2017江苏省职业健康检查表(一式两份请双面打印)
职业健康检查相关表格模板(1)
职业健康检查劳动者信息汇总表用人单位名称：通讯地址：邮编：联系人：职务：联系电话：体检类别：□上岗前职业健康检查□在岗期间职业健康检查□离岗时职业健康检查用人单位（盖章）年月日用人单位基本信息表单位名称（盖章）：组织机构代码：□□□□□□□□-□邮编：通讯地址：市（县）镇（街道）联系人：电话：职工总人数：其中，女工数：生产工人总数：其中，女生产工人数接触有毒有害作业人数：其中，接触有毒有害作业女工人数一、经济类型：1、国有经济：□国有企业□国有独资公司□国有股份有限公司□国有联营企业□国有绝对控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他国有联营企业□国有绝对控股和相对控股的其他有限责任公司□国有事业2、集体经济：□集体企业□集体联营企业□集体股份有限公司□股份合作企业□以非国有控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他集体联营企业3、私有经济：□私营独资企业□私营合伙企业□私营有限责任公司□私营股份有限公司□其他企业4、港澳台经济：□合资经营企业□合作经营企业□港澳台商独资企业□港澳台商投资股份有限公司5、外商经济：□中外合资经营企业□中外合作经营企业□外商独资企业□外商投资股份有限公司二、行业：01煤炭：□煤炭开采和洗选业02石油：□石油和天然气开采业03电力：□电力、热力的生产和供应04核工业：□核燃料加工□核辐射加工□核力发电05冶金：□黑色金属矿采选业□黑色金属冶炼及压延加工业□炼焦06有色金属：□有色金属矿采选业□有色金属冶炼及压延加工业07机械：□金属制品业□通用、专业设备制造业08电子：□计算机及其他电子设备制造业09兵器：□武器弹药制造10船舶：□船舶及浮动装置制造11化工：□化学原料及化学品制造业12医药：□医药制造业13铁道：□铁路运输设备制造14交通：□交通运输设备制造业□交通运输业15建材：□非金属矿采选业□非金属矿物制品业□建筑材料生产专用机械制造□建筑用工程用机械制造□电车制造□水、煤气的生产和供应16建设：□建筑业□城市公共交通业□房地产业17地质矿产：□其他采矿业□地质勘查业18水利：□水利、环境和公共设施管理业19农业：□农、林、牧、渔业20森林工业：□林业21轻工：□采盐□农副食品加工业□皮革、毛皮、羽毛（绒）及其制品□制造业22纺织：□纺织业□化学纤维制造业□纺织专用设备制造23航空航天：□航空、航天及其他专用设备制造□航空航天器制造24商业：□仓储业、批发和零售25邮电：□通讯设备制造□邮政业26石化工业：□石油加工27回收加工业：□废弃资源和废旧材料回收加工业28其他：□航空运输□住宿和餐饮业□金融业□租赁和商务服务业□科学研究和技术服务□居民服务和其他服务业□教育□卫生、社会保障和社会福利业□文化体育和娱乐业□公共管理和社会组织□国际组织三、企业规模：注：大型、中型和小型企业须同时满足所列指标的下限，否则下划一档；微型企业只须满足所列指标中的一项即可。
职业健康检查表【可编辑范本】
姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别: 上岗前( ）
在岗期间（）
离岗时( ）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄: 接害工龄：
受检人签名用人单位签章
年月日年月日一、职业史(由受检者本人填写)
二、既往病史
三、急慢性职业病史
病名:诊断日期：诊断单位:
是否痊愈：
经期
四、月经史: (初潮-—- 停经年龄) ——-———周期
五、生育史：现有子女人,流产次,早产次，
死产次,异常胎次
六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包／天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年;
七、其它
*有上述症状用“＋”表示,无症状用“－”表示
九、体征
十、化验及其它检查
十一、检查结论
11。
职业健康安全、检查表(现场通用部分)
107 地面是否无油或其它液体等易滑物
108 是否存在其它隐患 109 压力容器本体及其附件是否无损伤
检查日期： 备注
被检单位：
项目
检查内 容
序号
职业健康安全检查表（现场通用部分）
检查部门：
检查人员：
检查标准
结果 是否
110
安全附件（压力表、水位表、安全阀、温度计）是 否符合要求，灵敏可靠。
111
职业健康安全检查表（现场通用部分）
被检单位：
项目
检查内 容
检查部门：
检查人员：
序号
检查标准
1
劳保穿戴是否齐全（如进入车间不戴安全帽、敞怀 、光膀子等）。
2
是否正确使用防护用品（如安全帽不系带、趿拉着 劳保鞋等）。
3 进入生产区域是否将长发、长辫未置于帽内。
4 进入工作场地是否按规定不穿高跟鞋。
5 使用手持电动工具等是否戴绝缘手套。
特殊环境（潮湿、粉尘、腐蚀性、易燃易爆）的照 86 明（密封、防爆式）是否使用安全电压；选用合适
的漏电保安器。
87 是否存在其它隐患
88 “安全六有”是否齐全有效
检查日期： 备注
职业健康安全检查表（现场通用部分）
被检单位：
项目
检查内 容
序号
检查部门：
检查人员： 检查标准
结果 是否
89 各种输送管道的颜色是否符合要求
备
131
绳卡压板是否在钢丝绳长头一边,绳卡间距是否小 于钢丝绳直径的6倍.
