异位妊娠完整版教学教材

病例介绍
一般资料
• 姓名：李冬林 • 性别：女 • 年龄：20岁 • 职业：农民 • 婚姻：未婚 • 民族：汉族 • 籍贯：黄岩 • 文化程度：初中 • 医疗费用支付：其它社会保险 • 住址：浙江省台州市椒江区洪家
街道钗洋村
• 住院号：00263762 • 入院时间：2014-12-07 19:04 • 入院诊断：异位妊娠 • 资料收集时间：2014-12-07 • 资料来源：患者本人 • 资料可靠程度：高 • 入院类型：急诊 • 入院方式：平车 • 入院处置：按常规
部位
流产/破裂 出血多少 时间长短
[临床表现]
➢ 体征：
1. 一般情况： T、P、BP、贫血貌 休克体征
2. 腹部检查： 腹膜刺激征 移动性浊音 下腹压痛包块
3. 妇科检查： 附件压痛包块 后穹窿饱满触 宫颈举痛 子宫漂浮 子宫不对称
体征
一般情况： 腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而 细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时 间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC。
每周复查β- HCG，至降至5U/L.一般需3-4周。 ⅱ B超
• 中药治疗 活血化瘀，止血消症
㈢手术疗法
指征 • 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 • 诊断不明确者 • 异位妊娠有进展者 • 随诊不可靠者 • 期待疗法或药物治疗禁忌症者
保守手术
（1）适应症 ①有生育要求女性。 ②对侧输卵管已切除或有明显病变者
辅助检查—阴道后穹隆穿刺
阴道后穹隆穿刺 ： 是一种简单而可靠的方法，适用于 疑有腹腔内出血的病人
超声检查：对异位妊娠有诊断价值。
辅助检查— 阴道后穹隆穿刺
➢ 若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为血腹症存在。
➢ 若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即 可凝结。
➢ 因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。
治疗
❖ 期待疗法 ❖ 药物治疗
化学药物治疗 中药治疗
❖ 手术疗法
根治手术 切除患侧输卵管
保守手术 保留输卵管
腹腔镜手术
㈠期待疗法
疼痛轻微，出血少 随诊可靠； 无发生破裂证据 血HCG <1000U/L且继续下降 输卵管妊娠包块直径<3cm、或未触及无腹腔内
出血
㈡药物疗法
• 化学药物治疗 • 条件： ⒈无药物治疗禁忌症
➢ 输卵管
[病理]
流产
破裂
输卵管壶腹部妊娠 输卵管峡部妊娠 发生在6周左右
发生在妊娠8-12周 输卵管壶腹部妊娠 发生在8-12周
输卵管间质部妊娠 3-4个月才破裂
继发性腹腔妊娠 “陈旧性宫外孕”
• 输卵管妊娠的子宫变化
➢ 子宫 宫体: 稍大 内膜: 蜕膜化 增生期改变 Arias-Stella反应
主要病情
• 主诉：停经51天，阴道出血伴腹痛一天。 • 现病史：患者平素月经规律，14岁，7/30天，量中等，色暗
红，不伴痛经及血块，末次月经2014-10-16，性状同平时。 患者于1天前无明显诱因下出现阴道出血，量少，色红，伴 下腹痛，为持续性隐痛，不剧，无放射痛，休息后能缓解， 无发热畏寒，无头晕头痛，无尿频尿急等不适，自以为月经 来潮，未予重视，未就诊。5小时前腹痛加剧，为持续性刺 痛，无明显放射痛，无恶心呕吐无头昏头痛，无发热畏寒， 无腹泻、便血等。急诊于我院就诊，查HCG＞1500mIU/ml， B超示子宫右后方异常回声区伴絮状低弱回声区宫外孕包块 破裂伴出血可能
• 既往史：既往体健。无手术史，无过敏史。
• 个人史：生于四川，3年前来台州务工，否认 其他外地居住史，初中文化，农民，个性开 朗。
• 婚育史：未婚有性生活史，0-0-4-0.
分泌期改变
腺体高度增生，呈锯齿状 腺细胞胞浆高度分泌呈空泡状
细胞核浓染，参差不齐
[临床表现]
➢ 症状
1. 停经史：70~80% ，一般1-2月 2. 腹痛： 隐痛、酸胀、撕裂痛
肛门坠胀 肩胛放射痛 3. 阴道流血：不规则，少，
可伴蜕膜管型或碎片 4. 晕厥与休克：与阴道流血量不成比例 5. 腹部包块
异位妊娠完整版
异位妊娠与宫外孕的概念关系
宫颈、残角、 宫角处妊娠
异位妊娠
宫外孕 输卵管、卵巢、 阔韧带、腹腔 等处妊娠
病因
输卵管炎症
输卵管周围炎 输卵管粘膜炎
输卵管扭曲、狭窄 蠕动减弱
官腔变窄、堵塞
中途受阻
受精卵中 途着床
病因
• 输卵管发育不良或功能异常 • 辅助生殖技术 • 避孕失败 • 其他：肿瘤压迫、输卵管手术、子宫内膜异位症
（2）手术方式 ①妊娠物挤出术（伞部） ②输卵管切开取胚术 ③输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）
根治手术
输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在 抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵 管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出 血。间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除
腹腔镜
• 穿刺输卵管，吸出囊液，注入药物。 • 切开输卵管，吸出胚胎，注入药物 • 常用药物MTX
⒉未发生破裂或流产 ⒊输卵管妊娠直径≤4cm、 ⒋无明显内出血 ⒌血HCG <2000U 用法：甲氨蝶呤（MTX）:抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组 织坏死脱落吸收。
① MTX 0.4mg/kg.d im qd×5 ② M酸钙 5mg im qod(2、4、6、8) ③ MTX 50mg/m2 im ④ MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔镜） 监测： ⅰ 治疗第4、7天测血HCG ，若下降<15%,重复治疗。
阴道后穹隆穿刺
辅助检查— 腹腔镜检查
腹腔镜检查
异位妊娠诊断的金标准，可以在确诊的情况下起到治疗 作用。尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适 于与原因不明的急腹症鉴别。
若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查
辅助检查—子宫内膜病理检查
诊断性刮宫，组织送病检 目的在于排除同时合并宫内妊娠流产
腹部检查： 下腹压痛、反跳痛 移动性浊音（出血量＞500ml) 腹部包块
盆腔检查: 阴道 后穹隆饱满、触痛 宫颈摇摆痛或举痛-主要体征之一 子宫稍大变软 子宫一侧或后方触及包块 子宫有漂浮感
辅助检查— HCG测定
测定尿HCG或血HCG, 作为早期诊断异位妊娠的重要方法。
血HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊 娠还是异位妊娠。