2015nccn生殖细胞恶性肿瘤指南改变
2015nccn生殖细胞恶性肿瘤指南改变
恶性生殖细胞肿瘤包括无性细胞瘤、不成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黄囊肿瘤，主要发生在较为年轻的女性，多诊断为I期。
诊疗程序包括如果考虑使用博来霉素应进行肺功能检查，小于35岁女性伴有盆腔肿块时，AFP水平能显示是否存在生殖细胞肿瘤。
恶性生殖细胞肿瘤的预后特别好，正确治疗后5年生存超过85%。
（1）治疗不需要保留生育能力的病人推荐完成全面分期手术作为初起手术治疗，用于卵巢癌和原发性腹膜癌的分期手术也用于生殖细胞肿瘤。
经过全面手术分期后，推荐I期无性细胞瘤或不成熟畸胎瘤病人观察随访。
年轻或儿科病人的手术不同于成年病人，儿科或青少年早期生殖细胞肿瘤病人，全面分期可以省略。
如果这些病人经历了不完全手术分期，推荐治疗意见需依赖肿瘤类型、影像学结果和肿瘤标志物检测、年龄以及是否病人希望保留生育能力。
想保留生育能力的人应考虑进行保留生育能力手术，而不考虑分期。
选择保留生育能力手术者应当进行超声监测，在完成生育后应将手术完成。
手术后I期无性细胞瘤和I期1级不成熟畸胎瘤病人推荐监测，IA肿瘤也可考虑观察或化疗。
II-IV期恶性生殖细胞肿瘤，推荐术后化疗。
术后3-4周期博来霉素联合依托泊甙、顺铂治疗胚胎瘤或内胚窦瘤、III-IV期无性细胞瘤、I期2-3级或II-IV期不成熟畸胎瘤。
3周BEP方案对风险低或I期病人可能有益，Memorial Sloan Kettering 标准用于鉴定风险低的肿瘤。
对IB-III无性细胞瘤且要求化疗毒性最小的病人，可以使用3周期依托泊甙联合卡铂治疗（卡铂400mg/m2[AUC=5~6]第1天，依托泊甙120mg/m2第1-3天，4周一周期，共3个周期）。
不推荐减量或是延迟，即使出现中性粒细胞减少。
化疗后获得完全临床缓解的病人应每2-4个月观察随访一次，采用AFP和beta-HCG（如果初始是增高的）监测共2年。
标志物不正常和明确的复发者应进行如下选择：高剂量化疗或考虑进一步化疗。
转诊以求治愈性治疗强烈推荐。
NCCN 卵巢癌指南(2015.1 最新版)解析
NCCN 卵巢癌指南（2015.1 最新版）1. II、III、IV期病人完成了初始全部治疗、获得完全缓解后可考虑加入第二辅助治疗，帕唑帕尼作为IIB类推荐。
2. 手术原则中加入了妇科医生在手术记录中应记录的内容。
3. BRAC/HOBC综合征采用降低风险的输卵管-卵巢切除术方案（RRSO）。
4. 加入如下方案，主要适用于老人或是PS评分差患者：紫杉醇60mg/m2静滴超过1小时，卡铂AUC2静滴超过30分钟，每周一次共18周（I类）。
5. 治疗药物反应中将使用抗组胺药改为使用H1阻滞剂抗组胺药。
6. 复发疾病优选治疗中加入奥拉帕尼。
7. 少见卵巢癌病理类型中BEP方案可用于生殖细胞肿瘤的治疗。
概述卵巢恶性肿瘤包括几种组学类型，上皮型卵巢癌约占90%的恶性卵巢肿瘤，NCCN指南中讨论了上皮型卵巢癌和少见组织学类型，后者包括卵巢低恶性潜能肿瘤（LMP）、恶性生殖细胞肿瘤、癌肉瘤（卵巢恶性混合性苗勒氏瘤[MMMTs]）和恶性性索-基质肿瘤。
NCCN指南中还讨论了输卵管癌和原发腹膜癌，这二种肿瘤较少见，治疗与上皮型卵巢癌相似，但少见组织学类型卵巢癌治疗与卵巢癌不完全相同。
卵巢癌是美国妇科肿瘤的首要死亡原因，是女性癌症死亡的第五大原因，只有不足40%的卵巢癌女性可以治愈。
卵巢癌的发生率随着年龄增加，60-70年龄段发病率最高，中位诊断年龄63岁，70%诊断时为进展期疾病。
流行病学研究已鉴定了卵巢癌的危险因素。
怀孕和第一次生产≤25岁、使用口服避孕药和母乳喂养可以减少30%-60%风险；从未生育过、＞35岁怀孕和第一次生产则增加卵巢癌风险。
有数据显示激素治疗和盆腔炎症性疾病可能会增加卵巢癌风险。
卵巢刺激体外受孕增加卵巢LMP肿瘤风险。
肥胖看起来与最具侵袭性的卵巢癌类型无关。
有BRCA1和BRCA2基因型、受林奇综合征影响的家族史（病人有2个或更多的一级亲属患有卵巢癌）与早期发病有关，此类病人占5%的卵巢癌病人。
NCCN2015指南Microsoft Word 文档
NCCN 结肠癌指南（2015.2 最新版）一．重要的更新内容：1. 检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态，不论是否有RAS 突变。
2. FOLFOX+Cetuximab作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。