132
用编结连接时，编结长度是否不小于钢丝直径的15 倍，是否不小于30mm.
133 钢丝绳是否没有打结或扭曲和断丝现象
焊接环形链是否有裂纹、链条发生塑性变形，伸长
职业健康检查表(表格模板、XLS格式)
页 检查 结果 应得 实得 分数 分数
尘肺病
20
⑴是否对有关危险源进行识别；（8分）； ⑵是否制定消除/减少铅毒发生源，防止铅 铅焊工，电缆制作人 尘飞扬的措施（5分）；⑶是否为从业人员 铅中毒 员，油漆工，喷漆 配备必要个人劳动防护用品，并对其进行个 工，驾驶员 人防护、个人卫生方面的培训（5分）⑷是 否制定定期检查制度并保存记录（5分）； ⑸是否按规定对从业人员进行体检（5分） ⑴是否对有关危险源进行识别（8分）；⑵ 通风不好的作业环境有无通风措施（5 分）；⑶是否尽量使用无锰焊条（5分）； ⑷从业人员有无个人防护措施，是否已配备 个人防护用品（5分）；⑸是否按规定对从 业人员进行体检（5分）
10
辐射
电焊工，气焊工，不 ⑴是否对有关危险源进行识别（8分）；⑵ 非电离辐 锈钢焊接工，电焊配 是否按规定对从业人员进行体检（5分）； 射 合工 ⑶是否为工人提供相应的劳保用品（5 分）；⑷有无组织措施（5分）（如，合理 电离 氩弧焊工 安排作业时间；采取防护措施等具体见作业 辐射 指导书） 检查项目合计得分
10
职业中毒 锰中毒 焊工
10
⑴是否对有关危险源进行识别（8分）；⑵ 是否对工人的连续作业时间进行规定（3 油漆工，喷漆工，冷 苯中毒 分）；⑶通风不良的作业场所有无通风措施 沥青涂刷工 （5分）；⑷是否对作业人员进行相关培训 （5分）。 混凝土振捣，风钻/剪 板机/圆盘锯/平刨机/ 压刨机等机具使用人 员 ⑴是否对有关危险源进行识别（10分）；⑵ 是否有消除减弱噪声源，控制声音传播的措 施（5分）；⑶是否为从业人员配备相应劳 动保护用品并对其进行宣传教育（5分）。 ⑴是否对有关危险源进行识别（8分）；⑵ 是否从工艺、设备等方面对从业人员采取减 震（5分）；⑶是否规定工人使用振动工具 的间歇时间（8分）；⑷是否为工人提供相 应的劳保用品（5分）；⑸是否按规定对从 业人员进行体检（5分）。
职业健康检查表
序号危害因素目标疾病铅及其无机化合物A)血铅400μg/L~600μg/L或尿铅70μg/L~120μg/L，每3个月复查血铅或尿铅1 次；b)血铅<400μg/L或尿铅<70μg/L，1次/年2四乙基铅职业性急性四乙基铅中毒1次/3年3汞及其无机化合物职业性慢性汞中毒a)工作场所有毒作业分级Ⅱ级及以上1次/1年，b)工作场所有毒作业分级Ⅰ级,1次/2年4锰及其无机化合物职业性慢性锰中毒1次/年5铍及其无机化合物职业性慢性铍病、职业性铍接触性皮炎、铍溃疡1次/年6镉及其无机化合物职业性急性镉中毒，金属烟热1次/年7铬及其无机化合物职业性铬鼻病、职业性铬溃疡、职业性铬所致皮炎、职业性铬酸盐制造业工人肺癌1次/年8氧化锌未控制的甲状腺功能亢进症1次/3年9砷职业性慢性砷中毒职业性砷所致肺癌、 皮肤癌A)肝功能检查1次/半年B)工作场所有毒作业分级Ⅱ级及以上1次/1年，c)工作场所有毒作业分级Ⅰ级,1次/2年10 砷化氢 (砷化三氢 )慢性肾脏疾病；血清葡萄糖-6-磷酸脱氢酶气管症1次/3年11磷及其无机化合物职业性慢性磷中毒肝功能检查，1次/半年，健康检查1次/年12磷化氢职业性急性磷化氢中毒1次/3年13钡化合物 (氯化钡、 硝酸钡、 醋酸钡）职业性急性钡中毒1次/3年14钒及其无机化合物职业性急性钒中毒1次/3年15三烷基锡 职业性急性三烷基锡中毒1次/3年16铊及其无机化合物职业性慢性铊中毒1次/年17羰基镍职业禁忌证（推荐性检查）1次/3年18氟及其无机化合物工业性氟病1次/年19苯 ( 接触工业甲苯、 二甲苯参照执行）职业性慢性苯中毒、职业性苯所致白血病1次/年20二硫化碳职业性慢性二硫化碳中毒1次/年21四氯化碳职业性中毒性肝病肝功能检查，1次/半年，健康检查1次/3年22甲醇视网膜及视神经病，中枢神经系统器质性疾病1次/3年23汽油职业性溶剂汽油中毒（慢性）、 汽油致职业性皮肤病1次/年24溴甲烷职业性急性溴甲烷中毒1次/3年职业性慢性铅中毒在岗期间职业健康检查周期接触有害化学因素作业人员职业健康监护1251,2- 二氯乙烷职业性急性1,2- 