复杂性白内障的超声乳化手术

其它
虹膜手术
当缺乏虹膜钩或环时，一般可采用的方法： • 多点虹膜括约肌切开术
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下方虹膜括约肌切开术 瞳孔边缘纤维环去除术 虹膜切开术 虹膜缝线
多点虹膜括约肌切开术
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使瞳孔中等程度散大
不会破坏所有的瞳孔括约肌，术后炎症反 应小 适于老年人瞳孔中央区虹膜组织硬化引起 的小瞳
策略
粘弹剂的应用——软壳技术
策略
采用自己最拿手的劈核技术 刻槽、挖碗等
策略
采用自己最拿手的劈核技术
策略
运用合适的劈核器，处理皮革样的核底部
策略
运用合适的劈核器，处理皮革样的核底部
录像
Biblioteka Baidu
录像
晶状体脱位的白内障手术
病例特点
• 外伤白内障 • 鼻侧晶状体半脱位
手术录像
小结
• • • • • • 切口位置：远离脱位 撕囊口不要过大 判断是否使用虹膜拉钩 水分要充分 判断是否植入张力环 判断是否固定人工晶体
恶性青光眼超声乳化术
主要特点： 浅前房 高眼压 手术病史
病例特点
• • • • • • 女性，56岁 恶性青光眼 经历多次手术，上方和颞侧有滤过泡 无前房 角膜内皮数少（526/mm2） 虹膜无弹性
固定性（解剖性），如：
虹膜后粘连 外伤、医源性和神经源性
扩大瞳孔的各种方法
• 软性
药物 ：睫状肌麻痹剂 、散瞳剂、 非甾体类抗炎滴剂 粘弹剂：高粘滞性 高弥散性
• 硬性
瞳孔牵张器：两把器械法、单把器械法 虹膜拉钩 瞳孔扩张环 瞳孔扩张器
• 虹膜手术
药物
• 睫状肌麻痹剂 ：1%的盐酸环戊通、 1%盐酸托吡卡胺、1%硫酸阿托品
小瞳下的超乳手术
小瞳下的超乳手术策略：
切口不能过短 正确使用粘弹剂 使用染色剂 小瞳孔的白内障手术的槽要窄、短、深， 在瞳孔 区仍能见其边缘
小瞳下的超乳手术
在吸除核碎块时可以用劈核刀 推挡虹膜， 避免虹膜被超乳头咬伤 手术过程推荐采用低流量吸引，可以避免不 慎吸入虹膜和后囊膜 最重要的是拥有一部好的超声乳化仪 采用合适的超声乳化模式
瞳孔扩张环（pupil ring expanders）
• 由Grieshaber公司提供，脱水状态下呈压缩 的椭圆形，可以通过3.0mm切口植入前房 ，放置在到瞳孔区虹膜缘处 • 水化后将瞳孔扩大，维持整个手术过程中 瞳孔的扩大状态 • 保护瞳孔区的虹膜免受损伤
瞳孔扩张器（Pupil dilator）（1）
复杂性白内障的超声乳化手术
中山眼科中心 陈伟蓉
• • • •
小瞳孔 硬核 晶状体脱位 浅前房（恶性青光眼）
小瞳下超声乳化面临的困难
困难：
• • • • • • • • • 虹膜脱出 撕囊 分离后粘连 劈核困难 皮质不易抽干净… 后囊膜破裂 玻璃体脱出 晶状体核落入玻璃体 再次损伤虹膜…
常见并发症
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虹膜拉钩（iris hook）
• 在粘弹剂的保护下将四个虹膜拉钩彼此间隔90度分 别从透明角膜缘处插入前房钩住瞳孔缘，调整固定 环使瞳孔成为边长5～6mm的正方形 • 为了避免在极硬核超乳过程中虹膜拉钩对虹膜的损 伤，可以在撕囊后超乳前取出虹膜拉钩 • 虹膜拉钩的新用法是：将虹膜拉钩钩住撕囊后的前 囊膜边缘，便可以获得稳定松弛的囊袋
• 散瞳剂：2.5%的盐酸去甲肾上腺素、美多丽 • 非甾体类抗炎滴剂 ：1%普鲁芬胺（sprofen） 0.03%欧可芬 • 术中常使用含1：10000盐酸肾上腺素的平衡盐溶 液（BSS）注入前房使瞳孔进一步扩大