3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6 个月。
二．概述美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。
发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。
临床医生在使用指南时要明确以下几点：1. 指南中分期按TNM 分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。
三．风险评估大约20% 的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。
结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。
推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。
1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。
由DNA 错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2。
目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR 蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。
若免疫组化MLH1 蛋白缺失，还需检测BRAF 突变，后者可致MLH1 启动子甲基化影响蛋白表达。
NCCN 支持对所有小于70 岁病人或是大于70 岁、满足Bethesda 指南的病人进行MMR 检测。
另外对II 期病人也要进行检查。
2. 结直肠癌的其它风险因素炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、饮酒、糖尿病、体力活动少、代谢综合征、肥胖或高BMI。
吸烟、代谢综合征、肥胖或红肉和加工肉类的食用可能与预后差相关，结直肠癌家族史则预后相对好，数据尚有争论。
四．分期第七版AJCC 分期手册对结肠癌分期作了部分调整。
2015年胃癌NCCN指南更新及解读 20150204 - 副本
日本胃癌指南 分期为cN+或cT2-T4期胃癌均应采用D2根治术
亚洲指南均推 荐D2根治术
中国卫生部胃癌诊疗规范 肿瘤浸润深度超过粘膜下层(肌层或以上)，或伴有淋巴结转 移但尚未侵犯邻近器官的，均应行标准手术(D2根治术)
NCCN指南基于Dutch研究 15年随访的结果推荐D2手术
D2相比D1手术能提高长期生存率，显著降低胃癌相关死亡率 OS
A. F. C. Okines, et al. Ann Oncol. 2009; 20(9): 1529-1534.
OS：总生存期；RR：缓解率
2015年指南对晚期一线的唯一更新 FOLFIRI方案由2A级优选升至1类优选
研究结果显示，FOLFIRI方案在晚期胃癌一线化疗中较EOX，TTF显著延长，PFS和OS无显著差 异，安全性更好，NCCN将其更新为1类推荐
目录
• 可切除胃癌的手术 • 胃癌的全身治疗
– 围手术期全身治疗
– 转移性或局部晚期肿瘤的全身治疗
• 胃癌的基因风险评估
2015年转移性或局部晚期肿瘤的全 身治疗原则
转移或局部进展胃癌的全身治疗原则
对于转移性腺癌，如果HER2过表达，可以在化疗基础上添加曲妥珠单抗。 与顺铂和氟嘧啶联合（一线治疗为1类） 其他方案: 与其他药物联合（2B类） 紫杉醇和顺铂或卡铂 曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联合 多西他赛和顺铂 一线治疗 多西他赛和伊立替康（2B类） 两种细胞毒性药物方案因为毒性较低优先选择，三药方 氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨） 案可在身体状况良好的病人中考虑，并且可接受充足的 多西他赛 毒性评估。 紫杉醇 优选方案： • DCF（多西他赛，顺铂和氟尿嘧啶）（1类） • DCF调整方案 多西他赛，顺铂和氟尿嘧啶（方案改良） 多西他赛，奥沙利铂和氟尿嘧啶 多西他赛，卡铂和氟尿嘧啶（2B类） • ECF（表柔比星，顺铂和氟尿嘧啶）（1类） • ECF调整方案（1类） 表柔比星，奥沙利铂和氟尿嘧啶 表柔比星，顺铂和卡培他滨 表柔比星，奥沙利铂和卡培他滨 • 氟尿嘧啶和伊立替康（1类） • 氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）和顺铂（1类） • 氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）和奥沙利铂