二氯乙烷中毒1次/3年26正己烷职业性慢性正己烷中毒1次/年27苯的氨基与硝基化合物职业禁忌证（慢性肝病）1次/3年28三硝基甲苯职业性慢性三硝基甲苯中毒、 职业性三硝基甲苯致白内障肝功能检查，1次/半年，健康检查1次/年29联苯胺联苯胺所致膀胱癌、职业性接触性皮炎1次/年30氯气职业性刺激性化学物致慢性阻塞性肺疾病1次/年31二氧化硫职业性刺激性化学物致慢性阻塞性肺疾病1次/年32氮氧化物职业性刺激性化学物致慢性阻塞性肺疾病1次/1年33氨职业性刺激性化学物致慢性阻塞性肺疾病1次/1年34光气职业性急性光气中毒，职业性化学性眼灼伤1次/3年35甲醛甲醛所致职业性哮喘，职业性刺激性化学物致慢性阻塞性肺疾病1次/年36一甲胺职业急性一甲胺中毒，职业性化学性眼灼伤，职业性化学性皮肤灼1次/3年37一氧化碳职业性急性一氧化碳中毒1次/3年38硫化氢职业性急性硫化氢中毒1次/3年39氯乙烯职业性慢性氯乙烯中毒、氯乙烯所致肝血管肉瘤A)肝功能检查1次/半年B)工作场所有毒作业分级Ⅱ级及以上1次/1年，c)工作场所有毒作业分级Ⅰ级,1次/2年40三氯乙烯职业性急性三氯乙烯中毒，职业性三氯乙烯药疹样皮炎上岗前3个月，每周皮肤科常规检查1次，健康检查1次/3年41氯丙烯职业性慢性氯丙烯中毒1次/年42氯丁二烯职业性慢性氯丁二烯中毒A)肝功能检查，1次/半年;b)健康检查，1次/年43有机氟职业性急性有机氟中毒1次/3年二异氰酸甲苯酯a.初次接触致喘物的前两年， 每半年体检 1 次， 2 年后改为每年1 次B.在岗期间劳动者新发生过敏性鼻炎，每 3 个月体检 1 次， 连续观察 1年， 1 年后改为每年 1 次45二甲基甲酰胺职业性急性二甲基甲酰胺中毒A)肝功能检查，1次/半年;b)健康检查，1次/3年46氰及腈类化合物职业性急性氰化物中毒，职业性急性腈类化合物中毒1次/3年47酚（酚类化合物如甲酚、 邻苯二酚、 间苯二酚、 对苯二酚等参照执职业性急性酚中毒；职业性酚皮肤灼伤1次/3年48五氯酚职业性急性五氯酚中毒1次/3年49氯甲醚 [ 双( 氯甲基）醚参照执行职业性氯甲醚所致肺癌1次/年职业性哮喘4450丙烯酰胺职业性慢性丙烯酰胺中毒A)工作场所有毒作业分级Ⅱ级及以上1次/1年，b)工作场所有毒作业分级Ⅰ级,1次/2年51偏二甲基肼职业禁忌证（中枢神经系统器质性疾病）1次/3年52硫酸二甲酯职业性急性硫酸二甲酯中毒，职业性化学性皮肤灼伤，职业性化学性1次/3年53有机磷杀虫剂职业性急性有机磷杀虫剂中毒1次/3年54氨基甲酸酯类杀虫剂职业禁忌证（严重的皮肤疾病，全血胆碱酯酶活性明显低于正常者）1次/3年55拟除虫菊酯类职业禁忌证（严重的皮肤疾病）1次/3年56酸雾或酸酐职业性牙酸蚀病 ，职业性接触性皮炎，职业性哮喘1次/2年致喘物a.初次接触致喘物的前两年，每半年体检1次，2年后改为每年 1 次B.在岗期间劳动者新发生过敏性鼻炎，每3个月体检1次，连续观察1年，1年后改为每年 1 次58焦炉逸散物职业性焦炉逸散物所致肺癌；焦炉逸散物所致职业性皮肤病1次/年序号危害因素a.生产性粉尘作业分级Ⅰ级， 2年1次；生产性粉尘作业分级Ⅱ级及以上，1年 1 次b.X 射线胸片表现为观察对象者为每年1次，连续观察5年，若5年内不能确诊为尘肺患者，按a 执行c.矽肺患者原则每年检查1次。
(完整word版)江苏省职业健康检查表(word文档良心出品)
有害因素类别：体检类别：上岗前□在岗期间□离岗时□离岗后□应急□江苏省职业健康检查表用人单位：单位类型：国有企业□集体企业□私营企业□事业单位□联营企业□股份合作企业□有限责任公司□股份合作公司□港澳台投资企业□外商投资企业□其它企业□单位代码：□□□□□□□□□□姓名：性别：身份证号：工号：受检人签名：用人单位签章：日期：年月日日期：年月日填写说明一、本表为江苏省职业健康检查通用表格，推荐使用。
二、本表需用钢笔或圆珠笔认真、如实填写，作为职业健康监护档案妥善保存。
内容如需更改，应按照医疗文件档案要求进行修改，并加盖医师图章。
三、一般项目、职业史、职业病史等内容应由用人单位负责填写并加盖公章；其余项目由体检机构负责填写并在体检结论相应位置处加盖公章。
四、放射作业人员体检加填“放射作业接触史”和“家族史”。
五、实验室检查及特殊功能检查的结果如填写不下时，可填写“详细结果见报告单”。
