血液透析患者心律失常诊疗策略-PPT医学课件

血液透析相关心律失常发生率 血液透析相关心律失常的定义 透析发生心律失常的原因分析 血液透析相关心律失常的分类 血透相关心律失常的防治对策
分类
常规心率失常两种分类方法 按发生机理分（心电图分类）
（一）冲动形成异常 1.窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性 心律不齐；窦性停搏。 2.异位心律 : （1）被动性异位心律 ①逸搏（房性、房室交界性、室性）；②逸
原因
危险因素
年龄、超滤脱水量、电解质紊乱、心血管病、贫 血程度和每次透析时间的长短等均是血液透析相 关心律失常的常见危险因素。
原因
危险因素
研究发现，对于>65 岁的患者，超滤脱水量（ 3.0 kg/ 次）、血钾紊乱、血红蛋白低于（ 80 g/L） 、透析期血压不稳定、伴有心力衰竭、心肌梗死 等情况均是血液透析相关心律失常的独立危险因 素。
血液透析 患者心律 失常诊疗
策略
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分类
透析相关心律失常分类：
2、室上性心动过速 发生率高达 32.4%～ 82.7%， 主要为心房扑动和 心房纤颤，其中阵发性心房纤颤最高，以老年患者居 多。 Vazquez连续观察 164 例窦性心律的透析患 者， 结果平均随访 4 7 月时， 2 0 例发生心房纤颤 (12.2%)， 之后 1 年和 2 年死亡率分别是 38% 与 53%； 然而本组仍为窦性心律者， 1 年和 2 年死亡率为 14%和 31%； 心房纤颤患者随访23.6月时血栓发生率15/100 患 者年， 而窦性组为 3/100 患者年。
城市
成都 北京 上海
例数
130例 86例 பைடு நூலகம்3例
透析次数
1183次 19750次 3468次
HD相关心律失常 发生率
20.18% 9.8% 18.3%
发生率
此外，有研究显示，随着年龄的增加，心律 失常的发生率也明显增加，在 <50 岁、 50~65 岁和>65 岁的透析患者的心律失常发 生率分别为 6.67%、 13.3% 和 27.65%。
心脏传导系统解剖:
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原因
一、透析相关操作当发生心律失常 1.透析用临时/长期导管置管术诱发心律失常 原因：颈内静脉置管心律失常的发生通常与导丝插入过
发生率
血液透析（HD）相关心律失常的发生率目前 报告不一。
美国 HEMO 研究平均随访 2.84 年的结果发现，血液 透析相关心律失常发生率为 31%。 一项在西班牙开展的研究观察了 1710 例平均年龄 64.4 岁的血液透析患者，发现透析中的心律失常发生率为 11.6%。
发生率
国内一些单中心研究报道的血液透析相关心律失常的发生率
深或置管过深有关
临床上多表现为窦性心动过速或房颤
原因
国外的一项研究表明，在置管 5 d 内的新发心律失 常者中，中心静脉置管部位在上腔静脉者占 11.9%，而位于右心房者占 26.3%。重庆开展的一 项研究发现，颈内静脉置管患者的心律失常的发 生率为 0.10%。其原因主要与置管过深进入右心 房有关。
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定义
一、心律失常是指心脏活动中电冲动的频率、节律、 起源部位和传导速度及激动次序发生异常时，称心律 失常。
二、血液透析（ HD）相关心律失常是指患者在血 液透析治疗开始前无心律失常的病史，而在 HD治疗 开始以后出现的心律失常，或在血液透析前已经出现 某一种心律失常的基础上又出现了另外一种类型心律 失常的临床表现。
3.房室间冲动传导途径异常：预激综合征
分类
临床分类： （一）快速性心律失常 （二）缓慢性心律失常
分类
透析相关心律失常分类： 1、房性心律紊乱
房性心律失常非常多见， 心动过缓和房室传导阻滞 (AVB)相对多发， 窦性心动过缓约占 9.3% ～13.7%。 高钾血症是造成AVB的最常见原因，血钙升高致转移性 钙化影响心脏的传导系统也是造成AVB的原因。
原因
原因
一、透析相关操作当发生心律失常 2.动静脉内瘘成形术诱发
多发生在吻合口径大或近心端的高位瘘，在患者 合并贫血、电解质紊乱、高血压及其他器质性心 脏病等基础上发生。
原因
动静脉内瘘成形术诱发
原因
二、透析当中发生心律失常的原因很多， 包括冠 心病、 心肌炎、 心肌病、心力衰竭、 心包炎、 心肌钙化、严重贫血，电解质(钾、钙、镁)异常、 严重酸碱失衡、继发性甲状旁腺功能亢进、 低氧 血症、 低碳酸血症、低血压、 药物(洋地黄、 ACEI)及饮食等。
搏心律（房性、房室交界性、室性）。 （2）主动性异位心律 ①过早搏动（房性、房室交界性、室性）； ②阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）； ③心房扑动、 心房颤动；④心室扑动、心室颤动。
分类
（二）冲动传导异常
1.生理性:干扰及房室分离。
2.病理性:（1）窦房传导阻滞； （2）房内传导阻滞； （3）房室传导阻滞； （4）室内传导阻滞（左、右束 支及左束支分支传导阻滞）
原因
危险因素
最近一项研究表明，当超滤率>10 ml/kg/h 时， 血液透析患者的心血管事件发生率和全因死 亡率均显著增高。威胁患者生命的严重心律失常 及猝死常发生在透析开始和透析结束后 5 h 内。
原因
QT 间期延长和 QT 离散度（ QTd）的增大可增加室性心 律失常的危险性。正常 QTd 范围为 20~50 ms，如果 QTd 超过 100 ms，则易发生室颤。一项研究表明，与正 常对照比较， HD 患者的 QTd 常超过正常范围，而且在 HD 后可进一步延长。肾内科常用药物，如大环内酯类抗 生素、喹诺酮类抗菌素、复方磺胺甲噁唑、三唑类抗真 菌药物（伊曲康唑、氟康唑）、他克莫司、环孢素、苯 二氮类药物（安定类镇静催眠药）、多潘立酮、米多君、 选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂和抗组胺剂等药物也是 QT 间期延长的常见原因。