2015版美国国立综合癌症网络NCCN指南：非小细胞肺癌更新要点
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2015年NCCN指南解读
乳腺癌
非侵袭性乳腺癌（原位癌） 小叶原位癌 导管原位癌
侵袭性乳腺癌： I-IIIA（T3N1） IIIA（T0-3N2）-IIIC IV
辅助治疗
局部辅助治疗（放疗） 全身辅助治疗（化疗、内分泌、靶向、双磷酸盐）
新辅助
化疗、内分泌、靶向等
1-3个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1 类），建议锁骨上下淋巴结引流区、内乳淋巴结放疗(2B类）。
≥4个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1 类），及锁骨上下淋巴结引流区放疗。建议内乳淋巴结放疗(2B 类）。
I-IIIA（T3N1）保乳术后 高龄低危患者：70岁及以上、雌激素受体（ER）阳性、临床腋 窝淋巴结阴性、T1肿瘤并接受辅助内分泌治疗的患者可以不用乳 腺放疗，即他莫昔芬可替代放疗。
J Clin Oncol (Meeting Abstracts) June 2011 vol. 29 no. 18_suppl LBA1003
侵袭性乳腺癌
I-IIIA（T3N1）全乳切除术 ≥4个腋窝N+：胸壁放疗（1类）及锁骨上下淋巴结引流区放 疗；建议内乳淋巴结放疗(2B类）。 1-3个腋窝N+ ：胸壁放疗、锁骨上下淋巴结引流区放疗；强 烈内乳淋巴结放疗(2B类）。 腋窝N-，但肿瘤直径>5cm或切缘阳性：胸壁放疗+/-锁骨上 下淋巴结引流区放疗；建议内乳淋巴结放疗(2B类）。 腋窝N-、肿瘤≤5cm，但切缘距肿瘤<1mm（切缘不足）： 胸壁放疗。
1-3个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1 类），建议锁骨上下淋巴结引流区、内乳淋巴结放疗(2B类）。
2015 版NCCN指南非小细胞肺癌更新
2015 版NCCN 指南：非小细胞肺癌更新要点2015 年NCCN 指南如期发布，有关非小细胞肺癌方面，较前更新了哪些热点呢？1.Nivolumab 推荐用于肺鳞癌患者。
PD-1 抑制剂Nivolumab（商品名Opdivo）作为二线药物治疗黑色素瘤取得良好疗效后，该公司研究人员在该药治疗晚期肺鳞癌研究中取得突破。
并于2015 年3 月4 日被FDA 批准为治疗在经铂为基础化疗期间或化疗后发生疾病进展的转移性鳞性非小细胞肺癌。
鉴于它的疗效，本次指南将其作为为数不多的肺鳞癌靶向药物加入其中。
2. 肺部结节的临界值在本次指南中达成一致。
NCCN 指南指出，当发现患者有肺部结节时，首先要综合考虑患者的年龄、吸烟史、既往肿瘤史、家族史、职业暴露、其他肺部疾病等。
其次还需要结合影像学中结节大小、密度等情况再行下一步诊疗措施。
对于小于等于8mm 的肺部结节或小于等于10mm 的固体结节，NCCN 建议影像学检测即可。
对于大于8mm 固体非钙化或部分固体结节，可考虑行PET-CT 以明确诊断。
若PET-CT 结果不首先考虑恶性肿瘤，3 个月后行低剂量CT 复查即可；若首先考虑，则需要进行活检或手术切除，通过病理来做最后的诊断。
对于大于10mm 的非固体结节，可在3-6 个月后行低剂量CT 复查。
若结节无改变，可在6-12 个月后继续复查，也可以行活检或手术切除并做病理以明确诊断；若结节体积增加，或（部分）固体化，需及时行手术切除，并做病理以明确诊断。
此外，NCCN 强调，对于临床考虑为I 期或II 期的肺癌患者，可不做活检直接手术。
3. 首次提出在初始化疗后需在1-2 周期内评估其缓解情况，之后是2-4 周期。
4. Ramucirumab 联合多西他赛治疗肺鳞癌的证据等级从2B 提升至2A。
Ramucirumab 是一种血管内皮生长因子2 抑制剂，被视为第一代血管生成抑制剂贝伐单抗的继承者。
虽然相关研究表明ramucirumab 联合多西他赛治疗肺癌的作用有限，但该方案改善生存期与肺癌亚型无关。
宫颈癌2015nccn解读