将原始报告单贴于本表相应栏内。
六、“检查结论及处理意见”栏必须由取得相应职业病诊断资格的主检医师签写。
七、本表所列项目如不能满足需要时，可增加检查或化验项目，在表格中注明，其原始报告单粘贴于表内。
八、检查及主检医师签全名或盖章，要求用蓝黑色或黑色签字笔，字迹清楚。
一、一般项目出生地：民族：国籍：婚姻状况：联系电话：总工龄：年，接触工龄：年，毒物种类及名称：三、既往史：四、家族史（放射工作人员需填写本栏）（有无遗传性、出血性、恶性肿瘤等疾病史）五、职业病史：病名：诊断日期诊断单位是否痊愈六、月经史：初潮年龄岁，周期及每次天数岁，经量岁，经色，痛经（有无），白带，其它。
：不吸烟□、偶吸烟□、经常吸支/天，共年；不饮酒□、偶饮酒□、经常饮两/天。
共年。
九、其他：。
*有上述症状用“+”表示十一、体征十二、化验检查十三、功能及特殊检查十四、检查结论。
职业健康检查表
30
铸造车间
木型工
木粉尘
口罩
2017.7.19
31
铸造车间
木型工
木粉尘
口罩
2017.7.19
32
铸造车间
打芯工
粉尘
口罩
2017.7.19
33
机加车间
铣床工
粉尘、噪声 口罩、耳塞 2017.7.19
34
装配车间
焊工
电焊、烟尘、
口罩
2017.7.19
二氧化锰
35
装配车间
钻床工
粉尘、噪声 口罩、耳塞 2017.7.19
XXXX有限公司职业健康检查表
NO 姓名
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
车间
打磨加工 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 打磨加工
装配 加工 装配 装配 装配 加工 加工 铸造车间 铸造车间 装配 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间
工种 有害因素 防护措施 体检日期
打磨工 电焊工 电焊工 打芯工 打芯工 打磨工 电焊工 清砂工 打磨工 电焊工 电焊工 电焊工 电焊工 喷涂工 打腻工 电焊工
炉工 炉工 喷涂工 造型工 造型工 造型工 造型工 造型工 电工 电工 炉工 清砂工 打磨工
粉尘、噪声 口罩、耳塞
电焊、烟尘、锰 口罩、耳塞
高温
手套
高温
手套
苯、乙酸、乙酯 口罩
粉尘
口罩
粉尘
口罩
粉尘
口罩
江苏省职业健康检查基本项目、职业健康检查委托协议、检查表(样式).pptx
职业健康检查委托协议（样式） 编号：
职业健康检查委托协议 甲方（委托方）：地址：电话： 乙方（受委托方）：地址：电话： 甲方因职业健康监护工作的需要，委托乙方对甲方接触职业病危害因素的劳动者开展职业健康检查，双方就职 业健康检查人员、职业病危害因素种类及职业健康检查项目的商定、职业健康检查报告出具、费用结算等达成以下 协议： 一.甲乙双方严格遵守国家最新版本的相关法律、法规及规范性文件 .《中华人民共和国职业病防治法》 .《职业健康检查管理办法》 .《放射工作人员职业健康管理办法》 .《职业健康监护技术规范》 .《放射工作人员健康要求及监护规范》 .《用人单位职业健康监护监督管理办法》 二、甲方权利和义务 .甲方应如实填写《用人单位基本信息表》（见附录B）、《用人单位职业健康检查花名册》（见附录C）,并于
.协议有效期为签订协议之日起至双方全面履行完毕各自在本协议下的义务之日止。
.本协议一式两份，双方各执一份。本协议双方签字盖章后生效。
甲方：（盖章） 经办人（签字）： 乙方（盖章）： 经办人（签字）： （规范性） 职业健康检查流程图 （资料性） 江苏省职业健康检查表（样式） 江苏省职业健康检查表 苏职健******号 共**页，第**页 姓名： 身份证号： 工号： 单位：
.甲方应建立劳动者职业健康监护档案，并将受检劳动者的检查结果于收到《职业健康检查表》一周内如实书面 告知受检者，并让劳动者签字确认留档。
.甲方负责落实职业健康检查报告中的各项处理意见，并妥善安置。
.在职业健康检查中发现需要进一步复查确定者，甲方应按乙方时间要求组织需要复查劳动者持加盖甲方公章的 复查通知单前来复查。未按规定时间前来复查的，视为自动放弃，乙方按照最后一次检查结果做出主检判断并出具 《职业健康检查总结报告》。