粘弹剂
• 理想的粘弹剂必须有高分子量和高透明性， 且与房水和BSS液间无明显界限。
• 常用的粘弹剂：Duovisc HealonGV
角膜内皮镜检查结果
手术录像
小结
• • • • • • • 切口位置：无滤过泡，方便手术 切口类型：透明角膜、三阶梯、隧道稍长 粘弹剂：弥散型和内聚型相结合 PCCC：不需太大，需完整 前段玻切：不需太多 I/A：水压不能太高 IOL位置：囊袋内或睫状沟
小结
• 在灌注液中加入1：10000盐酸肾上腺素维 持术中瞳孔大小 • 谨慎处理超乳手术的每一个步骤 • 术后加强抗炎
硬核白内障超声乳化术
处理硬核面对的问题
1. 角膜内皮损伤 2. 虹膜损伤、血-房水屏障的破坏 3. 手术并发症增多 如：悬韧带离断
后囊破裂 坠核等
策略
撕囊 染色 撕囊口足够大
策略
粘弹剂的应用——软壳技术
策略
策略
最重要的是拥有一部好的超声乳化仪 采用合适的超声乳化模式
小瞳下的超乳手术1
小瞳下的超乳手术2
小结
• • • • • 术前仔细检查病人虹膜形态 术前评估瞳孔可能散大的程度 药物治疗扩大瞳孔 前房内使用肾上腺素扩大瞳孔 使用适量的粘弹剂扩大瞳孔
• 以安全完成手术为目的利用辅助器械大瞳， 尽量不损伤瞳孔和虹膜的功能
• 德国Morcher 公司提供的瞳孔扩张器5S型， 为PMMA材料制作，可以使用植入器通过小 切口植入，在300度范围扩大瞳孔。
• 术毕通过小切口取出，不会影响术后
瞳孔大小及其形态。
瞳孔扩张器（Pupil dilator）（2）
• BD公司生产的完美瞳孔扩张器（ Perfect Pupil dilator ），为聚氨酯材料制作 • 通过推注器通过3.0mm切口植入前房， 可以将瞳孔扩大到7mm，能够满足各种手 术需要
引起小瞳的常见原因
• • • • • • • • • 葡萄膜炎 长期使用缩瞳剂 Marfan综合征 老年性瞳孔开大肌萎缩 假性囊剥脱综合症 糖尿病虹膜红变或瞳孔开大肌萎缩 玻璃体切除术或小梁切除术后 手术中损伤虹膜 特发性
小瞳（直径≤4mm）
• 分类：
低反应性（功能性），如:
单纯老年性瞳孔开大肌萎缩 长期使用抗青光眼的缩瞳剂
两把器械法（two-handed technique ）
• 前房内注满粘弹剂后，两把器械分别从侧 切口和主切口深入前房 • 分别在3～9点钟和12～6点钟方向缓慢牵拉 瞳孔 • 操作中注意足量的粘弹剂对虹膜和角膜内 皮的保护
虹膜拉钩（iris hook）
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最普遍的扩大小瞳的辅助器械
De Juan设计的传统虹膜拉钩由5-0的尼龙丝做 成的虹膜拉钩和有硅胶材料制成的可移动固定 环组成 Synergetics公司采用新型材料聚亚胺设计的弹 性虹膜拉钩更具记忆性并可高温反复消毒
粘弹剂的作用
前房内充足的粘弹剂起到： • 术中的“软性分离器”，良好控制环形撕 囊瓣 • 良好的机械性散瞳的作用 • 撕囊过程中维持前房深度平衡来自玻璃体 的推力 • 防止无张力虹膜脱出 • 阻止虹膜小血管的出血
瞳孔牵张器（1）
• 一把器械法（onehanded technique ）
瞳孔牵张器（1）
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也适用于术后炎症性瞳孔缩小和长期应用 缩瞳剂的小瞳
多点切开
下方虹膜括约肌剪开术
• 早期的传统手法，用维纳斯剪直接剪开下 方6点钟位的瞳孔括约肌，然后在前房内填 充粘弹剂，使瞳孔扩大，但不易使瞳孔扩 大到理想的大小
瞳孔边缘纤维环去除术
瞳孔边缘纤维环去除术
瞳孔闭锁
从下方分离