新版本的主要更新（）新增拓扑替康、紫杉醇、贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。
（）新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗的适应证。
间质浸润分浅、中、深，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。
（）对不保留生育功能Ⅰ期锥切切缘阳性的处理更加明确，需区分切缘的病理性质。
切缘阳性为宫颈上皮内瘤变（）者建议行筋膜外全子宫切除术。
切缘为癌者建议直接行改良广泛性子宫切除盆腔淋巴结切除术。
也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一步处理。
（）手术类型原来采用分型，现采用分型：即简单筋膜外子宫切除术（Ⅰ型）修改为型，改良广泛性子宫切除术（Ⅱ型）修改为型，广泛性子宫切除术（Ⅲ型）修改为型。
分期仍采用临床分期。
淋巴脉管间隙侵犯（）并不改变的分期。
、或联合有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。
手术分期尚未引入分期中。
临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。
怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。
宫颈癌的化疗原则宫颈癌的全身化疗适用于转移病例及复发病例、不适合放疗或手术者。
一线联合化疗联合化疗如顺铂、紫杉醇、贝伐单抗（类），顺铂、紫杉醇（类），顺铂、拓扑替康（类），已广泛用于临床研究。
进行了顺铂、紫杉醇和顺铂相比较，前者优于顺铂单药。
针对顺铂、拓扑替康与顺铂单药比较。
拓扑替康组合方案被证明优于顺铂单药。
美国食品和药物管理局（）已经批准顺铂、拓扑替康用于晚期宫颈癌。
顺铂、紫杉醇或卡铂、紫杉醇治疗方案因毒性较低更易于管理。
对种顺铂双药方案（顺铂、紫杉醇，顺铂、拓朴替康，顺铂、吉西他滨，顺铂、长春瑞滨）进行了比较认为，顺铂、紫杉醇优于其他方案。
而且血小板减少症和贫血症发生率更低。
研究了含贝伐单抗的联合化疗方案（顺铂、紫杉醇、贝伐单抗或拓朴替康、紫杉醇、贝伐单抗）。
接受贝伐单抗的患者总生存期改善（个月月，）。
而拓朴替康、紫杉醇（类）未显示出优于顺铂、紫杉醇。
最新：NCCN指南：卵巢恶性生殖细胞肿瘤的诊疗
最新：NCCN指南：卵巢恶性生殖细胞肿瘤的诊疗应该说，卵巢恶性生殖细胞肿瘤虽不多见，但却是各个级别的医院都可能碰到的年轻女性好发的肿瘤。
准确理解重要指南的建议，对指导临床实践不无裨益。
多年来，卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗，NCC N指南的推荐基本没有多大的改变。
即使2021年初指南的讨论部分大动干戈也主要是针对上皮性卵巢癌，原因众所周知，涉及恶性生殖细胞肿瘤只是表述的顺序稍加修正，其他几乎原封不动。
三月份推出的2021年第一版NC CN卵巢癌指南，只是在手术原则部分，添加了young a dul t（年轻成人）两个单词。
这大概是新指南唯一的关于卵巢恶性肿瘤诊疗新说法吧。
其实，NC CN指南在流程图、手术原则、系统疗法原则以及讨论等部分都有关于卵巢恶性生殖细胞肿瘤诊疗的描述，资讯略感凌乱，笔者试图将分散的表述集中在一起，希望能帮助准确把握指南的建议。
流程图LCOC-11中提及，儿科/年轻成人（pediatric/young adult）患者手术原则可能有别于成人患者。
参见手术原则（OV-A）。
这是多年的提法，如何有别要参考手术原则。
手术原则•在手术原则的特殊情形保留生育手术（f ert ilit y-sparing su rgery）的标题下如此阐述：对希望保留生育功能的明显早期病变和/或低危肿瘤（早期浸润性上皮性肿瘤、低度恶性潜能病变、恶性生殖细胞肿瘤、黏液性或恶性性索间质肿瘤）单侧输卵管卵巢切除术（保留子宫和对侧卵巢）或者双侧输卵管卵巢切除术（保留子宫）是可以考虑的。
根据临床适应症，转诊生殖内分泌学家评估和咨询。
还是应该实施全面手术分期（comprehensiv e sur gical sta gi ng）以排除隐匿的更高期别的病变，然而，根据儿科手术文献，临床明显早期恶性生殖细胞肿瘤的儿科（pedia tri c）、青少年（a dolescent）和年轻成人（young a dult）患者是可以省去不做的。
NCCN2015