职业健康检查登记表
职业健康检查登记表姓名：性别：电话（手机）：身份证号码：婚姻状况：单位：车间：工号：总工龄：接害工龄：户口所在地：毒害种类和名称：职业史（由受检本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施受检人签名用人单位签章年月日年月日填写说明一、本表是本中心依据《用人单位职业健康监护管理办法》（国家安监总局49号令）编制，并按卫生部《职业健康监护技术规范》规定的检查项目实施职业健康检查。
二、体检前请务必按要求认真填写“职业健康检查登记表”，写明职业危害因素。
三、本表需用蓝黑色或黑色签字笔，字迹清楚、如实填写，将作为职业健康监护档案长期妥善保存。
如需更改，需由劳动者和用工单位双方重新确认，体检一旦开始，填写内容不得更改。
四、职业史应由劳动者本人填写，本表必须由劳动者签名并加盖用人单位公章。
体检须知请您在体检开始前到一楼服务大厅将本登记表更换成体检指引单，并注意以下事项：1、为保证检查质量，提供最佳服务，请体检者在本中心的预约时间内进行体检,体检时间为当日上午8：30~11：30，否则将会为您的体检带来极大的不便。
2、进行各科检查时，请按本中心指引单进行逐项检查。
3、请将您的病史及现有症状详细告知检查医师。
4、体检前三天内，请您保持正常饮食，勿饮酒，避免剧烈运动。
5、内科检查前必须休息十分钟，方可进行。
6、体检当天如有查血或B超检查胆囊，则需在受检前禁食8小时；待这二项检查完毕后方可进食，其它检查项目不需空腹。
7、糖尿病、高血压、心脏病等慢性病患者，请将平时服用药物携带备用。
8、女性受检者月经期间请勿做粪便及尿液检查，待经期完毕后再补检。
9、如有晕血、晕针史，请告知抽血护士，以便做好预防措施。
抽血后压迫针眼处5分钟，切忌用手揉擦。
10、检查妇科(子宫、附件)、前列腺、膀胱时，须膀胱充盈(憋尿)。
11、放射检查时，请勿佩戴金银首饰，如：耳环、项链等。
请勿将硬币、钢笔、打火机等小件物品放在衬衣口袋，避免伪影。
职业健康安全检查表
职业健康安全检查表序号检查项目检查内容和标准检查方法检查结果是1、是否指定专人负责职业危害因素日常检测。
2、是否定期对作业场所职业危害因素进行检测、评价，并将检测、评价结果存入职业安全健康档案。
3、其检测评价的项目与申报情况是否相符。
4、职业危害因素的强度或者浓度是否符合国家职业卫生标准。
1、新入厂工人进行车间级、班组级职业健康教育2、对转岗、外来施工人员进行职业健康教育3、按照年度培训计划内容进行职业健康教育培训、考核4、班组定期开展职业健康相关活动。
否不符合及主要问题责任部门1职业危害因素检测评价情况现场查看查看记录2职业健康教育查看记录3职业危害防护设施情况1、产生职业危害的作业场所是否配备有职业危害防护设施，检查防护设施是否在使用，是否有效运转，是否存在擅自拆除、停止使用职业危害防护装备情况。
2、是否为劳动者配备符合国家职业卫生标准的防护用品，是否现场查看指导劳动者正确使用防护设备和个人防护用品的情况；劳动者是查看记录否按照规定正确佩戴使用个人防护用品。
3、是否对防护设备进行经常性的维护、检修，查设备检修记录；是否对个人防护用品进行更新，查防护用品更新记录。
41、是否在醒目位置设置公告栏，公布有关职业危害防治的规章制度、操作规程、职业危害事故应急救援措施和作业场所职业危害因素检测结果等情况。
地面无积水、门窗无损坏2、是否对产生严重职业危害的功课岗位，在醒目位置设置警示职业危害告知情况标识和中文警示说明，警示说明应当载明产生职业危害的种类、结果、预防以及应急救治措施等内容。
3、是否在可能产生职业危害的设备处的醒目位置设置警示标识和中文警示说明1、防护用具（如面具、呼吸器等）要定置存放并妥善管理2、公司员工工作期间应穿戴劳动防护用品，进入生产区域应佩戴安全帽3、进行特殊作业的人员应佩戴相应的特殊防护用品，登高作业应佩戴安全带，应正确使用各种特殊防护用品4、配备急救药品，防护用品齐全、完好5、防护用品按公司规定定期检查，形成检查记录，记录及时、如实、认真填写现场查看5防护用具管理和劳保用品穿戴现场查看搜检人员具名：。
完整版职业健康检查表
