男性生殖系统肿瘤

第六章男性生殖系统肿瘤

一、睾丸肿瘤

睾丸生殖细胞肿瘤是相对较少见的肿瘤，约占男性恶性肿瘤的1-1.5%，但却是15-34岁之间男性最常见的肿瘤。在过去40年中，其发病率增加了一倍左右，2004年美国新发病例8900例。在我国上海市肿瘤登记资料的该病发病率为0.8/10万，高于前列腺癌和阴茎癌。与其发病有关的因素有遗传、隐睾、睾丸发育不全和Klinefelter综合征。

[诊断要点]

睾丸肿瘤的常见症状是阴囊肿块不断增大，有时伴疼痛，迅速肿大的肿瘤内出血会产生触痛和剧痛。睾丸上长出的硬块临床上应怀疑为睾丸肿瘤。

体检和超声检查可查明病变的部位。如果证实为睾丸内肿块，进一步的检查包括血中AFP、LDH和β-HCG浓度的测定及胸部X线检查。对已确诊的睾丸肿瘤，应常规进行腹盆腔CT扫描；精原细胞瘤病人常常有HCG、LDH的升高，AFP的升高常常预示有非精原细胞瘤成分存在。如果腹盆腔CT扫描提示有腹膜后淋巴结肿大或胸部X线检查异常，应行胸部CT扫描检查。

[病理分型]

按照WHO睾丸生殖细胞肿瘤的病理分类，在所有睾丸恶性生殖细胞肿瘤中，少于一半的病人为单一组织学类型，其中50%为精原细胞瘤；其它的均为混合型，病理类型在评价转移风险和预测治疗疗效中具有重要的作用。多胚瘤虽然被认为是混合型，但由于其具有独特的生长特性，因此常常被单独列为一种病理类型。

1.精曲小管内生殖细胞瘤，未分类（IGCNU）

2.单一组织学类型

精原细胞瘤

胚胎癌

畸胎瘤

卵黄囊肿瘤

绒毛膜上皮癌

3．混合型

胚胎癌伴畸胎瘤伴或不伴精原细胞瘤

胚胎癌伴卵黄囊肿瘤伴或不伴精原细胞瘤

胚胎癌伴精原细胞瘤

卵黄囊肿瘤伴畸胎瘤伴或不伴精原细胞瘤

绒毛膜上皮癌伴其它成分

4．多胚瘤

[临床分期]

睾丸肿瘤的TNM分期（AJCC，2002 ）

原发肿瘤（pT）在根治性睾丸切除术后确定原发肿瘤的范围

pTx 原发肿瘤未能评价（用于未行睾丸切除术时）

pT0 无原发肿瘤证据（例如睾丸组织学为瘢痕）

pTis 精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌）

pT1 肿瘤限于睾丸和附睾，无血管/淋巴的侵犯,或肿瘤可能侵入白膜，但未侵犯睾丸鞘膜pT2 肿瘤限于睾丸和附睾，有血管/淋巴的侵犯, 或肿瘤透过白膜已侵犯睾丸鞘膜PT3 肿瘤侵犯精索、尚未或已有血管/淋巴的侵犯

pT4 肿瘤侵犯阴囊、尚未或已有血管/淋巴的侵犯

区域淋巴结（N）:主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结NX 区域淋巴结未能评价

N0 无区域淋巴结转移

N1 孤立淋巴结转移，最大径≤2cm；或多个淋巴结转移，最大径均未超过2cm

N2 孤立淋巴结转移，最大径>2cm，≤5cm；或多个淋巴结转移，其中最大径可>2cm，但均≤5cm

N3 淋巴结转移，最大径>5cm

远处转移（M）

MX 远处转移未能评价

M0 无远处转移

M1 远处转移

M1a 区域淋巴结以外的淋巴结转移或肺转移

M1b 肺以外的脏器转移

血清肿瘤标志物（S）

SX 标记物分析未进行或结果不能评价

S0 标记物测定在正常限度以内

S1 LDH<1.5×N和HCG<5000mIU/ml和AFP<1000(ng/ml)

S2 LDH 1.5~10×N或HCG5000~50000mIU/ml或AFP1000~10000(ng/ml) S3 LDH>10×N或HCG>50000mIU/ml或AFP>10000(ng/ml)

N表示正常LDH的上限

0期pTis N0 M0 S0

I期

IA期pT1 N0 M0 S0

IB期pT2 N0 M0 S0

pT3 N0 M0 S0

pT4 N0 M0 S0

IS期任何T N0 M0 S1-3

II 期

IIA 期任何T N1 M0 S0

任何T N1 M0 S1

IIB 期任何T N2 M0 S0

任何T N2 M0 S1

IIC 期任何T N3 M0 S0

任何T N3 M0 S1

III期

IIIA期任何T 任何N M1a S0

任何T 任何N M1a S1

IIIB期任何T N1-3 M0 S2

任何T 任何N M1a S2

IIIC 期任何T N1-3 M0 S3

任何T 任何N M1a S3

任何T 任何N M1b 任何S

[治疗原则]

睾丸肿瘤无论哪一种类型都要先做高位睾丸切除及精索结扎术。再根据疾病类型、分期决定下步治疗。对标本应进行多处连续切片，因为可能存在多种成分。治疗的选择应以组织类型决定。如为混合性肿瘤则按恶性程度最高的一种治疗。在所有的生殖细胞肿瘤中90%是可以治愈的，即使在进展期病变中亦有70-80%的病人通过全身化疗达到痊愈，目前针对各期别病变均有相应标准治疗方案，在临床治疗中应严格按照这些原则处理，尽可能达到根治。

1．精原细胞瘤：Ⅰ期精原细胞瘤病人术后应给予膈下区域的放射治疗，放射野应包括腹主动脉旁淋巴结，放疗剂量为25-30Gy, 此类病人并不推荐预防性纵隔照射，因为极少出现此部位的复发。ⅡA及ⅡB病人术后应给予膈下区域的放射治疗，放射野应包括腹主动脉旁及髂淋巴结区，放疗剂量为35-40Gy, 同Ⅰ期一样，此类病人也不推荐行预防性纵隔照射。ⅡC及Ⅲ期为进展期病变，术后应给予以顺铂为基础的全身化疗，按照国际生殖细胞肿瘤协作组（IGCCG）预后分类，ⅡC及ⅢA、ⅢB期病变属于低危组，标准治疗是手术后给予3周期PEB 方案或4周期EP方案化疗，ⅢC期病变属于中危组，标准治疗是手术后给予4周期PEB方案化疗，

2．非精原细胞瘤：ⅠA期病人术后可以密切观察，亦可行改良腹膜后淋巴结清扫术。术后随访的安排为：术后第一年应每1-2月检测肿瘤标志物和胸片，每2-3月行腹盆腔CT扫描检查；术后第二年应每2月检测肿瘤标志物和胸片，每3-4月行腹盆腔CT扫描检查。对于不能严格依从上述随访计划的病人，可以行改良腹膜后淋巴结清扫术，如手术证实无腹膜后淋巴结转移，无需再给予辅助化疗；如手术证实存在腹膜后淋巴结转移，应考虑给予辅助化疗。