《2015 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第二版）》解读中山大学孙逸仙纪念医院妇产科谢玲玲林仲秋近日，美国肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2015 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第二版）》。
相比2014年指南而言，2015年第二版与第一版指南在临床实践方面的更新相同，仅在讨论部分新版指南做了相应的更新，现对新版指南进行简要解读。
一、2015年指南（第二版）主要更新1. 新版指南将旧版指南中的“FIGO 2010分期”修正为“FIGO 2009分期”。
2. 讨论中新增“病理学”部分，强调术后病理诊断的内容及流程，指出术前活检病理标本确定的组织学分级与术后子宫切除标本的组织学分级不一定相符合。
有研究提示有15%-20%的术前标本在术后组织学分化会升级。
术中肉眼判断切除子宫标本浸润肌层的深度的准确性也与组织学分级有关，一个研究提示G1的准确度为87.3%，G2为64.9%，G3为30.8%。
结合近期的研究表明利用前哨淋巴结显像的病理超分期技术（如连续切片及免疫组织化学法）以提高肿瘤微转移病灶检测准确率的潜在重要性。
3. 对于怀疑肿瘤扩散到子宫外的子宫内膜癌患者，可考虑术前新辅助化疗。
4. 放疗原则上指出阴道残端愈合后应尽早开始术后辅助放疗，最好不超过术后12周。
二、分期新版指南采用FIGO 2009子宫内膜癌和子宫肉瘤的分期标准（表1，表2）。
表1 FIGO 2009子宫内膜癌分期Ⅰa 肿瘤局限于内膜层或浸润深度＜1/2肌层Ⅰb 肿瘤浸润深度≥1/2肌层Ⅱ肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延Ⅲ肿瘤局部和(或)区域扩散Ⅲa 肿瘤累及浆膜层和(或)附件Ⅲb 阴道或宫旁受累Ⅲc 盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移Ⅲc1 盆腔淋巴结阳性Ⅲc2 腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结阳性Ⅳ肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移Ⅳa 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜Ⅳb 远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移表2 FIGO 2009子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期Ia 肿瘤最大直径≤5cmIb 肿瘤最大直径＞5cmⅡ肿瘤扩散到盆腔侵犯附件Ⅱa侵犯子宫外的盆腔内组织ⅡbⅢ肿瘤扩散到腹腔一个病灶Ⅲa多个病灶Ⅲb侵犯盆腔和/或主动脉旁淋巴结ⅢcⅣ肿瘤侵犯膀胱和/或直肠或有远处转移肿瘤侵犯膀胱和/或直肠ⅣaⅣ远处转移b注：Ⅲ期是指肿瘤病灶浸润腹腔内组织而不仅仅是子宫底突向腹腔；子宫癌肉瘤的分期和子宫内膜癌相同。
多发性骨髓瘤2015年NCCN指南更新及解读_孙颖
多发性骨髓瘤（ M ultiple myeloma，M M ） 是一 种浆细胞 克 隆 性 疾 病，可 导 致 高 钙 血 症、贫 血、肾 功能损伤、骨破坏等症状。根据美国的统计数据， M M 占所有癌症的 1% ，占血液系统恶性肿瘤的 10%［1］。近年来，随着治疗 M M 新药的不断问世， M M 的治疗有了飞速的进展，各种治疗方案不断 更新。2015 年 3 月，美国国立综合癌症网络（ National Comprehensive Cancer Netw ork，NCCN） 发布 了多发性骨髓瘤的最新诊疗指南，对于 M M 的检 测项目、疗效标准、进展和复发 M M 的治疗均有所 更新，特别是对于复发难治性 M M 的治疗更新成 为本版指南的亮点。本文就此版指南的相关内容 进行详细解读。
血清 M 蛋白降低≥25% 但≤49% 及 24 h 尿 M 蛋白降低达 50% ～ 89% ； 此外，如果在基线出现，还需软组织浆细 胞瘤大小降低达 25% ～ 49% 。溶骨性病变的大小或数量没有增加（ 压缩性骨折的发展并不排除缓解）
疾病稳定（ SD）
不符合 CＲ、VGPＲ、PＲ 或疾病进展的标准； 若已行放射学检查，无任何已知的进展证据或新发的骨受累
符合 CＲ 标准，外加 FLC 比值正常以及免疫组化或 2 ～ 4 色流式细胞术检查不存在克隆浆细胞； 需要进行连续 2 次实验室参数评估