完整版职业健康检查表一、基本情况姓名：性别：年龄：职业：身高：体重：婚姻状况：文化程度：联系电话：二、过往病史1.既往病史：是否有以下疾病史（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）脑血管病（5）心肌梗死（6）哮喘、支气管炎（7）消化系统疾病（8）肝、肾或胆、胰腺疾病（9）恶性肿瘤（10）手术史（11）其他2.家族史：（1）是否有血亲中存在以下疾病高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤等。
（2）亲属近亲是否有某些疾病如父亲、母亲、兄弟姐妹及祖父母等是否患有脑血管疾病、高血压、冠心病、糖尿病、结核病及恶性肿瘤等疾病。
三、体格检查1.全身状态：（体形、精神状态、面色、体位）2.皮肤检查：（有无异常、瘙痒、瘢痕等）3.淋巴结检查：（有无肿大、敏感等现象）4.头部检查：（头颈部肌肉、颈椎活动度、头皮、口腔、鼻、眼、耳等）5.心血管系统检查：（1）心率测量：安静时心率、运动后心率（2）血压测量：收缩压、舒张压（3）心脏听诊：有无杂音、心律不齐等6.呼吸系统检查：（1）肺部听诊：有无哮鸣音、吸气不足、呼气延长等现象（2）肺功能测试：肺活量、用力呼气容积、一秒钟用力呼气容积等7.消化系统检查：（口腔、食管、胃、肠、肝、胆囊、胰等）8.泌尿系统检查：（有无异常排尿、尿量、尿色、尿液成分等）9.生殖系统检查：（男女）10.神经系统检查：（五肢活动度、肌张力、肌阵挛、感觉异常等）11.外科检查：（腹部、四肢、皮肤等）四、辅助检查1.血液学检查：（1）血常规：白细胞、红细胞、血小板、血红蛋白等（2）血生化：甘油三酯、胆固醇、尿酸等（3）肝、肾功能检查（4）血糖、血脂、血钙等测定2.心电图检查：分为静态心电图和动态心电图。
静态心电图包括12导联心电图、24小时连续动态心电图等检查形式3.骨密度检查：测量患者骨质密度及查找患者是否有骨质疏松、骨骼疾病等。
4.肺功能检查：多用于患者之前发生过呼吸系统疾病或与化学物有接触等情况。
职业健康检查表
职业健康检查表1. 引言职业健康检查是一种通常由雇主提供的常规检查，旨在评估员工在工作环境中的健康状况，并采取预防措施来降低职业健康风险。
职业健康检查表是一个重要的工具，用于收集员工的健康信息，并为员工提供相应的建议和指导，以保障他们的工作安全和健康。
本文将介绍一份常见的职业健康检查表，其中包括一系列的健康指标和评估项目，以及相应的评级和建议。
2. 职业健康检查表示例序号健康指标评估项目评级建议1身高-正常-2体重-正常-3血压-正常-4视力-正常-5听力-正常-6肺功能-正常-7心脏功能-正常-8职业暴露-正常-9职业应激-正常-2.1 健康指标和评估项目1.身高：测量员工的身高，用于评估身高是否在正常范围内。
2.体重：测量员工的体重，用于评估体重是否在正常范围内。
3.血压：测量员工的血压，包括收缩压和舒张压，用于评估血压是否在正常范围内。
4.视力：进行视力检查，包括近视、远视等，用于评估视力是否在正常范围内。
5.听力：进行听力测试，用于评估听力是否正常。
6.肺功能：进行肺功能测试，包括肺活量、通气功能等，用于评估肺功能是否正常。
7.心脏功能：进行心电图检查，用于评估心脏功能是否正常。
8.职业暴露：了解员工在工作中是否接触有害物质或环境，包括化学品、噪音、辐射等。
9.职业应激：了解员工在工作中的心理应激情况，包括工作压力、无聊、紧张等。
2.2 评级和建议根据上述评估项目的结果，对健康指标进行评级，并提供相应的建议：•正常：健康指标在正常范围内，无需特殊建议。
•异常：健康指标超出正常范围，需进一步检查和处理。
建议根据具体情况而定，可以包括以下内容：•建议进行进一步的检查和测试。
•建议采取相应的预防措施，如提供防护设备、调整工作环境等。
•建议进行职业健康教育，提高员工的健康意识和保护意识。
3. 总结职业健康检查表是一份重要的工具，用于评估员工在工作环境中的健康状况，并提供相应的建议和指导。
通过对各项健康指标和评估项目的检查和评估，可以帮助员工预防职业病和职业健康风险，并提升整体工作安全和健康水平。
职业健康检查表
