肺炎5%~15%，占住院老年肺 炎的15%～23%； • 病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3 • 是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因 • 敬老院中吸入性肺炎(AS）比例高 • 值得引起老龄化社会的关注
Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005
对神经系统疾病引起吞咽和声门功能长期障碍者，建议胃造瘘；
3.体位的保持：
对食道、胃反流性应保持床头30-45度，对吞咽和声门功能障碍者 应保持侧卧或半俯卧位；
4.口腔清洁:
目前国内外非常重视和研究的热点;
Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8