符合 sCＲ 标准，外加经过流式细胞术（ 4 色） 分析至少 106 × 全骨髓细胞，显示在骨髓中不存在表型异常浆细胞 （ 克隆） 符合 CＲ 标准，外加等位基因特异性寡核苷酸聚合酶链反应（ 灵敏度 10 － 5 ） 阴性
影像学检查是诊断骨髓瘤骨病及髓外病变的 重要手段，本指南推荐应用 M ＲI、CT 以及 PET / CT 扫描。活动性骨髓瘤 PET 检查呈阳性，PET / CT、 M ＲI 检查的敏感性高于 X 线平片。当有症状区行 常规影像学检查未显示异常时推荐进行 PET / CT、 MＲI 检查。持 续 PET / CT 检 查 呈 阳 性 是 症 状 性 MM 患者预后不良的预测因子。 1. 3 分期系统 2015 年的 NCCN 对于 M M 的分 期仍 然 采 用 Durie-Salmon 分 期 和 国 际 分 期 系 统 （ ISS） 。Durie-Salmon 分期系统反映患者的肿瘤负 荷，ISS 分期系统对患者的预后有较好的预测作用。 1. 4 预后评价 目前的分期系统并没有体现细 胞遗传学和分子生物学的特征。而不同的细胞遗 传学改变提示 MM 不同的预后。NCCN 的 MM 专 家组成员提出用于预后评估的 FISH 抗原谱应包 括 t（ 4； 14） 、t （ 14； 16） 、17p13 缺失、t （ 11； 14 ） 、13 号染色体缺失以及 1 号染色体扩增。根据这些信 息可确定 生 物 学 亚 型 及 给 出 预 后 建 议。 另 外，本 指南对于 GEP 在提示预后的新的研究进展方面也 进行了阐述。多个研究组已经根据 MM 细胞的 GEP 分子特征识别、开发了 15-基因、70-基因、92基因模型，提示不良预后。尽管 GEP 目前并未常
宫颈癌NCCN指南2015第二版
2015年第2版，2014年 9月18 日。©美国国家综合癌症网络公司2014年，保留所有权利。未得到 NCCN® 明确书面许可，不得采用任何形式对《NCCN指南®》及插图进行复制。
NCCN指南索引 宫颈癌目录 讨论 Amanda Nickles Fader, MD Ω The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Steven W. Remmenga, MD Ω Fred & Pamela Buffett Cancer Center at The Nebraska Medical Center R. Kevin Reynolds, MD Ω University of Michigan Comprehensive Cancer Center Nelson Teng, MD, PhD Ω Stanford Cancer Institute Todd Tillmanns, MD Ω St. Jude Children’s Research Hospital/ University of Tennessee Health Science Center Fidel A. Valea, MD Ω Duke Cancer Institute Catheryn M. Yashar, MD § UC San Diego Moores Cancer Center
参见NCCN对证据和共识的分类。
复发或转移性宫颈癌的化疗方案 (CERV-D)
分期 (ST-1)
NCCN宫颈癌治疗指南包括对宫颈鳞状细胞癌、宫颈腺鳞癌和宫颈腺癌的处理。
《NCCN指南®》是作者们在其有关目前所认可治疗方法的观点方面，对证据和共识所作的陈述。欲参考或应用《NCCN指南》的临床医师应根据个人具体 的临床情况做出独立的医疗判断，以决定患者所需的护理和治疗。美国国家综合癌症网络® (NCCN®)对于指南的内容、使用或应用不作任何表述或担保，对 于其任何方式的应用或使用不承担任何责任。《NCCN指南》的版权归美国国家综合癌症网络 (National Comprehensive Cancer Network®)所有。保留所 有权利。未得到NCCN明确书面许可，不得采用任何形式对《NCCN指南》其插图进行复制。©2014年。
朱丽蓉2015NCCN宫颈癌临床诊治指南
●意外发现的宫颈癌处理：病史，体检，常
规化验，CT/PET-CT,必要时MRI. 其中，对于1b1 期或更小的肿瘤，不需常规行影像学检查
●随访：2年内---3-6月，3-5年---6-12月，5年后--
Байду номын сангаас 分期:
●仍采用2009 年FIGO临床分期.