健康安全环境【关爱生命专注健康安全环境知识分享】健康安全环境【关爱生命专注健康安全环境知识分享】职业健康检查表【健康安全环境】根据需要删除封面页职业健康检查表项目名称：施工面积：施工阶段：项目经理：检查人员：序号评定项目评分标准应得分扣减分实得分备注（检查记录）1 职业卫生健康组织管理体系未指定职业卫生健康管理决策机构，扣5分未健全职业卫生健康责任制，扣5分未设置或指定职业卫生健康监管部门，扣5分未配备专职或兼职职业职业卫生健康管理员，扣5分152 职业病防治方案编审及交底安全策划未增加职业卫生健康相关内容，扣5分未编制《项目职业卫生健康实施计划》，扣5分未编制专项防止措施或方案或未进行职业病危害因素交底，扣5分未辨识职业病危害因素及策划管控措施，扣5分未编制专项应急预案及相关演练，扣5分253 职业卫工人进场未对工人进行职业病危害告知，扣520生健康教育与培训开展情况分未对新进场工人进行职业卫生健康方面的培训，扣5分未在日常安全培训中增加职业卫生健康方面的培训，扣5分未进行职业卫生健康宣传，扣5分未对职业卫生健康培训资料存档，扣5分4 施工过程中职业卫生健康管控措施的落实情况未按规定发放给工人检验合格的劳动防护用品，扣5分未对职业病危害因素进行监测，扣5分未制定职业病危害因素年度监测计划和经费预算，扣5分155 职业健康监护管理未建立职业健康监护档案，扣5分安排有职业禁忌证的劳动者从事所禁忌的作业，扣5分未组织至少每周一次定期职业卫生检查，扣3分对离场人员未签订退场承诺书，扣3分156 环境与卫生管理未明确办公区、生活区环境卫生责任人，扣3分临时设施不符合规范要求，扣3分食堂未取得相关部门颁发的许可证，扣3分办公区和生活区未设置封闭式垃圾容器，未及时清运，扣3分10。
职业健康筛查表(模板)
职业健康筛查表(模板)个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 工作单位：- 联系筛查项目1. 工作环境评估请针对以下方面选择相应选项，并在需要时添加备注。
- 工作场所是否符合卫生要求？- 是- 否- 作业区域是否存在噪音、灰尘、化学物质或其他潜在危害物质？- 是- 否- 工作区域是否通风良好？- 是- 否- 工作场所是否提供防护设备？- 是- 否- 其他备注：2. 职业病史请提供以下信息并回答相关问题。
- 是否有与当前职业相关的职业病史？- 是- 否- 如果是，请说明职业病名称和发生时间：- 是否曾接受过职业病治疗？- 是- 否- 如果是，请提供相关治疗记录和治疗结果：3. 职业健康风险因素请回答以下问题以评估职业健康风险因素。
- 是否存在长期高强度的体力劳动？- 是- 否- 是否经常处于高温、低温、潮湿或干燥的工作环境中？- 是- 否- 是否需要长时间保持同一姿势或频繁进行重复动作？- 是- 否- 是否接触有害物质或辐射？- 是- 否- 是否存在心理压力较大的工作环境？- 是- 否- 其他备注：4. 健康状况评估请填写以下部分以评估个人健康状况。
- 是否有慢性疾病史（如高血压、糖尿病等）？- 是- 否- 是否有过敏史？- 是- 否- 是否有手术史？- 是- 否- 是否有服用药物？- 是- 否- 是否有精神疾病史？- 是- 否- 其他备注：健康建议根据筛查结果，以下是给出的健康建议：- 如果发现工作环境存在卫生问题或危害物质，请及时报告相关主管部门并采取相应措施。
- 对于存在职业病史的人员，请定期复查并按医嘱进行治疗。
- 对于存在职业健康风险因素的人员，请增加自我保护意识并遵循相关操作规程或要求。
- 对于有慢性疾病史或正在服药的人员，请遵循医生的建议并按时就医。
- 如果出现任何身体或心理症状，请及时就医并咨询医生。
以上为职业健康筛查表的模板，根据个人实际情况进行填写。
如需更详细或个性化的内容，请与相关专业人士联系。
17 职业健康检查记录表 社保部
审核组长（小组长）
注：评价“∨”符合要求，“О”基本符合要求；“X”不符合，与不合格报告或观察项相应。
审核检查记录表
ZT11JL22--03
编号：
职业健康控制程序页号：/
受审核
方部门
受审核部
门负责人
审核
日期Байду номын сангаас
标准及
条款号
检查项目及方法
检查记录
评价
4.2.8
4.2.9
4.3.1
4.3.3
4.3.4
审核检查记录表
ZT11JL22--03
编号：
职业健康控制程序页号：/
受审核
方部门
受审核部
门负责人
审核
日期
