2017江苏省职业健康检查表(一式两份请双面打印)

有害因素类别：

体检类别：上岗前□

在岗期间□

离岗时□

离岗后□

应急□

江苏省职业健康检查表

用人单位：

单位类型：国有企业□集体企业□私营企业□事业单位□联营企业□

股份合作企业□有限责任公司□股份合作公司□港澳台投

资企业□外商投资企业□其它企业□

单位代码：□□□□□□□□□□

姓名：性别：

身份证号：

工号：

受检人签名：用人单位签章：日期：年月日日期：年月日

一、一般项目

出生地：民族：国籍：婚姻状况：联系电话：

总工龄：年，接触工龄：年，毒物种类及名称：

三、既往史：

四、家族史（放射工作人员需填写本栏）（有无遗传性、出血性、恶性肿瘤等疾病史）

五、职业病史：病名：诊断日期

诊断单位是否痊愈

六、月经史：初潮年龄岁，周期及每次天数，经量，经色，痛经

（有无），白带，其它。

：

不吸烟□、偶吸烟□、经常吸支/天，共年；

不饮酒□、偶饮酒□、经常饮两/天。共年。

九、其他：。

*有上述症状用“+”表示