●淋巴脉管间隙侵犯,MRI,CT,或PET-CT,有助 于制定治疗计划但不改变分期.
临床检查:
●病史,体检,宫颈活检或锥切,血常规和肝肾功 能. 怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠 镜.
手术分期及评估原则:
1a1期:
●不保留生育者---单纯子宫切除术, ●保留生育者---锥切(冷刀/LEEP),诊断性/治疗 性; ●伴有LVSI者,锥切+SLN显影和淋巴结切除是 合理的。 ●早期宫颈癌行SLN检测有助于减少盆腔淋巴 结切除术
●复发仅限于盆腔者,可手术探查,未侵 犯盆壁及淋巴结者可切除盆腔器官,根 据肿瘤的位置采用前后或全盆腔器官 切除术.
前哨淋巴结显影---存在争议.
●注射染料者—直接肉眼观察, 注射放射性胶体Tc者---r探测器检测, 注射吲哚箐绿ICG者---荧光摄像头显影.
●检测流程:切除所有显影的淋巴结-切除任何 可疑的淋巴结(无论是否显影)—一侧没有显 影淋巴结时则切除该侧髂内外等高危淋巴 结—肿瘤和宫旁组织整块切除.
1a2,1b1,2a1期
●不保留生育功能者---广泛性子宫切除术加 双侧盆腔淋巴结切除术(有/无前哨淋巴结定 位)。 ●宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保 留生育功能 ● 1a2,1b1期病灶直径≤2cm/2-4cm需要保留 生育功能者---经阴道/经腹 广泛性宫颈切除术 (B/C型)+腹腔镜下淋巴结切除(有/无前哨淋巴 结定位)
中文版NCCN指南(2015_v 2版)
未做 低复发评 分（<18) 中复发评 分（18-30)
辅助内分泌治疗 ±辅助化疗（1类） 辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗 ±辅助化疗 辅助内分泌治疗 +辅助化疗 见随访 (BINV-16)
原发肿瘤>0.5 cm
考虑2 1 基因 RT-PCR复发 风险检测
高复发评 分（ ≥ 31)
淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝 淋巴结有1个或多个>2 mm的转移灶）
T4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或 皮肤结节） N2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融 合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床 上发现有同侧内乳淋巴结转移 pN2：4~9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴 结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶>2.0 mm pN2b：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无 转移 任何T N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移； 或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移； 或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结 转移 N3a：同侧锁骨下淋巴结转移 N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c：同侧锁骨上淋巴结转移 pN3：≥10个腋窝淋巴结转移
原发肿瘤≤0.5 cm 或 原发肿瘤微浸润
pN0
PN1mi
组织学类型： 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
pT1y,pT2或pT3;和pN0 或 pN1mi（腋窝淋巴结 转移灶≤2 mm）
原发肿瘤0.6~1.0 cm
原发肿瘤>1 cm
淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝 淋巴结有1个或多个>2 mm的转移灶）
I期 T1，N0，M0 或 IIA期 T0，N1，M0 T1，N1，M0 T2，N0，M0 或 IIB期 T2，N1，M0 T3，N0，M0 或 IIIA期 T3，N1，M0
2015非小细胞肺癌NCCN指南更新
肺癌突变联盟 (LCMC)： 驱动基因突变的发生率（高加索裔）
54% (280/516)肺腺癌肿瘤标本中检测到 驱动基因突变
Kris, et al. ASCO 2011
腺癌驱动基因：中国和日本
中国1
日本2
ALK = 间变性淋巴瘤激酶；EGFR = 表皮生长因子受体；Her2 = 人表皮生长因子受体 2；
2015 NCCN指南更新要点
• 肺癌分子诊断：强烈支持广泛分子检测 (2A)
• 一线治疗：
克唑替尼一线证据级别提高(2A→ 1)
删除西妥昔单抗/长春瑞滨/顺铂方案(2B)
• 二线治疗：
淡化“线”概念：二线治疗改为后续治疗
二线EGFR野生或状态不明推荐蛋白组学检测(2A)
Ceritinib 用于克唑替尼治疗后进展(2A)
• 维持治疗：
删除“4-6 周期顺铂、长春瑞滨和西妥昔单抗后西妥
昔单抗维持(1 类).”