标准及
条款号
检查项目及方法
检查记录
评价
4.1.3
4.1.6
4.2.1
4.2.3
4.2.4
4.2.5
4.2.6
4.2.7
是否为员工提供了符合要求的劳保、防护用品
查记录、发放表
是否按规定辨识职业危害因素，并制定相应的防治计划、预防方案和控制措施
在产生职业危害的作业岗位是否设置警示标识
查看现场
是否对所有的职业危害作业场所进行职业病危害因素检测，并将结果报社保部
查记录
是否对接触职业危害作业的员工进行了体检
查记录
审核员
审核组长（小组长）
注：评价“∨”符合要求，“О”基本符合要求；“X”不符合，与不合格报告或观察项相应。
查看具体方案和措施
是否按规定对施工粉尘进行有效控制和防护
查看现场
振动作业时是否按规定持证上岗，佩带防护用品
是否按规定对施工有害气体进行有效控制和防护
职业健康检查表 (2)
体检序号姓名Array单位单位电话工号填表日期年月日类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）应急（）编号：XKSZW/CX19A-2004职业健康检查表职业卫生技术服务机构名称：地址：资格证书编号：联系电话：中华人民共和国卫生部制说明1、本表是根据中华人民共和国卫生部令第23号《职业健康监护管理办法》附件2《职业健康检查表》的基础上制作的。
2、体检表应张贴好相片，加盖“锡矿山卫生防疫站”钢印或骑缝章。
每次体检都应有受检人、用人单位、体检机构和当次体检医师的签章，否则当次体检无效。
3、职业健康检查表的填写按XKSZW/CX05-2004《记录管理程序》要求执行。
用人单位或受检者应对单位和受检者的身份、职业接触史、既往史、月经史、生育史、烟酒史的真实性负责，体检机构对在本体检机构职业健康检查的结果负责。
4、职业健康检查表存入本人职业健康监护档案中。
如需借用或复印按有关规定执行。
5、用人单位或受检者在30天内向体检机构索取当次体检结果，用人单位或受检者对当次体检结果有异议时，应在发出体检结果报告之日起15日内向体检机构提出，也可以向省级体检机构申请复检或在30天内向设区的市级卫生局提出申请鉴定。
姓名：性别：出生：年月日总工龄：接害工龄：婚姻状况：户口所在地：身份证号码：家庭住址：单位地址：邮政编码：联系电话: 毒害种类和名称：病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 三、月经史： （停经年龄周期经期初潮）四、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸支/天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮两/日、共年；六、其它：九、其它（四）：十七、化验及其它检查报告粘贴处：《中华人民共和国职业病防治法》摘录第四条劳动者依法享有职业卫生保护的权利。
用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，并采取措施保障劳动者获得职业卫生保护。
第十九条（用人单位应当）建立、健全职业卫生档案和劳动者健康监护档案。
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有害因素类别：
体检类别：上岗前□
在岗期间□
离岗时□
离岗后□
应急□
江苏省职业健康检查表
用人单位：
单位类型：国有企业□集体企业□私营企业□事业单位□联营企业□
股份合作企业□有限责任公司□股份合作公司□港澳台投
资企业□外商投资企业□其它企业□
单位代码：□□□□□□□□□□
姓名：性别：
身份证号：
工号：
受检人签名：用人单位签章：日期：年月日日期：年月日
一、一般项目
出生地：民族：国籍：婚姻状况：联系电话：
总工龄：年，接触工龄：年，毒物种类及名称：
三、既往史：
四、家族史（放射工作人员需填写本栏）（有无遗传性、出血性、恶性肿瘤等疾病史）
五、职业病史：病名：诊断日期
诊断单位是否痊愈
六、月经史：初潮年龄岁，周期及每次天数，经量，经色，痛经
（有无），白带，其它。
：
不吸烟□、偶吸烟□、经常吸支/天，共年；
不饮酒□、偶饮酒□、经常饮两/天。
共年。
九、其他：。
*有上述症状用“+”表示。