• 靶向药物推荐：HER2 突变: 曲妥珠单抗和afatinib (2A→ 2B)
RET 重排: cabozantinib (2A→ 2B)
BRAF 突变: Dabrafenib(2B→ 2A)
肺癌分子诊断
肺癌分子诊断
p=0.044
1-yr survival:
47% vs 42%
10.1 11.3
6
12
18
24
30
Time (months)
For patients with adenocarcinomas (n=532), HR for OS was 0.94 (95% CI 0.77–1.15)
Pirker, et al. Lancet 2009
Good 112 79 50 32 17 11 7
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恶性生殖细胞肿瘤
包括无性细胞瘤、不成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黄囊肿瘤，主要发生在较为年轻的女性，多诊断为I期。
诊疗程序包括如果考虑使用博来霉素应进行肺功能检查，小于35岁女性伴有盆腔肿块时，AFP水平能显示是否存在生殖细胞肿瘤。
恶性生殖细胞肿瘤的预后特别好，正确治疗后5年生存超过85%。
（1）治疗
不需要保留生育能力的病人推荐完成全面分期手术作为初起手术治疗，用于卵巢癌和原发性腹膜癌的分期手术也用于生殖细胞肿瘤。
经过全面手术分期后，推荐I期无性细胞瘤或不成熟畸胎瘤病人观察随访。
年轻或儿科病人的手术不同于成年病人，儿科或青少年早期生殖细胞肿瘤病人，全面分期可以省略。
如果这些病人经历了不完全手术分期，推荐治疗意见需依赖肿瘤类型、影像学结果和肿瘤标志物检测、年龄以及是否病人希望保留生育能力。
想保留生育能力的人应考虑进行保留生育能力手术，而不考虑分期。
选择保留生育能力手术者应当进行超声监测，在完成生育后应将手术完成。
手术后I期无性细胞瘤和I期1级不成熟畸胎瘤病人推荐监测，IA肿瘤也可考虑观察或化疗。
II-IV期恶性生殖细胞肿瘤，推荐术后化疗。
术后3-4周期博来霉素联合依托泊甙、顺铂治疗胚胎瘤或内胚窦瘤、III-IV期无性细胞瘤、I期2-3级或II-IV期不成熟畸胎瘤。
3周BEP方案对风险低或I期病人可能有益，Memorial Sloan Kettering 标准用于鉴定风险低的肿瘤。
对IB-III无性细胞瘤且要求化疗毒性最小的病人，可以使用3周期依托泊甙联合卡铂治疗（卡铂400mg/m2[AUC=5~6]第1天，依托泊甙120mg/m2第1-3天，4周一周期，共3个周期）。
不推荐减量或是延迟，即使出现中性粒细胞减少。
化疗后获得完全临床缓解的病人应每2-4个月观察随访一次，采用AFP和beta-HCG（如果初始是增高的）监测共2年。
标志物不正常和明确的复发者应进行如下选择：高剂量化疗或考虑进一步化疗。
转诊以求治愈性治疗强烈推荐。
（2）残留或复发疾病
影像学证据显示存在残留肿瘤但AFP和beta-HCG正常的病人，考虑手术切除或观察，选择依赖存在如下哪种结果：肿瘤残留、良性畸胎瘤或坏死性组织。
明确有残留肿瘤的病人和持续AFP和/beta-HCG增高者在一线化疗后推荐TIP（紫杉醇、异环磷酰胺、顺铂）或采用干细胞支持的高剂量化疗。
手术切除残留肿瘤时仍有残存恶性疾病可选择观察，也可进一步化疗。
影像学检查的频度主要依赖临床判断。
经过多种化疗方案治疗后复发或是残留疾病，没有治愈可能时，应当按照复发模式治疗，包括TIP、VAC（长春新碱、更生霉素、环磷酰胺）、VeIP（长春碱、异环磷酰胺、顺铂）、VIP（依托泊甙、异环磷酰胺、顺铂）、顺铂结合依托泊甙、多西他赛联合卡铂、紫杉醇联
合卡铂、紫杉醇联合吉西他滨、紫杉醇联合异环磷酰胺、多西他赛、紫杉醇、高剂量化疗、放疗或支持治疗。
联合化疗不推荐用于复发或残留病人且不能治愈者。
上述复发方案并不适用于所有少见组织学类型的肿瘤，所以病人应转诊进一步治疗。